CATATAN PEMULIHAN

Data masuk Jam :

Jalan Napas Bersih
Pernafasan : Spontan Dibantu
Bila Spontan : Adekuat bersuara Penyumbatan Membutuhkan Bantuan/Alat
Kesadaran : Sadar Betul Belum sadar betul Tidur Dalam VAS

SKOR ALDRETTE
Aktivitas : Sirkulasi : Pernafasan: kesadaran : Warna Kulit : Total:

Waktu
Obat-Obatan/Infus

waktu
Vital Sign
Suhu TVS R N TD
43 28 220
42 20 200
41 16 180
40 12 160
39 8 180 140
38 160 120
37 25 140 100
36 20 120 80
35 15 100 60
34 10 80 40
5 60 20
0

Keluar Kamar Pemulihan : Jam : Vas :

BROMAGE SCORE
Skor ALDRETTE : Melipat Melipat
Aktifitas :__ Sirkulasi :__ Pernafasan:__ Kesadaran:__ Warna:__ Total :___ Lutut Jari
Blok tidak .++ .++
CATATAN KHUSUS RUANG PEMULIHAN: DPJP ANASTESI Blok partial .+ .++
Blok Hampir .- .+
Blok Lengkap .- .-
TOTAL BROMAGE SCORE:
pukul :
______________ Petugas :
 Jumlah

220
200
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0

BROMAGE SCORE
SCORE

0
1
2
3
 CATATAN ANASTESI Tanggal :
Jam tiba di ruang penerimaan :

Nama Pasien: Tanggal Lahir: JK : L/P No. RM :

Ruang persipan OK IGD OK IBS

Spesialis Anatesi : Perawat Anatesi

Diagnosa Prabedah : Janis Pembedahan :

Keadaan Pra Anastesi : Awake Anxinous Uncoperative Alergi : Ya

Tidak
calm Lethargic Unresponsif

VAS TB: BB:

Waktu
Vital Sign
Suhu TVS R N TD Status Fisik ASA:
43 28 220 1 2 3 4
42 20 200 Penyulit Pra Anastesi
41 16 180
40 12 160
39 8 180 140
38 160 120
37 25 140 100 Catatan Penting
36 20 120 80
35 15 100 60
34 10 80 40
5 60 20
0

OBAT PREMEDIKASI YANG DIBERIKAN :

ORAL : DOSIS: JAM :
IM : DOSIS: JAM :
IV : 1 DOSIS: JAM :
2 DOSIS: JAM :
3 DOSIS: JAM :

REKOMENDASI TINDAKAN ANASTESI YANG DIPILIH :

Anastesi umum : Intravena sungkup Muka Laringea Mask Airway Pipa Endotrakeal Tube

Regional Anastesi : Spinal Anastesi Epidural Combinasi Spinal Epidural Peripheal Nerve Block
 Anastesi Umum dan Regional Anastesi

Tehnik Khusus
Hipotensi CPB Sirkulatory Arest lain-lain
 Status Fisik ASA:
5
enyulit Pra Anastesi

Catatan Penting

dotrakeal Tube

ripheal Nerve Block

Infus Parifer : Tempat Ukuran Waktu
1 : Obat-Obatan/Infus
2 :
3 :

Posisi:
Supinasi

Lithotomi

Prone

Lateral Ka KI

Lain-lain

pelindung Mata

Penilaian Pra Induksi : Pukul :

Suhu :
Nadi :
Tensi :
Respirasi :
Saturasi : N20/02/Air
EKG : Gas: Isot/Sevo/……..‰

Induksi waktu
Intravena : Vital Sign
Inhalasi Suhu TVS R N TD
Jalan Nafas ( Tulis Ukuran) 43 28 220
Hanya Fase Masuk 42 20 200
ETT 41 16 180
oral 40 12 160
Nasal 39 8 180 140
LM 38 160 120
Trakheostomi 37 25 140 100
lain-lain 36 20 120 80
35 15 100 60
Intubasi 34 10 80 40
Sesudah tidur Blind 5 60 20
Oral Nasal Ka KI 0
Fiber optik Trakheostomi Mulai Anastesi : x selesai Anastesi : x
Preoksigenasi Glideskope •N v Sis ᶺ Dis .-R ▪TVS •S
Mudah Mask Ventilasi
Mudah Intubasi Laringoskope Pemantauan
Sulit Intubasi View SPO2 ‰
Dengan Stilet Camark PE CO2 mmhg
Tekanan Luar Laringeal I/II/III/IV EKG
pack PIP CM H20
Ventilasi Cairan Infus ml
Spontan Darah ml
Kendali Urin ml
Ventilator : TV RR Pendarahan ml
Lain-lain : Keterangan :
Tehnik Regional Induksi Pukul : WITA Operasi Selesai Pukul
Tipe : Pasien Siap Insisi Pukul : WITA Ekstubasi Pukul :
Daerah Pemasangan : Insisi Mulai PKL : WITA Pasien Keluar Kamar
Jarum/No :
Kateter : Ya Tidak Catatan :
Obat-obatan :
Hasil :
Total Blok Partial
Perubahan Tehnik Anastesi :
Gagal
 Jumlah

