DAFTAR TILIK SUPERVISI SUPPORTIF PERSIAPAN

PELAKSANAAN PIN POLIO DI PROVINSI JAWA TIMUR, 2016

1. KABUPATEN/KOTA :
2. PUSKESMAS :
3. DESA :
4. TANGGAL SUPERVISI :
5. NAMA SUPERVISOR :
NO KEGIATAN JAWABAN
YA TDK
I. INPUT TINGKAT PUSKESMAS (PERENCANAAN)
1. Adakah MIKROPLANNING ?
1. Apakah sosialisasi ke staf Puskesmas pelaksanaan PIN Polio telah
dilaksanakan ? (test kebenarannya ke staf Pusk, cek notulen dll)
2. Apakah Puskesmas telah membuat daftar petugas pelaksana
(vaksinator + administrasi pencatatan dll+supervisor) PIN Polio per
Pos pelayanan ? (lihat dokumen)
3. Apakah Puskesmas telah sosialisasi dan advokasi ke camat (kunjungi
camat utk membantu kapusk dalam hal advokasi), cek notulen, Daftar
hadir dll
4. Apakah Puskesmas sudah berkoordinasi dengan Koramil, polsek
untuk membantu saat pelaksanaan PIN Polio ?. Cek Jadwal petugas
keamanan yang terlibat saat pelayanan di pos PIN bersama petugas
medis.
7. Apakah Puskesmas telah memiliki data sasaran by name by addrres ?
per pos pin, per desa  cek kevalidannya (apakah seluruh sasaran
berdomisili di tempat tsb (RW/dusun) berhasil didata, sampling ke
lapangan).
Gol. Umur Jumlah
0-59 bulan
Catatan :
( Lihat arsip Form Pendataan sasaran per pos pin, dan per desa)
8. Apakah Puskesmas telah mensosialisasikan rencana PIN Polio ke
kepala desa / lurah, TP PKK Desa ?  test kebenaran informasi dari
kades/lurah
9.. Apakah Puskesmas telah mensosialisasikan rencana PIN Polio ke
para kader ?  test kebenaran informasi dari kader

10. Apakah data kebutuhan logistik imunisasi telah tersedia dirinci per
Pos Pelayanan PIN per desa  cek kebenaran data
Jenis Logistik Kebutuhan Ketersediaan
Lemari es penyimpan
vaksin
Polio 20 dosis
Thermos / Vaksin Carier
Gentian violet
Cool Pack
Suhu
Catatan :

1
 JUMLAH

KAPASITAS LEMARI ES :
TYPE VOL KOTOR VOL BERSIH
RCW 42 EK 40 liter 18,2 liter
RCW 50 EK 70 liter 24 liter.
FCW 20 EK 18 liter 14 liter
Vesfrost MK 304 204 liter 108 liter
Vesfrost MK 202 137 liter 63 liter
Vesfrost MK 144 94 liter 45 liter
Sansio 311 (ILR) 300 liter 100 liter
Vesfrosy MK 214
(freezer) 213 liter 192 liter
Vesfrost MF 314
(freezer) 323 liter 264 liter
Sansio 311 (freezer) 300 liter 280 liter
Sanyo SCF 1550
(freezer) 150 liter 140 liter
Sanyo SCF 4 N
(freezer) 100 liter 90 liter
VR-50 44 liter 17,5 liter
NRC 30-10 28,2 liter 15,5 liter

RENCANA TINDAK LANJUT

(Tulis berdasarkan prioritas masalah)

No. Masalah diambil dari jawaban Rencana Tindak Rencana Tindak

“Tidak” Lanjut Langsung Lanjut Tidak
Langsung

Catatan Supervisor:

2
 Surabaya, Tanggal ………………. 2016.

Mengetahui, Supervisor,
Kepala Puskesmas

( ………………………………… ). ( ……………………………….. ).

NIP. :