Tata Naskah Puskesmas Kolakaasi 2022

TATA NASKAH
Tahun 2022
UPTD Puskesmas Kolakaasi

Dinas Kesehatan Kabupaten Kolaka
Jl. Kadue No.02 Kel.Sea, Kec. Latambaga
Email :uptdpkmkolakaasi@gmail.com
2
KATA PENGANTAR
Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa, karena atas rahmat
dan hidayah-Nya, kami dapat menyelesaikan Pedoman Tata Naskah UPTD Puskesmas
Kolakaasi. Pedoman ini kami susun sebagai salah satu upaya untuk memberikan acuan
dan kemudahan dalam proses administrasi di UPTD Puskesmas Kolakaasi. Selain itu
pedoman ini juga dapat membantu kami menyiapkan dokumen dalam rangka persiapan
akreditasi.
Akreditasi mempersyaratkan adanya pembuktian pelaksanaan seluruh kegiatan

pelayanan melalui dokumentasi dan penelusuran, karena pada prisip akreditasi, seluruh
kegiatan harus di tulis dan apa yang ditulis harus dikerjakan sesuai dengan protap yang
berlaku. Pedoman ini berisi tata cara penyusunan dan pembuatan dokumen yang dapat
digunakan dalam menyusun dokumen akreditasi.
Pada kesempatan ini perkenankan saya menyampaikan ucapan terima kasoh

dan apresiasi kepada semua pihak yang terlibat dalam proses penyusunan Pedoman
Tata Naskah ini. Semoga dengan digunakan pedoman ini dapat mempermudahakan
kita dalam menyiapkaan dokumen akreditasi di UPTD Puskesmas Kolakaasi.
Sea, 30 Juni 2022
Kepala UPTD Puskesmas Kolakaasi
Supriyadi Sultan,AMK,SKM,M.Kes
TATA NASKAH UPTD

PUSKESMAS
KOLAKAASI TAHUN
2
DAFTAR ISI
SAMPUL ..........................................................................................................................
1
KATA PENGANTAR ........................................................................................................

2
DAFTAR ISI .....................................................................................................................

3
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang .................................................................................................... 5
B. Maksud dan Tujuan............................................................................................. 5
1. Maksud ........................................................................................................... 5
2. Tujuan...................................... ...................................................................... 5
C. Sasaran ..............................................................................................................
6
D. Dasar Hukum ...................................................................................................... 6
BAB II JENIS FORMAT DAN PENGETIKAN NASKAH
A. Naskah Penetapan (Keputusan) ........................................................................ 7
B. Naskah Penugasan dan Surat Perintah Perjalanan Dinas ................................ 8
C. Naskah Korespondensi ..................................................................................... 10
1. Korospendensi Internal ................................................................................. 10
2. Korespendensi Eksternal .............................................................................. 12
3. Naskah Khusus .............................................................................................
14
D. Laporan ............................................................................................................ 18
E. Penyusunan Naskah ......................................................................................... 19
BAB IIIJENIS DOKUMENTASI AKREDITASI
A. Jenis Dokumen Berdasarkan Sumber ..............................................................
24
1. Dokumentasi Internal ....................................................................................
24
2. Dokumentasi Eksternal .................................................................................
24
B. Jenis Dokumen Akreditasi UPTD Puskesmas Kolakaasi .................................
24
1. Dokumen Induk ............................................................................................
24
2. Dokumen Terkendali ....................................................................................
24
3. Dokumen Tidak Terkendali ........................................................................... 24
TATA NASKAH UPTD

PUSKESMAS
KOLAKAASI TAHUN
2
4. Dokumen Kadaluwarsa..................................................................................
25
C. Jenis Dokumen Yang Perlu Di Sediakan .......................................................... 25
1. Penyelenggaraan Manajemen Puskesmas .................................................. 25
2. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat ........................................ 25
3. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan ........................................ 25
TATA NASKAH UPTD

PUSKESMAS
KOLAKAASI TAHUN
2
BAB IV PENYUSUNAN DAN PENGENDALIAN DOKUMEN

A. Manual Mutu ......................................................................................................
26
B. Rencana Liam Tahun Puskesmas ............................................ ........................
29
C. Perencanaan Tingkat Puskesmas .....................................................................
33
D. Pedoman/Panduan ...........................................................................................
37
E. Pergerakan dan Pelaksanaan ..........................................................................
39
F. Penyusun Kerangka Acuan Program/Kegiatan .................................................
43
G. Standar Operasional Prosedur (SOP) ...............................................................
46
H. Pengendalian Dokumen di Puskesmas ............................................................
53
BAB V PENUTUP
DAFTAR REFERENSI
LAMPIRAN-LAMPIRAN
TATA NASKAH UPTD

PUSKESMAS
KOLAKAASI TAHUN
2
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Salah satu unsur penting dan sangat vital yang menentukan keberhasilan
akreditasi UPTD Puskesmas Kolakaasi adalah bagaimana mengatur sistem
pendokumentasian dokumen. Pengaturan sistem dokumentasi dalam satu proses
implementasi akreditasi UPTD Puskesmas Kolakaasi dianggap penting karena
dokumen merupakan acuan kerja, bukti pelasanaan dan penerapan kebijakan,
program dan kegiatan, serta bagian dari salah satu persyaratan Akreditasi UPTD
Puskesmas Kolakaasi. Dengan adanya sistem dokumentasi yang baik dalam
suatu instutusi/prganisadsi diharapkan fungsi-fungsi setiap personil maupun
bagian-bagian dari organisasi dapat berjalan sesuai dengan perencanaan
bersama dalam upaya mewujudkan kinerja yang optimal.
Dokumen yang di majsud dalam Akreditasi UPTD Puskesmas Kolakaasi

secara garis besar dibagi atas dua bagian yaitu dokumen inmternal dan dokumen
eksrternal. Dokumen tersebut digunakan untuk membakgun dan membakukan
sistem manajemen mutu dan sistem manajemen pelayanan. Regulasi internal
tersebut berupa kebijakan, pedoman, standar operasional prosedur (SOP) dan
dokumen lain disususn berdasarkan peraturan perundang-undangan dan
pedoman-pedoman (regulai) eksternal yang berlaku. Agar para pemangku
kepentingan Akreditasi UPTD Peskesmas Kolakaasi memiliki acuan dan
memudahkan dalam melakukan dokuentasii perliu disusun Pedoman
Penyusunan Dokumen Akreditasi UPTD Puskesmas Kolakaasi.
B. Maksud Dan Tujuan

1. Maksud
Pedoman ini dimasud agar semua pemangku kwpentingan memiliki acuan
dalam melakukan standarisasi tat naskah seluruh dokumen terkai Akreditasi
UPTD Puskesmas Kolakaasi.
2. Tujuan
a. Tersedianya pedoman bagi Kepala Puskesmas, penanggung jawab, dan
pelasana upaya kesehatan di UPTD Puskesmas Kolakaasi menyusun
dokumen-dokumen yang dipersyaratkan dalam standar akreditasi.
b. Tersedianya pedoman bagi pendamping akreditasi di Dinas Kesehatan
Kabupaten/kota untuk melakukan pendampingan pada UPTD Puskesmas
Kolakaasi.
TATA NASKAH UPTD