220
200
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0
Mulai Pembedahan : x selesai pembedahan : x

Jumlah

Operasi Selesai Pukul :

Ekstubasi Pukul : DPJP ANASTESI
Pasien Keluar Kamar Operasi Pukul :
 Nama :
Tgl. Lahir :
PENGKAJIAN PRA SEDASI/ANASTESI No. RM :
Tanggal :

A. RIWAYAT KESEHATAN
a. Keluhan Utama :

b. Riwayat Penyakit : (Apakah pasien Pernah menderita penyakit dibawah ini ?)

pendarahan tidak normal : Y T Serangan Jantung
Pembekuan darah tidak normal : Y T Hepatitis
Sakit MaghAnemia : Y T Hipertensi
Sesak nafas : Y T sumbatan jalan nafas saat
Asma : Y T tidur/Menggerok
Diabates : Y T Penyakit Berat Lainya
Pingsan : Y T

Apakah Pasien Pernah Mendapatkan Tranfusi Darah ? Y T Bila Ya, Tahun Berapa ?.
Apakah pasien Pernah di periksa untuk Diagnosa HIV ? Y T Bila Ya, Tahun Berapa ?.
Hasil Pmeriksaan HIV : Positif negatif
Apakah Pasien Memakai :
Lensa Kontak : Y T Kacamata Y T Alat Bantu Dengar
Gigi Palsu Y T

c. Riwayat Operasi Ya Tidak Bila Ya, jelaskan jenis dan Tahun Operasi :
Jenis anastesi yang digunakan dan komplikasi/reaksi yang dialami :
Anatesi Regional/reaksi :
Anastesi Lokal/Reaksi :
Anastesi Umum/Reaksi :

d. Riwayat Tranfusi : Ya Tidak Reaksi Tranfusi : Ya Tidak Jika Ya, Reaksi Apa

e. Riwayat Penyakit keluarga : (Apakah keluarga mendpat Permasalahan seperti dibawah Ini)
pendarahan tidak normal : Y T Serangan Jantung
Pembekuan darah tidak normal : Y T Hepatitis
Permasalahan Dalam pembiusan: Y T Hipertensi
Operasi jantung koroner: : Y T TBC
Diabetes : Y T Penyakit Berat Lainya

f. Riwayat Alergi : Ya Tidak Jika Ya, jelaskan

g. Riwayat Pengobatan : Ya Tidak
Obat Resep (dosis dan Frekuensi perhari) :
Obat Vitamin/herbal (dosis dan Frekuensi perhari) :
Pengunaan aspirin rutin (dosis dan Frekuensi perhari) :
Obat antinyeri (dosis dan Frekuensi perhari) :
Injeksi steroid tahun terkahir Tanggal dan lokasi injeksi :

B. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Baik sedang Lemah Jelek GCS: E: V: M:
Kesadaran : Visus: Faring : Gigi Palsu :

Tanda Vital : Tekanan Darah : mmHg Nadi : x/m Tinggi : CM SPO2 :

Respirasi : x/m Suhu : C BB : Kg

Paru-paru : Jantung : Abdomen : Ekstremitas: Neurologis :

 Hilangnya gigi Ya Tidak sakit dada
masalah mobilitas leher Ya Tidak Denyut jantung tidak normal
Leher pendek Ya Tidak Muntah
Batuk Ya Tidak Susah kensing
Sesak nafas Ya Tidak Kejang
infeksi saluran nafas atas Ya Tidak Sedang hamil
mentruasi tidak normal Ya Tidak pingsan
Stroke Ya Tidak Obesitas
Gigi palsu
trismus

PENILAIAN NYERI
Nyeri : Ya Tidak Skala (1-10) : Lokasi :
Jenis : Akut Kronis
Frekuensi nyeri : Jarang hilang timbul terus menerus
Lama Nyeri :
Menjalar : Ya Tidak Jika Ya, Kemana
 Jam :

: Y T
: Y T
: Y T

: Y T
: Y T

Bila Ya, Tahun Berapa ?......

Bila Ya, Tahun Berapa ?......

t Bantu Dengar Y T

Jika Ya, Reaksi Apa

: Y T
: Y T
: Y T
: Y T
: Y T

Total :

SPO2 :

Neurologis :
Ya Tidak
Ya Tidak
Ya Tidak
Ya Tidak
Ya Tidak
Ya Tidak
Ya Tidak
Ya Tidak
Ya Tidak
Ya Tidak