PEMERINTAH KABUPATEN ROKAN HULU

DESA EMPAT BALAI

KECAMATAN PENDALIAN IV KOTO
Alamat : Pendalian, Pendalian IV Koto Kab. Rokan Hulu - Riau Kode Pos : 28555

SURAT KETERANGAN USAHA

Nomor : / / / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Pendalian Kecamatan

Pendalian IV Koto Kabupaten Rokan Hulu, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama Lengkap : ARPENDI

Tempat/Tgl. Lahir : Pulau Balai, 06-02-1993
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : RT. 006 RW. 003 Desa Pendalian
Kec. Pendalian IV Koto Kab. Rokan Hulu
No. NIK : 1401050602930001

Dengan ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa nama tersebut di atas

adalah Penduduk dan bertempat tinggal di Desa Pendalian Kecamatan Pendalian IV
Koto Kabupaten Rokan Hulu serta tercatat pada Buku Induk Penduduk, sepanjang
sepengetahuan dan pengamatan kami nama tersebut di atas benar-benar memiliki
Usaha Konter Pulsa.

Demikian surat keterangan usaha ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PENDALIAN
PADA TANGGAL : 02 FEBRUARI 2021

KEPALA DESA PENDALIAN

MULIADI
 Pendalian, 2022
Perihal : Surat Permohonan Rekomendasi Kepada
Surat Izin Praktik Bidan Yth, Kepala Puskesmas
Pendalian IV Koto
Di –
Tempat

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Hilda Sri Aznita, A.Md. Keb

Tempat/ Tanggal lahir : PT. MCM Pendalian
Nama Tempat Praktik : POS UKK PT. MCM
Alamat Praktik : PT. Musuba Citra Mandiri
No STR : 05 02 5 2 2 22-4258878
No Hanphone : 0852 1916 0536

Dengan ini mengajukan Surat Permohonan Rekomendasi Izin Praktik Bidan,

sehubungan dengan hal tersebut di atas, saya melampirkan berkas-berkas persyaratan izin
praktik bidan sebagai berikut :

1. Surat Permohonan
2. Pas Foto Berwarna Ukuran 4x6 Sebanyak 1 Lembar
3. Fotocopy STR Legalisir 1 Lembar
4. Fotocopy Ijazah Legalisir 1 Lembar
5. Fotocopy KTP 1 lembar

Demikian permohonan ini saya sampaikan, atas perhatian Bapak/Ibu, saya

ucapkan terima kasih.

Pemohon

Hilda Sri Aznita, A.Md. Keb

 PEMERINTAH KABUPATEN KAMPAR
DESA KUOK
KECAMATAN KUOK
Jl. Bangkinang - Payakumbuh, Merangin, Kec. Kuok, Kabupaten Kampar Riau 28554

SURAT KETERANGAN USAHA

Nomor : / / / 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Kuok Kecamatan Kuok
Kabupaten Kampar, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama Lengkap : YULIAS ANDRIKO

Tempat/Tgl. Lahir : Pulau Balai, 09-06-1991
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : RT. 002 RW. 005 Desa Empat Balai
Kec. Kuok Kab. Kampar
No. NIK : 1401050906910004

Dengan ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa nama tersebut di atas

adalah Penduduk dan bertempat tinggal di Desa Empat Balai Kecamatan Kuok
Kabupaten Kampar serta tercatat pada Buku Induk Penduduk, sepanjang
sepengetahuan dan pengamatan kami nama tersebut di atas benar-benar memiliki
Usaha Fotocopy & Photostudio di Jalan Gemas Desa Kuok.

Demikian surat keterangan usaha ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : KUOK
PADA TANGGAL : 27 FEBRUARI 2023

KEPALA DESA KUOK

KHAIRISMAN, S.H
 PEMERINTAH KABUPATEN KAMPAR
DESA SUNGAI SARIK
KECAMATAN KAMPAR KIRI
Jl. Lipatkain - Pangkalan Kotobaru, Sungai Sarik, Kec. Kampar Kiri, Kabupaten Kampar, Riau Kode Pos :28453

SURAT KETERANGAN KEPEMILIKAN TANAH

Nomor : /140/ PEM/III/SKPT /2022 / 11

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Sungai Sarik Kecamatan Kampar Kiri
Kabupaten Kampar, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama Lengkap : HENRI PARDINAND SIREGAR

Tempat/Tgl. Lahir : Pearung Janji Matogu, 06-02-1985
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : TNI
Alamat : Asmil Yonif 132/ BS RT. 001 RW. 001 Salo
No. NIK : 1401130602850002