PUSKESMAS
KOLAKAASI TAHUN
2
c. Tersedianya pedoman bagi survievor dalam melakukan penilaian

akreditasi di UPTD Puskesmas Kolakaasi.
d. Tersedianya pedoman penyusunan dokuman untuk pelatihan akreditasi di
UPTD Puskesmas Kolakaasi.
C. Sasaran
a. Pelatihan akreditasi
b. Pendampingan dan surveyor akreditasi UPTD Puskesmas Kolakaasi
c. Kepala UPTD Puskesmas Koalaasi, penanggung jawab, pelaksana, dan tim
Mutu/Akreditasi UPTD Puskesmas Kolakaasi
d. Pemerhati akreditasi UPTD Puskesmas Kolakaasi
D. Dasar Hukum
1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang Prektik
kedoteran, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116;
2. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144;
3. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009 tentang
Pelayanan Publik, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
112;
4. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009 tentang Tenaga
Kesehatan;
5. Undang-Undang Republik Indonesia nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintah Daerah;
6. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2012 tentang Sistem
Kesehatan Nasional;
7. Peraturan Menteri PAN dan RB Nomor 35 tahun 2012 tentang Pedoman
Penyusunan Standar Prosedur Operasional Administrasi Pemerintahan;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 ytahun 20k13 tentangPelayanan
Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional;
9. Peraturan Menteri Kesehatan nomor 9 tahun 2014 tentang Praktik;
10. Peraruran Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014 tentang Puskesmas;
11. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 59 tahun 2015 tentang Komisi
Akreditasi FKTP;
12. Peraturan Menmteri Kesehatan Nomor 46 tahun 2015 tentang Akreditasi
puskesmas, Klimik Pratama, Tempat Praktik Mandiri Dokter, Dan tempat
Praktik Mandiri Dokter Gigi;
TATA NASKAH UPTD

PUSKESMAS
KOLAKAASI TAHUN
2
BAB II
JENIS FORMAT DAN PENGETIKAN NASKAH
A. Naskah Penetapan (Keputusan)

1. Pengertian
Keputusan adalah naskah yang memuat kebijakan yang bersifat
menetapkan, tidak bersifat mengatur, dan merupakan pelaksana kegiatan, yang
digunakan untuk menetapkan atau mengubah status kepegawaian/ peristiwa/
materi/ personal, membubarkan suatu kepanitiaan/tim dan pelimpahan wewenang.
2. Wewenang Penetapan dan Penandatanganan
Pejabat yang berwenang menetapkan dan menandatangani keputusan
adalah Kepala Puskesmas Kolakaasi atau pejabat lain yang menerima
pendelegasian wewenang.
3. Susunan, terdiri atas :
a. Kepala
Bagian kepala Keputusan terdiri dari :
1) Kop naskah dinas, yang berisi lambang daerah dan logo Puskesmas. Nama
instansi dan nama Puskesmas, ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
2) Kata keputusan dan nama jabatan pejabat yang menetapkan, ditulis dengan
huruf kapital secara simetris;
3) Nomor keputusan, ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
4) Kata penghubung tentang, ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
5) Judul keputusan, ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
6) Kalimat Dengan Rahmat Tuhan Yang Maha Esa ditulis dengan huruf kapital
secara simetris; dan
7) Nama jabatan pejabat yang menetapkan Keputusan, ditulis dengan huruf
kapital secara simetris dan diakhiri dengan tanda baca koma (,).
b. Konsiderans
Bagian konsiderans Keputusan terdiri dari :
1) Kata Menimbang, yaitu konsiderans yang memuat alasan/ tujuan/
kepentingan/ pertimbangan tentang perlu ditetapkannya keputusan; dan
2) Kata Mengingat, yaitu konsiderans yang memuat peraturan perundang-
undangan sebagai dasar hukum pengeluaran keputusan.
c. Diktum
Bagian diktum Keputusan terdiri dari hal berikut :
1) Diktum dimulai dengan kata memutuskan ditulis dengan huruf kapital dan
diikuti dengan kata menetapkan di tepi kiri dengan huruf awal kapital.
TATA NASKAH UPTD

PUSKESMAS
KOLAKAASI TAHUN
2
2) Substansi kebijakan yang ditetapkan dicantumkan setelah kata

menetapkan, yang ditulis dengan huruf awal kapital.
3) Untuk keperluan tertentu, Keputusan dapat dilengkapi dengan salinan dan
petikan sesuai dengan peraturan perundang – undangan.
d. Batang tubuh
Sistematika dan cara penulisan bagian batang tubuh Keputusan sama
dengan ketentuan dalam penyusunan Peraturan, tetapi substansi Keputusan
diuraikan bukan dalam pasal – pasal, melainkan diawali dengan bilangan
bertingkat/diktum Kesatu, Kedua, Ketiga, dan seterusnya ditulis dengan huruf
kapital.
e. Kaki
Bagian kaki Keputusan terdiri dari :
1) Tempat dan tanggal penetapan Keputusan;
2) Jabatan pejabat yang menetapkan, ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri
dengan tanda baca koma;
3) Tanda tangan pejabat yang menetapkan Keputusan; dan
4) Nama lengkap pejabat yang menandatangani Keputusan ditulis dengan
huruf kapital, (tanpa mencantumkan gelar dan NIP), dan dibubuhi cap.
4. Distribusi
Keputusan yang telah ditetapkan didistribusikan kepada yang berkepentingan.
5. Hal yang perlu diperhatikan
a. Naskah yang asli yang diparaf harus disimpan sebagai arsip.
b. Penomoran Keputusan mengacu pada Pola Klasifikasi Arsip dan Kode Unit
Pengolah di lingkungan Uptd Puskesmas Kolakaasi.
B. Naskah Penugasan dan Surat perintah Perjalanan Dinas

1. Pengertian
Surat tugas adalah naskah yang dibuat oleh Kepala Puskesmas atau pejabat
yang berwenang kepada bawahan atau pejabat lain yang diberi tugas, yang
memuat apa yang harus dilakukan. Surat Perintah Perjalanan Dinas adalah
merupakan satu kesatuan dari surat tugas yang berisikan keterangan
tempat/wilayah yang akan dikunjungi yang ditandatangani oleh pejabat wilayah
tersebut.
2. Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan
Surat tugas dibuat dan ditandatangani oleh Kepala Puskesmas. Apabila
Kepala Puskesmas berada di luar wilayah atau dalam keadaan izin, maka dapat
menggunakan nama pejabat yang diberi pendelegasian wewenang.
TATA NASKAH UPTD

PUSKESMAS
KOLAKAASI TAHUN
2
Contoh :
a.n. Kepala UPTD Puskesmas Kolakaasi
Kasubag T.U
Martina Pingak, S.Kep.Ns

