1 Perencanaan Praktik Keperawatan Tersedianya Mandiri (Proposal) perencanaan 1.1 Visi Praktik o Ada Keperawatan o Tidak ada 1.2 Misi Mandiri o Ada o Tidak ada 1.3. Tujuan (umum & khusus) o Ada o Tidak ada 1.4. Area praktik o Ada o Tidak ada 2 Dokumen-dokumen Persyaratan Tersedianya 2.1 Fotocopy terlegalisir Ijazah dokumen o Ada keperawatan terakhir (1 lembar). persyaratan Praktik o Tidak ada 2.2 Sertifikasi khusus sesuai Praktik Keperawatan o Ada Keperawatan Mandiri yang akan Mandiri dilaksanakan (Opsional) (1 lembar) o Tidak ada 2.3 Fotocopy STR yang masih berlaku o Ada dan dilegalisir (1 lembar) o Tidak ada 2.4 Surat keterangan sehat dari dokter o Ada yang memiliki Surat Izin Praktik o Tidak ada 2.5 Surat pernyataan memiliki tempat o Ada praktik o Tidak ada 2.6 Surat Rekomendasi dari organisasi o Ada profesi (PPNI). o Tidak ada No. Komponen Indikator Kriteria Keterangan 3 Sarana dan Prasarana Tersedianya sarana 3.1 Bangunan/Ruangan dan prasarana o Ada minimal pada o Tidak ada 3.2 Furniture Standar/Alat penyelenggaraan o Ada Rumah Tangga Praktik Keperawatan Mandiri o Tidak ada 3.3 Instalasi Air o Ada o Tidak ada 3.4 Instalasi Listrik o Ada o Tidak ada 3.5 Ventilasi o Ada o Tidak ada 3.6 Sarana Limbah, Tempat o Ada sampah o Tidak ada 3.7 Alat/Instrumen o Ada o Tidak ada 3.8 Alat/Bahan Habis Pakai o Ada o Tidak ada 3.9 Alat Tenun o Ada o Tidak ada 3.10 Alat Tulis/Kantor o Ada o Tidak ada 3.11 Obat Bebas dan Bebas o Ada Terbatas o Tidak ada 4 Dokumentasi Keperawatan dan Tersedianya Pelaporan pendokumentasian 3.11 4.1 Form Pengkajian dalam Praktik o Ada Keperawatan Keperawatan Mandiri o Tidak ada 3.12 4. 1Form Perencanaan o Ada Keperawatan (Termasuk Diagnosa Keperawatan) o Tidak ada 4.3 Form Catatan Implementasi o Ada o Tidak ada 4.4 Form Catatan Perkembangan o Ada (Evaluasi) o Tidak ada No. Komponen Indikator Kriteria Keterangan 4.5 Form Observasi atau Catatan o Ada Khusus (sesuai kebutuhan/opsional) o Tidak ada 4.6 Nota Order o Ada o Tidak ada 4.7 Surat Rujukan o Ada o Tidak ada 4.8 Surat Pelimpahan Wewenang o Ada Delegatif Mandat Kepada Perawat o Tidak ada 4.9 Form Pelaporan o Ada o Tidak ada 4.10 Standar Operasional Prosedur o Ada (SOP) o Tidak ada