Bahwa nama di atas tersebut benar telah menguasai sebidang tanah yang terletak di wilayah
Desa Sungai Sarik yang merupakan persiapan untuk tempat perkebunan sawit. ukuran dan
sepadan sebagai berikut :
- Sebelah Barat berbatasan dengan Tanah Rumata Simo Rangkir 200 Meter
- Sebelah Timur berbatasan dengan Hutan Ulayat 200 Meter
- Sebelah Utara berbatasan dengan Tanah Adi Fitra 100 Meter
- Sebelah Selatan berbatasan dengan Tanah Yudi Saputro 100 Meter

Menurut sepengetahuan kami selama tanah tersebut di olah dan dimiliki hingga saat ini belum
pernah menjadi sengketa batas. Dan hingga saat ini tanah tersebut tidak menjadi anggunan/ boro
pada Bank Pemerintahan atau pihak lain.

Demikianlah surat keterangan kepemilikan tanah dikeluarkan dan diserahkan kepada yang
bersangkutan agar dapat dipergunakan di mana perlunya.

Dikeluarkan Di : Sungai Sarik

Pada Tanggal : 01 Maret 2022
Kepala Desa Sungai Sarik

NASRUL
 PEMERINTAH KABUPATEN KAMPAR
DESA SUNGAI SARIK
KECAMATAN KAMPAR KIRI

SURAT KETERANGAN KEPEMILIKAN TANAH

Nomor : /140/ PEM/III/SKPT/2022/ 08

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Sungai Sarik Kabupaten Kampar,
dengan ini menerangkan bahwa :

Nama Lengkap : RUMATA SIMO RANGKIR

Tempat/Tgl. Lahir : Sibolga, 19-031989
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Bidan
Alamat : Asmil Yonif 132/ BS RT. 001 RW. 001 Salo
No. NIK : 1401130602850002

Bahwa nama di atas tersebut benar telah menguasai sebidang tanah yang terletak di wilayah
Desa Sungai Sarik yang merupakan persiapan untuk tempat perkebunan sawit. ukuran dan
sepadan sebagai berikut :
- Sebelah Barat berbatasan dengan Tanah Hendri 200 Meter
- Sebelah Timur berbatasan dengan Tanah Hendri 200 Meter
- Sebelah Utara berbatasan dengan Tanah Adi Fitra 100 Meter
- Sebelah Selatan berbatasan dengan Tanah Yudi Saputro 100 Meter

Menurut sepengetahuan kami selama tanah tersebut di olah dan dimiliki hingga saat ini belum
pernah menjadi sengketa batas. Dan hingga saat ini tanah tersebut tidak menjadi anggunan/ boro
pada Bank Pemerintahan atau pihak lain.

Demikianlah surat keterangan kepemilikan tanah dikeluarkan dan diserahkan kepada yang
bersangkutan agar dapat dipergunakan di mana perlunya.

Dikeluarkan Di : Sungai Sarik

Pada Tanggal : 01 Maret 2022
Kepala Desa Sungai Sarik

NASRUL
 GAMBAR SITUASI SEBIDANG TANAH
(SCHEET KART)

Sebidang tanah perkebunan kelapa sawit yang telah dipertegas oleh surat keterangan
kepemilikan tanah pada tanggal 01 Maret 2022 atas nama Henri Pardinand Siregar yang
terletak di :

Lokasi :-
Desa/ Kecamatan : Sungai Sarik/ Kampar Kiri
Kabupaten : Kampar
Luas : 2 Hektar

100 M

200M 200 M

100 M Di keluarkan Di : Sungai Sarik

Pada Tanggal : 01 Maret 2022
Saksi Sepadan : Pemilik Tanah

1. Yudi Saputro ( )
2. Rumata Simo Rangkir ( )
3. Adi Fitra ( )
4. Hutan Ulayat ( )
HENDRI PARDINAND SIREGAR

Mengetahui :
Kepala Desa Sungai Sarik

NASRUL
 GAMBAR SITUASI SEBIDANG TANAH
(SCHEET KART)

Sebidang tanah perkebunan kelapa sawit yang telah dipertegas oleh surat keterangan
kepemilikan tanah pada tanggal 01 Maret 2022 atas nama Rumata Simo Rangkir yang
terletak di :

Lokasi :-
Desa/ Kecamatan : Sungai Sarik/ Kampar Kiri
Kabupaten : Kampar
Luas : 2 Hektar

100 M

200M 200 M

100 M
Di keluarkan Di : Sungai Sarik
Saksi Sepadan :
Pada Tanggal : 01 Maret 2002
1. Yudi Saputro ( ) Pemilik Tanah
2. Hendri Pardinand Siregar ( )
3. Adi Fitra ( )
4. Hendri Pardinand Siregar ( )

RUMATA SIMO RANGKIR

Mengetahui :
Kepala Desa Sungai Sarik

NASRUL