Nip. 19860331 201001 2 020
3. Susunan
a. Kepala
Bagian kepala surat tugas terdiri dari :
1) Kop naskah dinas, yang berisi lambang daerah dan logo Puskesmas.
Nama instansi dan nama Puskesmas, ditulis dengan huruf kapital secara
simetris;
2) Kata surat tugas, ditulis dengan huruf kapital sceara simetris; dan
3) Nomor, berada di bawah tulisan surat.
Bagian kepala surat perintah perjalana dinas
Nama instansi dan nama Puskesmas, ditulis dengan huruf kapital secara
simetris;
2) Lampiran, lembar ke, kode no, dan nomor ditulis pada sebelah kanan
setelah kop naskah; dan
3) Kata surat perintah perjalanan dinas ditulis dengan huruf kapital secara
simetris.
b. Batang tubuh
Bagian batang tubuh surat dan surat perintah perjalanan dinas terdiri dari :
1) Alinea pembuka meliputi nama kepala Puskesmas atau nama pejabat
yang diberi pendelegasian wewenang, yang meliputi Nama, NIP, dan
jabatan dilingkup Puskesmas Kolakaasi.
2) Isi dari Menugaskan Kepada dibuatkan tabel yang berisi No, Nama
Pegawai, Nip, Pangkat/Golongan, dan jabatan yang melaksanakan tugas.
3) Kalimat untuk melaksanakan Perjalanan Dinas dalam atau di luar daerah
terdiri dari waktu pelaksanaan Tugas, tanggal pelaksanaan tugas mulai
dari awal pelaksanaan sampai dengan akhir pelaksanaan, tujuan dari
pelaksanaan tugas, dan tempat pelaksanaan tugas.
4) Kalimat biaya perjalanan dinas berlaku fleksibel terganung dari surat yang
masuk atau dari jenis kegiatan yang memiliki pembiayaan tertentu.
5) Untuk surat perintah perjalanan dinas terdiri dari tabel pejabat yang
memberi perintah, nama pegawai yang melaksanakan tugas,
pangkat/golongan, jabatan, maksud perjalanan, alat transport yang
digubakan, tempat keberangkatan, tempat tujuan, lama perjalanan, tanggal
TATA NASKAH UPTD

PUSKESMAS
KOLAKAASI TAHUN
2
keberangkatan, tanggal kepulangan, jumlah pegawai yang mengikuti

kegiatan tersebut, dan pembebanan anggaran.
c. Kaki
Bagian kaki surat tugas dan surat perjalanan dinas terdiri dari :
1) Tanggal, bulan, dan tahun surat tugas ;
2) Nama jabatan pejabat yang menandatangani, ditulis dengan huruf awal
kapital pada setiap awal unsurnya, dan diakhari dengan tanda baca koma ;
3) Tanda tangan pejabat yang menugasi ;
4) Nama lengkap pejabat dan gelar yang menandatangani surat perintah,
ditulis dengan huruf awal kapital pada setiap awal unsurnya dan
mencantumkan nip; dan
5) Cap puskesmas.
6) Untuk lembar kedua surat perintah perjalanan dinas berisikan tempat
berangkat, dan tempat tiba yang masing-masing ditandatangani oleh
pejabat yang berwenang serta cap dari masing-masing instansi.
4. Distribusi dan tembusan
a. Surat tugas diberikan kepada yang mendapat tugas untuk diserahkan ke
penyelenggara kegiatan; dan
b. Arsip surat tugas disimpan di Tata Usaha satuan kerja.
a. Jika tugas merupakan tugas kolektif, maka tabel pegawai yang diberi tugas di
sesuaikan berdasarkan jumlah pegawai yang akan melaksanakan tugas.
b. Surat tugas tidak berlaku setalah tugas yang termuat selesai dilaksanakan;
c. Penomoran keputusan mengacu pada Pola Klasifikasi Arsip dan Kode Unit
Pengolah di lingkungan Puskesmas Kolakaasi.
C. Naskah Korespondensi
1. Naskah Korespondensi Internal
a. Nota Tugas
1) Pengertian
Nota tugas adalah naskah internal yang dibuat oleh Kepala Puskesmas
dalam melaksanakan tugas guna menyapaikan laporan pemberitahuan,
pernyataan, permintaan, atau penyampaian kepada pejabat lain. Nota tugas
memuat hal yang bersifat penyampaian tentang tempat penugasan dan
masa berlaku pejabat yang diberi tugas.
2) Wewenang pembuatan dan penandatangan
3) Nota tugas dibuat oleh kepala Puskesmas dan diperuntukkam untuk staf
baru yang telah melewati masa orientasi di Puskesmas Kolakaasi
4) Susunan
a) Kepala
TATA NASKAH UPTD

PUSKESMAS
KOLAKAASI TAHUN
2
Bagian kepala Nota tugas terdiri dari:

(1) Kop naskah dinas, yang berisi lambang daerah dan logo Puskesmas.
Nama instansi dan nama Puskesmas, ditulis dengan huruf kapital
secara simetris;
(2) Kata nota tugas, ditulis dengan hruf kapital secara simetris;
(3) Kata nomor, ditulis dengan huruf Kapital secara simetris;
b) Batang tubuh
Bagian batang tubuh nota tugas terdiri dari alinea pembuka, nama
lengkap dengan titel sarjana terakhir, tempat tinggal lahir, dan tahun
lulusan, isi dan penutup yan singkat, padat, dan jelas.
c) Kaki bagian kaki nota tugas terdiri dari tanggal dikeluarkan nota tugas,
nama pejabat dengan gelar, Nip, tanda tangan dan tembusan
5) Hal yang perlu diperhatikan
a) Tembusan Nota Tugas berlaku di Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota,
yang bersangkutan dan arsip di bagian Kepegawaian Puskesmas
Kolakaasi
b) Penomoran Keputusan mengacu pada Pola Klasifikasi Arsip dan Kode
Unit Pengolah di linkungan Puskesmas Kolakaasi.
b. Disposisi
Disposisi adalah petunjuk tertulis mengenai tidak lanjut/tanggapan terhadap
surat masuk, ditulis secara jelas pada lembar disposisi, tidak pada suratnya.
Ketika disposisikan, lembar disposisi merupakan satu kesatuan dengan surat
masuk.
Format Lembar Disposisi
Lembar Disposisi
Surat Dari : Diterima Tgl :
No. Surat : No Berkas :

Sifat
Tgl Surat : Sangat Segera Segera Rahasia
Diteruskan kepada sdr : Dengan Hormat Harap :
Kasubag TU Tanggapan dan Saran
Programer (………………….) Proses Lebih Lanjut
Dll Koordinasi / Konfirmasi
Catatan :
Sea,………………………..
TATA NASKAH UPTD

