RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK PERMATA HATI Nama Pasien : ………………………………..

Jl. Tamalanrea Raya (Poros BTP) Blok 10M no 9-10 Tangal lahir : …………………………… L/P
Telp. (0411) 4774085/(0411) 582278 No. RM : ………………………………..
Email : permatahati0910@gmail.com
EARLY WARNING SCORE (EWS)
Diagnosis IGD IRJ ICU
Diagnosis sekunder IRNA

SCORE
Penilaian
3 2 1 0 1 2 3
NAPAS Hijau(0-2)
<8 8 9-17 18-20 21-29 ≥ 30
(kali/menit)
NADI Kuning(3)
< 40 40-50 51-100 101-110 111-129 ≥ 130
(kali/menit)
Tek. Darah Sistolik Orange(4-5)
≤ 70 71-80 81-100 101-159 160-199 200-220 > 200
(mmHg)
Gelisah/ Mulai Gelisah Merah(≥6)
Kesadaran Tidak sadar Respon nyeri Respon suara Sadar
Bingung /Bingung
Suhu (°C) <35 35.05-36 36.05-38 38.05-38.5 > 38.5

Pukul Total Warna Pemeriksa

Tanggal Rencana tindak lanjut
WIB Score Hijau Kuning Orange merah Nama Paraf

Note :
0-2 Pantau TTV rutin( 3x/hari )& berikutnya wajib di catat di formulir ini
3 pantau TTV tiap 4 jam & berikutnya wajib di catat di formulir ini
4-5 Lapor dokter jaga(ruangan) pantau TTV tiap 2 jam pasang katete urin dan hitung masukan keluaran cairan tubuh
≥6 Aktivasi sistem kegawatdaruratan(kode biru)panggil 112,evaluasi ketat kordinasi dengan DPJP & KIE keluarga pasien
yang memburuk --> pindah intensive / ICU