RM 03. 6.

RUMAH SAKIT ISLAM JOMBANG Nama Pasien : …………....…………………......

Jl. Brigjen Kretarto 22 A No. Rekam Medis:
Telp. ( 0321 ) 860074 – 868972
Jombang Tanggal Lahir : ………………………………......

LEMBAR OBSERVASI MATERNAL EARLY WARNING SYSTEM (MEWS)

Tanggal
Jam
≥25
20-24
Resp. Rate
11-19
≤10
96 -100%
SpO2
≤95%
≥38
37.5-37.9
Temp oC 36.0-37.4
35.1-35.9
≤35.0
120
110
100

Heart Rate 90
(kali per 80
menit) 70
60
50
40
210
200
190
180
170
160
150
140
TD (Sistolik ) 130
120
110
100
90
80
70
60
50
TD Diastolik (Tulis)
Protein
Urine Glukosa
Lainya
Skor Nyeri 0- 10
Level Alert (A)
Kesadaran V/P/U
Total Yellow Zone
Total Pink Zone

TTD Petugas
Cara pengisian :
- Gunakan titik besar (.) dalam pengisian chart ini di tengah kotak, hubungkan titik (.)
dengan titik (.) berikutnya menggunakan garis lurus.
- Gunakan tanda centang (√) dalam kolom pilihan
- Tulis angka pada kolom isian.

Kesimpulan :
Total Zones Observasi Tindak Lanjut
0 yellow atau 0 pink 1x per sift Observasi
1 Yellow (kuning) Tiap 1 jam Observasi
2 yellow atau 1 pink Tiap 30 menit Konsul DPJP
> 2 yellow atau ≥ 2 pink Tiap 15 menit Konsul DPJP