PUSKESMAS
Supriyadi Sultan, AMK, SKM, M.Kes
Nip; 19780203 200502 1 002 KOLAKAASI TAHUN
2
2. Naskah Korespondensi Eksternal

a. Surat Dinas
1) Pengertian
Surat Dinas adalah naska pelasanaan tugas pejabat dalam menyampaikan
informasi kedinasan berupa pemberitahuan, pernyataan, permintaan,
penyampaian naskah dinas atau barang, atau hal kedinasan lainnya kepada
pihak lain di luar Satuan Kerja.
2) Wewenang Penandatangan
Surat Dinas ditandatangani oleh Kepala Puskesmas sesuai dengan tugas,
fungsi, wewenang, dan tanggung jawabnya.
3) Susunan
a) Kepala Bagian kepala surat dina terdiri dari :
Nama instansi dan nama Puskesmas, ditulis dengan huruf kapital
secara simetris;
2) Nomor, lampiran, dan perihal, yang diketik dengan huruf awal kapital
di sebelah kiri di bawah kop surat dinas;
3) Tempat tercantum apabila berbeda dengan alamat yang ada di kop
surat dan diikuti dengan tanggal pembuatan surat, yang diketik
sebelah kanan atas sejajar/sebaris dengan nomor;
4) Kata Yth., yang ditulis di sebelah kanan sejajar perihal, diikuti dengan
nama atau jabatan yang dikirimi surat; dan
5) Alamat surat, yang ditulis di bawah nama jabatan atau kepala.
b) Batang tubuh
Bagian batang tubuh surat dinas terdiri dari alinea pembuka, isi, dn
penutup.
c) Kaki
Bagian kaki surat dinas ditempatkan di sebelah kanan bawah, yang terdiri
dari :
1) Nama jabatan, ditulis dengan huruf awal kapital, diakhiri tanda baca
koma:
2) Tanda tangan pejabat;
3) Nama lengkap (di tulis Bold), pejabat/penanda tangan, ditulis dengan
huruf awal kapital dan mencamtumkan NIP;
4) Cap dinas, yang digunakan sesuai dengan ketentuan; dan
5) Tembusan, yang memuat nama jabatan pejabat penerima (jika ada).
TATA NASKAH UPTD

PUSKESMAS
KOLAKAASI TAHUN
2
d) Distribusi
Surat dinas disampaikan kepada penerima yang berhak secara cepat
dan tepat waktu, lengkap serta aman. Pendistribusian surat dinas diikuti
dengan tindakan pengendalian.
e) Hal perlu diperhatikan
(1) Kop surat dinas hanya digunakan pada halaman pertama surat dinas;
(2) Sifat surat dinas tidak dicantumkan apabila surat dinas bersifat biasa;
(3) Jika surat dinas disertai lampiran, pada kolom lampiran dicantumkan
jumlahnya;
(4) Lampiran tidak dicantumkan apabila tidak ada lampiran yang
menyertainya; dan
(5) Hal berisi pokok surat sesingkat mungkin ditulis dengan huruf awal
kapital pada setiap unsurnya, tanpa diakhiri tanda baca.
(6) Penomoran Keputusan mengacu pada Pola Klasifikasi Arsip dan
Kode Unit Pengolah di lingkungan UPTD Puskesmas Kolakaasi.
b. Surat Undangan
1) Pengertian
Surat undangan adalah naskah dinas eksternal yang memuat undangan kepada
pejabat/pegawai yang tersebut pada alamat tujuan untuk menghadiri suatu acara
kedinasan tertentu, seperti rapat, dan pertemuan mini lokakarya.
2) Kewenangan
Surat undangan ditandatangani oleh Kepala UPTD Puskesmas sesuai dengan
tugas, fungsi, wewenang dan tanggung jawabnya.
3) Susunan
a) Kepala
Bagian kepala surat undangan terdiri dari :
(1) Kop naskah dinas, yang berisi lambang daerah dan logo UPTD
Puskesmas. Nama instansi dan nama UPTD Puskesmas, ditulis dengan
huruf kapital secara simetris;
(2) Nomor, sifat, lampiran, dan perihal, yang diketik dengan huruf awal
kapital disebelah kiri dibawah kop naskah dinas;
(3) Tanggal pembuatan surat, diketik disebelah kanan atau sejajar/sebaris
dengan nomor;
(4) Kata kepada yang disebelah kanan sejajar lampiran; dan
TATA NASKAH UPTD

PUSKESMAS
KOLAKAASI TAHUN
2
(5) Kata Yth, ditulis disebelah kanan sejajar perihal diikuti dengan nama atau
jabatan yang dikirimi surat (jika diperlukan).
b) Batang tubuh
Bagian batang tubuh surat undangan terdiri dari :
(1) Alinea pembuka
(2) Isi undangan yang meliputi hari, tanggal, waktu, tempat, dan acara.
(3) Alinea Penutup
c) Kaki
Bagian kaki surat undangan terdiri dari nama jabatan ditulis dengan huruf
awal kapital , tanda tangan , dan nama pejabat ditulis dengan huruf awal
kapital serta tembusan ( jika ada )
d) Hal yang perlu diperhatikan
(1) Format surat undangan sama dengan format surat dinas , bedanya adalah
bahwa pihak yang dikirimi surat pada surat undangan dapat ditulis pada
lampiran .
(2) Penomoran Surat Dinas mengacu Pola Klasifikasi Arsip dan Kode Unit
Pengolah di Lingkungan UPTD Puskesmas Kolakaasi
3. Naskah Khusus
a. Surat Perjanjian
1) Pengertian
Surat perjanjian adalah naskah yang berisi kesepakatan bersama tentang
sesuatu hal yang mengikat antar kedua belah pihak atau lebih untuk
melaksanakan tindakan atau perbuatan hukum yang telah disepakati
bersama .
2) Wewenang dan penandatanganan Perjanjian yang dilakukan antara instansi di
satu wilayah atau diluar wilayah kabupaten / kota , dibuat dan ditandatangani
oleh kedua belah pihak berdasarkan tugas , wewenang dan tanggung
jawabnya.
3) Susunan
a ) Kepala
Bagian kepala terdiri dari :
(1) Logo masing - masing instansi yang diletakkan di di sebelah kanan
dan kiri atas , disesuaikan dengan penyebutan nama lembaga ;
(2) Judul perjanjian ; dan
(3) Nomor
b ) Batang tubuh
TATA NASKAH UPTD

PUSKESMAS
KOLAKAASI TAHUN
2
Bagian batang tubuh perjanjian kerja sama memuat materi perjanjian

antara lain tujuan kerjasama , ruang lingkup kerjasama , pelaksanaan
kegiatan , pembiayaan , penyelesaian perselisihan , penutup dan hal-hal
lain yang menjadi kesepakatan para pihak.
c ) Kaki
Bagian kaki perjanjian kerja sama terdiri dari nama penanda tangan para
pihak yang mengadakan perjanjian dan para saksi ( jika dipandang
perlu ) , dibubuhi meterai dan cap sesuai dengan peraturan perundang
undangan
4) Penomoran Surat Dinas mengacu Pola Klasifikasi Arsip dan Kode Unit
Pengolah di Lingkungan UPTD Puskesmas Kolakaasi
b. Surat Penunjukan / pendelegasian
a) Pengertian
Surat penunjukan adalah naskah yang berisi pemberian wewenang kepada
kelompok orang/perseorangan atau pihak lain atas namanya untuk
melakukan suatu tindakan tertentu .
2) Susunan
a) Kepala
Bagian kepala surat penunjukan terdiri dari
(1) Kop naskah dinas , yang berisi lambang daerah dan logo UPTD
Puskesmas . Nama instansi dan nama UPTD Puskesmas , ditulis
dengan huruf kapital secara simetris ,
(2) Judul surat penunjukan , dan
(3) Nomor surat penujukan
b) Batang tubuh
Bagian batang tubuh Surat memuat materi yang ditunjukkan
c) Kaki
Bagian kaki surat penunjukan memuat keterangan tempat , tanggal ,
bulan dan tahun pembuatan serta nama , Nip ( bila ada ) dan tanda
tangan para pihak yang berkepentingan dan di bubuhi cap UPTD
Puskesmas .
3) Hal yang perlu diperhatikan
Penomoran surat penunjukan mengacu Pola Klasifikasi Arsip dan Kode Unit
Pengolah di Lingkungan UPTD Puskesmas Kolakaasi .
c. Berita acara
1) Pengertian
TATA NASKAH UPTD

PUSKESMAS
KOLAKAASI TAHUN
2
Berita acara adalah naskah dinas yang berisi tentang pernyataan bahwa
memang telah terjadi suatu proses pelaksanaan kegiatan pada waktu tertentu
yang harus ditandatangani oleh para pihak dan para saksi . Berita acara dapat
disertai lampiran .
2) Susunan
a) Kepala
(1) Kop naskah dinas , yang berisi lambang daerah dan logo UPTD
dengan huruf kapital secara simetris ;
(2) Judul berita acara ditulis dengan huruf kapital dan diletakkan secara
simetris , dan
(3) Nomor berita acara ditulis dengan huruf kapital dan diletakkan secara
simetris
b) Batang tubuh
Bagian batang tubuh berita acara terdiri dari :
(1) Tulisan hari , tanggal , dan tahun , serta nama dan jabatan para pihak
yang membuat berita acara ;
(2) substansi berita acara ;
(3) keterangan yang menyebutkan adanya lampiran ( jika ada ) , dan
(4) penutup yang menerangkan bahwa berita acara ini dibuat dengan
sebenar - benarnya .
c) Kaki
Bagian kaki berita acara memuat penandatanganan nama jabatan/pejabat
dan tanda tangan para pihak yang terkait
3) Hal yang harus diperhatikan
a) Format surat berita acara dapat dicantumkan lampiran yang berisi antara
lain laporan , notulensi , daftar arsip / asset yang terkait dengan materi
muatan suatu berita acara .
b) Penomoran surat kuasa mengacu Pola Klasifikasi Arsip dan Kode Unit
Pengolah di Lingkungan UPTD Puskesmas Kolakaasi .
d. Surat keterangan
1) Pengertian
Surat keterangan adalah naskah dinas yang bensi informasi mengenal hal ,
peristiwa atau tentang keadaan seseorang untuk kepentingan pemberkasan
atau hal lain sebagainya . Ada bebrapa surat keterangan yang digunakan
2) Wewenang penadatangan
Surat keterangan ditandatangani oleh dokter pemeriksa sesuai dengan tugas,
wewenang dan tanggung jawabnya .
a) Surat keterangan berbadan sehat-Sakit, Hamil dan Bepergian Susunan
TATA NASKAH UPTD

PUSKESMAS
KOLAKAASI TAHUN
2
(1) Kepala
Bagian kepala surat terdiri dari
(a) Kop naskah dinas , yang berisi lambang daerah dan logo UPTD
Puskesmas Nama instansi dan nama Puskesmas ditulis dengan
huruf kapital secara simetris
(b) Judul surat keterangan ditulis dengan huruf kapital diletakkan
secara simetris ; dan
(c) Nomor surat keterangan ditulis dengan huruf awal kapital dan
diletakkan secara simetris
(2) Batang tubuh
Bagian batang tubuh surat ketarangan memuat dokter pemeriksa yang
menerangkan mengenai suatu hal tentang seseorang yang telah
dilakukan pemeriksaan untuk keperluan tertentu .
(3) Kaki
Bagian kaki surat keterangan memuat keterangan tempat , tanggal ,
bulan , tahun , nama dokter pemeriksa , Nip ( jika ada ) dan tanda
tangan dibubuhi cap puskesmas . Posisi bagian kaki terletak pada
bagian kanan bawah .
 Hal yang perlu diperhatikan Penomoran surat kuasa mengacu Pola
Klasifikasi Arsip dan Kode Unit Pengolah di Lingkungan Puskesmas
Kolakaasi .
b) Surat rujukan
(1) Kepala
Bagian kepala surat terdiri dari :
(a) Kop naskah dinas , yang berisi lambang daerah dan logo UPTD
Puskesmas Nama instansi dan nama UPTD Puskesmas , ditulis
dengan huruf kapital secara simetris ;
(b) Kode UPTD Puskesmas terletak pada bagian bawah sebelah kiri
kop naskah
(c) Kepada Yth.,terletak pada bagian kanan sejajar dengan kode UPTD
Puskesmas di ikuti dengan nama dokter yang ditujukan ;
(d) Judul surat keterangan ditulis dengan huruf kapital diletakkan
secara simetris ; dan
(e) Nomor surat rujukan ditulis dengan huruf awal kapital dan
diletakkan secara simetris .
(2) Batang tubuh
Bagian batang tubuh surat rujukan memuat nama rumah sakit, poli klinik
yang dituju, jenis pemeriksaan lanjutan, identitas pasien, diagnosa
sementara, dan keterangan
TATA NASKAH UPTD

PUSKESMAS
KOLAKAASI TAHUN
2
(3) Kaki
Bagian kaki surat rujukan memuat keterangan tempat, tanggal, bulan ,
tahun, nama dokter pemeriksa, Nip ( jika ada ) dan tanda tangan
dibubuhi cap UPTD puskesmas. Posisi bagian kaki terletak pada bagian
kanan bawah .
(4) Hal yang perlu diperhatiakan
Penomoran surat rujukan mengacu pada Pola registrasi rujukan di poli
umum .
D. Laporan
1. Pengertian
Laporan adalah naskah dinas yang memuat pemberitahuan tentang
pelaksanaan suatu kegiatan / kejadian .
2. Wewenang pembuatan dan penandatanganan
Wewenang pembuatan laporan dilakukan oleh pejabat / staf yang diberi tugas .
Laporan ditandatangani oleh pejabat / staf yang diserahi tugas
3. Susunan
a) Kepala
Bagian kepala terdiri dari :
1) Kop naskah dinas , yang berisi lambang daerah dan logo UPTD
dengan huruf kapital secara simetris , dan
2) Laporan hasil ditulis dengan huruf kapital dan diletakkan secara
simetris
b) Batang tubuh
Bagian batang tubuh laporan terdiri dari dasar , maksud , tujuan , waktu
lama perjalanan dinas dan hasil perjalan dinas .
c) Kaki
Bagian kaki laporan terdiri dari :
1) Tempat , tanggal pembuatan laporan ;
2) Nama jabatan pejabat pembuat laporan di tulis dengan huruf awal
Kapital pada bagian kanan, di tanda tangani;
3) Nama pejabat yang mengetahui dalam hal ini pejabat yang memberi
tugas ditulis dengan huruf awal Kapital pada bagian kiri, di tanda
tangani dan dicap; dan
4) Nama lengkap masing - masing pejabat, ditulis dengan huruf awal
kapital, Nip (Jika ada).
TATA NASKAH UPTD

PUSKESMAS
KOLAKAASI TAHUN
2
Format laporan akan dievaluasi setiap awal tahun berjalan

mengikuti perubahan kebijakan yang berlaku.
E. Penyusunan Naskah
1. Pengetikan
Dalam proses pembuatan naskah, ada beberapa hal yang harus diperhatikan
dalam melakukan pengetikan naskah, antara lain :
a) Naskah dinas menggunakan bahasa nasional (Indonesia), dengan bentuk
setengah lurus atau setengan balok (semi block style)
b) Ukuran dan jenis kertas

1) Ukuran
Untuk keseragaman tata naskah, ukuran kertas yang digunaka sebagai
berikut:
 Naskah dinas arahan, surat korespendensi seperti surat dinas, surat
undangan, surat perjanjian, surat kuasa/pendelegasian wewenang,
surat berita acara, surat rujukan dan pelaporan menggunakan kertas
F4 berukuran (8,5 x 13 inch).
 Naskah dinas korespondensi seperti nota tugas dan surat keterangan
sakit, surat keterangan menggunakan kertas ukuran A4 (8,3 x 11, 7
inch)
2) Jenis kertas
Jenis kertas yang digunakan HVS putih 70 gram c) Bentuk huruf (Fonts)
 Setiap tulisan naskah menggunkan bentuk huruf "A,,r.,i,al" ukuran
11(sebelas) atau 12 (dua belas) dengan spasi 1,15 (satu koma lima
belas) sampai dengan 1,5 (satu koma lima). Untuk penulisan naskah
surat penetapan menggunakan bentuk huruf "Bookman Old Style"
sedangkan untuk penulisan laporan sesuai dengan kebijakan yang
berlaku.
 Ruang tepi (Margin)
Demi keserasian dan kerapian (estetika) dalam penyusunan naskah,
diatur agar tidak seluruh permukaan kertas digunakan secara penuh.
Oleh karena itu, perlu ditetapkan batas antara tepi kertas dan
naskah, baik pada tepi atas, bawah,kanan, dan kiri sehingga
terdapat ruang yang dibiarkan kosong. Penentuan ruang tepi
dilakukan berdasrkan ukuran yang terdapat pada peralatan yang
digunakan untuk membuat naskah. Adapun aturan ruang tepi yang
digunakan adalah sebagai berikut :
TATA NASKAH UPTD

PUSKESMAS
KOLAKAASI TAHUN
2
1) Ruang tepi bawah : sekurang-kurangnya 2 cm dari tepi bawah

kertas;
2) Ruang tepi kiri : sekurang-kurangnya 3 cm dari tepi kiri kertas;
3) Ruang tepi kanan : sekurang-kurangnya 2 cm dari tepi kanan
kertas
4) Ruang tepi atas : sekurang-kurangnya 2. 5 Cm dari tepi atas
kertas
Hal yang perlu diperhatikan :
Dalam pelaksnaannya, penentuan ruang tepi seperti tersebut diatas
bersifat fleksibel, disesuaikan dengan banyak atau tidaknya isi
suatu naskah. Penentuan ruang tepi (termasuk juga jarak spasi
dalam paragraf) hendaknya memperhatikan aspek keserasian dan
estetika naskah.
 Nomor halaman
Demi keserasian naskah dan kerapian naskah, perlu ditetapkan
pemberian nomer halaman. Pemberian nomer terletak di ruang tepi
atas kanan kertas dengan jenis tulisan "Arial" ukuran 12 (dua belas).
2. Registrasi Naskah
Setelah naskah dinas mendapat persetuiuan dari kepala Puskesmas, naskah
tersebut diregistrasi dan diberi nomor naskah dengan tinta basah berwarna
hitam. Registrasi naskah merupakan segmen penting dalam pemberkasan,
sehingga dapat disusun berdasarkan kronologis dan memberikan kemudahan
temu balik.
3. Pembubuhan paraf
Naskah akhir (net) terlebih dahulu diteliti dan diparaf oleh penanggung jawab
program yang akan dilaksanakan dan ditutup oleh kasubag. T.U dibawah
pejabat penanda tanganan di akhir nama jabatan kepala Puskesmas Contoh
pembubuhan paraf naskah
Paraf Kepala Puskesmas …………… Paraf

programer Kasubag. T.U
Nama Kepala Puskesmas
Hal yang perlu di perhatikan :

Naskah yang diberi paraf adalah naskah yang diperuntukkan untuk arsip;
sedangkan naskah yang tidak dibubuhi dengan paraf adalah naskah yang
didistribusikan kepada unit pelaksana program dengan pihak terkait lainnya.
4. Penomoran
a. Penomoran naskah umum UPTD. Puskesmas Kolakaasi
TATA NASKAH UPTD

PUSKESMAS
KOLAKAASI TAHUN
2
Contoh penomoran naskah umum UPTD. Puskesmas Kolakaasi
NOMOR : 445/01/ADM/I/2022
Kode Puskesmas
Nomor naskah dines pada buku

registrasi persuratan puskesmas
Kode klasifikasi naskah berdasarkan

program UKP, UKM dan ADM di
puskesmas
Bulan pembuatan surat ditulis dalam

bentuk angka romawi
Tahun pembuatan surat
b. Penomoran Naskah Surat Keputusan

Contoh penomoran Surat Keputusan UPTD. Puskesmas Kolakaasi yaitu :
NOMOR………………TAHUN…………………
c. Penomoran Standar Operasional Prosedur (SOP)
NOMOR : SOP / 01 / 01 / I / 2018
Nomor urut dokumen
Kode unit kerja / kode salinan
Bulan pembuatan surat ditulis dalam

bentuk angka romawi
Tahun pembuatan
5. Kode salinan Penerima Penggunaan

01 Manajement Mutu
Logo dan Cap
02 Administrasi
Dinas 03 UKM
04 UKP
a. Logo
05 Jaringan
Penggunaan
Logo
1) Logo adalah tanda pengenal atau identitas berupa symbol atau huruf yang
digunakan dalam naskah dinas instansi pemerintah sebagai identitas agar
public lebih mudah mengenalnya. Logo yang digunakan di Puskemas
Kolakaasi adalah logo pemerintah Kabupaten Kolaka dan logo
TATA NASKAH UPTD

PUSKESMAS
KOLAKAASI TAHUN
2
Puskesmas. Logo Pemerintah Kabupaten Kolaka ditempatkan disebelah

kiri kepala surat, sedangkan Logo Puskesmas ditempatkan di sebelak
kanan kepala surat.
2) Logo akreditas, sertifikasi atau sejenisnya dapat dicantumkan dibawah
naskah dinas.
b. Kepala Naskah Dinas
1) Kepala naskah dinas UPTD. Puskesmas Kolakaasi dicantumkan logo
Pemerintah Kabupaten Kolaka pada bagian kiri, logo Puskesmas pada
bagian kanan. Nama Pemerintah Kabupaten Kolaka, Dinas Kesehatan,
Nama Puskesmas, alamat lengkap dengan menggunakan singkatan untuk
kelurahan dan kecamatan, serta surat elektronik (e-mail) apabila ada, dan
garis penutup tebal.
2) Penggunaan kop naskah dinas menggunakan kalimat bahasa Indonesia
yang baku dan kop naskah dinas hanya pada lembar pertama naskah
dinas.
Contoh kop naskah dinas UPTD. Puskesmas Kolakaasi
Keterangan :
a) Logo pemerintah daerah diletakkan pada bagian kiri, dan logo
Puskesmas di bagian kanan.
b) Tulisan Pemerintah Kabupaten Kolaka menggunakan huruf “Arial”
ukuran 14 (empat belas) sedangkan tulisan dinas kesehatan dan nama
puskesmas menggunakan huruf “Arial” ukuran 13 (tiga belas) dan
untuk tulisan alamat menggunakan huruf “Arial” ukuran 8 (delapan)
garis batas menggunakan ukuran 3 (tiga)
c) Panjang dan lebar masing – masing logo
1,8 cm 1,75 cm
2 cm 2 cm
d) Cap
1) Cap dinas yang digunakan pada UPTD. Puskesmas Kolakaasi
adalah cap instansi.
2) Warna
Cap dinas instansi menggunakan tinta berwarna ungu
TATA NASKAH UPTD

PUSKESMAS
KOLAKAASI TAHUN
2
3) Penggunaan
Cap instansi UPTD. Puskesmas Kolakaasi digunakan untuk
menyertai tanda tangan Kepala Puskesmas. Penggunaan cap dinas
terletak di sebelah kiri tanda tangan naskah dan mengenai tanda
tangan pejabat berwenang.
Contoh cap instansi UPTD. Puskesmas Kolakaasi
6. Amplop
Standar ukuran amplop adalah sebagai berikut :
a. Panjang amplop surat : 110 x 230 mm
b. Warna amplop putih
c. Kop amplop mengikuti kop naskah dinas
d. Pada bagian kiri di bawah nomor di bubuhicap Puskesmas
7. Tembusan
Tembusan surat bagian ini dicantumkan di sebelah kiri bawah yang menunjukkan
bahwa pihak tersebut perlu mengetahui isi surat tersebut.
8. Lampiran
Jika naskah memiliki beberapa lampiran, setiap lampiran harus diberi nomor urut
dengan angka. Nomor halaman lampiran merupakan nomor lanjutan dari
halaman sebelumnnya.
TATA NASKAH UPTD

PUSKESMAS
KOLAKAASI TAHUN
2
BAB III
JENIS DOKUMENTASI AKREDITAS
A. Jenis Dokumentasi Berdasarkan Sumber

1. Dokumen internal
Sistem manajemen mutu, system penyelengaraan pelayanan upaya
kesehatanperorangan, dan system penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat
(untuk Puskesmas) perlu dibakukan berdasarkan regulasi internal yang ditetapkan
oleh Kepala Puskesmas Kolakaasi. Regulasi internal tersebut disusun dan
ditetapkan dalam bentuk dokumen yang harus disediakan oleh Fasilitas Kesehatan
tingkat Pertama (Puskesmas Kolakaasi) untuk memenuhi standar akreditasi.
2. Dokumentasi Eksternal
Regulasi eksternal yang berupa peraturan perundang-undangan dan
pedoman-pedoman yang diberlakukan oleh Kementerian Kesehatan, Dinas
Kesehatan Provinsi/Kabupaten/Kota dan organisasi profesi, yang merupakan
acuan bagi Puskesmas Kolakaasi dalam menyelenggarakan administrasi
manajemen dan upaya kesehatan masyarakat.
Dokumen-dokumen eksternal sebaiknya ada di Puskesmas Kolakaasi
tersebut, sebagai dokumen yang dikendalikan, meskipun dokumen eksternal
tersebut tidak merupakan persyaratan dalam penilaian akreditasi.
B. Jenis Dokumen Akreditas Puskesmas Kolakaasi

1. Dokumen
Dokumen asli dan telah disahkan oleh kepala Puskesmas Kolakaasi
2. Dokumen Terkendali
Dokumen yang distribusikan kepada secretariat/tiap unit/pelaksana, terdaftar
dalam daftar disteribusi dokumen terkendali, dan menjadi acuan dalam
melaksanakan pekerjaan dan dapat ditarik bila ada perubahan (revisi).
Dokumen ini harus ada tanda tangan/stempel “TERKENDALI”
3. Dokumen Tidak Terkendali
Dokumen yang didistribusikan untuk kebutuhan eksternal atau atas permintaan
pihak di luar Puskesmas Kolakaasi digunakan untuk keperluan insidentil, tidak
dapat digunakan sebagai acuan dalam melaksanakan pekerjaan dan memiliki
tanda/stempel “TIDAK TERKENDALI”. Yang berhak mengeluarkan dokumen ini
adalah penanggung Jawab Manajemen Mutu dan tercatat pada Daftar Distribusi
Dokumen Tidak Terkendali.
TATA NASKAH UPTD

PUSKESMAS
KOLAKAASI TAHUN
2
4. Dokumen kadaluwarsa
Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh karena telah mengalami
perubahan/revisi sehingga tidak dapat lagi menjadi acuan dalam melaksanakan
pekerjaan. Dokumen ini harus ada tanda/stempel “KADALUWARSA”.
Dokumen ini diidentifikasi dan dokumen sisanya dimusnahkan.
C. Jenis Dokumen yang Perlu Disediakan
Dokumen-dokumen yang perlu disediakan dipuskesmas adalah sebagai berikut :
1. Penyelanggaraan Manajemen Puskesmas :
a. Kebijakan Kepala Puskesmas,
b. Rencana Lima Tahunan Puskesmas,
c. Pedoman/Manual Mutu,
d. Pedoman/Panduan teknis yang terkait dengan manajemen,
e. Standar Operasional Prosedur (SOP)
f. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) :
1). Rencana Usulan Kegiatan (RUK), dan
2). Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
g. Kerangka Acuan Kegiatan.
2. Penyelanggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) :
a. Kebijakan Kepala Puskesmas,
b. Pedoman untuk masing-masing UKM (esensial maupun pengembangan),
c. Standar Operasional Prosedur (SOP)
d. Recana Tahunan untuk masing-masing UMK,
e. Kerangaka Acuan Kegiatan pada tiap-tiap UKM
3. Penyelengaraan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) :
a. Kebijakan tentang Pelayanan Klinik,
b. Pedoman Pelayanan Klinik,
c. Standar Operasional Prosedur (SOP),
d. Kerangka Acuan terkait dengan Program/Kegiatan Pelayanan Klinis dan
Peningkatan Mutu dan Keselamatan.
Sebagai bukti pelaksanaan kegiatan dan pelayanan, Puskesmas Kolakaasi perlu
menyiapkan rekam implementasi (bukti tertulis kegiatan yang dilaksanakan) dan
dukumen-dokumen pendukung lain, seperti foto copy ijazah, setifikat pelatihan,
sertifikat kalibrasi dan sebagainya.
TATA NASKAH UPTD

PUSKESMAS
KOLAKAASI TAHUN
2
BAB IV
PENYUSUNAN DAN PENGENDALIAN DOKUMEN
A. Manual Mutu
Manual mutu adalah dokumen yang memberi informasi yang konsisten ke
dalam maupun keluar tentang sistem manajemen Mutu. Manual mutu disusun,
ditetatpkan, dan diperlihatkan oleh organisasi. Manual mutu dapat disusun sebagai
berikut :
a. Disusun pada program Microsoft Office Word 2010-2019
b. Ukuran kertas F4 berukuran (8,5 x 13 inch), Jenis HVS putih 70 gram
c. Page Layout :
 Batas dari tepian kertas ke dokumen (Margin) yaitu Top = 2.5, bottom = 2 cm,
left = 3 cm dan Right = 2 cm).
 Jenis tulisan yang digunakan menunggukan “Arial”
 Ukuran tulisan yaitu 12 (bentuk diagram menyesuaikan dengan diagram)
 Spasi yang digunakan adalah 1,5
Adapun kelengkapan dari Manual Mutu adalah sebagai berikut :
1. Sampul Manual Mutu (terlampir)
2. Kata pengantar
3. Daftar isi
4. Bab I Pendahuluan, terdiri atas :
A. Latar Belakang
1. Profil Puskesmas
2. Visi Misi dan tata Nilai
3. Struktur Organisasi
4. Kebijakan Mutu
5. Proses Pelayanan (proses bisnis
B. Ruang Lingkup
C. Tujuan
1. Tujuan Umum
2. Tujuan Khusus
D. Landasan hukum dan Acuan
E. Istilah dan Definisi
5. Bab II Standar Ketenagaan, terdiri atas :
A. Persyaratan Umum
B. Pengadilan Dokumen
C. Pengendalian Rekaman
TATA NASKAH UPTD

PUSKESMAS
KOLAKAASI TAHUN
2
6. Bab III Standar Fasilitas, terdiri atas :

A. Komitmen Manajemen
B. Fokus Pada Sasaran/Pasien
C. Kebijakan Mutu
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran Kinerja/Mutu
E. Tanggung Jawab, Wewenang
F. Tim Mutu dan kselamatan Pasien
G. Komunikasi Internal
7. Bab IV Tinjauan Manajemen, terdiri atas :
A. Umum
B. Masukan Tinjauan Manajemen
C. Luaran tinjuan
8. Bab V Manajemen Sumber Daya, terdiri atas :
A. Penyedia Sumber Daya
B. Manajemen Sumber Daya Manusia
C. Infrastruktur
D. Lingkungan Kerja
9. Bab VI Penyelengaraan Pelayanan, terdiri atas :
A. Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas :
1. Perencanaan Upaya kesehatan Masyarakat, Akses dan Pengukuran Kinerja
2. Proses yang Berhubungan dengan Sasaran :
a. Penetapan Persyaratan Sasaran
b. Tinjauan Terhadap Persyaratan Sasaran
c. komunikasi dengan Sasaran
3. Pembelian (jika ada)
4. Penyelengaraan UKM :
a. Pengendalian Proses Penyelengaraan Upaya
b. Validasi Proses Penyelenggaraan Upaya
c. Identifikasi dan Mampu Telusur
d. Hak dan Kewajiban Sasaran
e. Pemeliharaan Barang Miliki Pelanggan (jika ada)
f. Manajemen Resiko dan Keselamatan
5. Pengukuran, analisis, dan Penyempurnaan Sasaran Kinerja UKM :
a. Umum
b. Pemantauan dan Pengukuran
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisis data
TATA NASKAH UPTD

PUSKESMAS
KOLAKAASI TAHUN
2
e. Peningkatan Berkelanjutan
f. Tindakan Korektif
g. Tindakan Prefentif
B. Pelayanan Klinis (Upaya Kesehatan Perorangan)

1. Perencanaan Pelayanan Klinis
2. Proses yang Berhubungan dengan Pelanggan
3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan Pelayanan Klinis :
a. Proses Pembelian
b. Verifikasi barang yang dibeli
c. Kontrak dengan Pihak Ketiga
4. Peyelengaraan Pelayanan Klinis
a. Pengendalian proses pelayanan Klinis
b. Validasi proses playanan
c. Identifikasi dan ketelusuran
d. Hak dan kewajiban pasien
e. Pemeliharaan barang Milik Pelanggan (Spesimen, Rekam Medis, dsb).
f. Manajemen risiko dan keselamatan pasien
5. Peningkatan Pelayanan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien :
a. Penilaian indikator kierja klinis
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien
d. Analisis dan tindakan lanjut
e. Penerapan menejeman risiko
6. Pengukuran, Analisis, dan Penyempurnaan :
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif
10. Bab VII Penutup
11. Lampiran (jika ada)
TATA NASKAH UPTD

PUSKESMAS
KOLAKAASI TAHUN
2
B. Rencana Lima Tahunan Puskesmas

Sejalan dengan rencana strategis Dinsa Kesehatan Kabupaten/Kota,
Puskesmas perlu menyusun rencana kinerja lima tahunan dalam memberikan
pelayanan kepada masyarakat sesuai dengan target kinerja yang ditetapkan oleh
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Rencana limatahun tersebut harus sesuai dengan visi, misi, tugas pokok dan
fungsi Puskesmas berdasarkan pada analisis kebutuhan masyarakat akan
pelayanaan kesehatan sebagai upaya untuk meningkatan derajat kesehatan
masyarakat secara optimal.
Dalam menyusun rencana lima tahunan, Kepada Puskesmas bersama
seluruh jajaran karyawan yang betugas di Puskesmas melakukan analisis situasi
yang meliputi analisis pencapaian kinerja, mencari faktor-faktor yang menjadi
pendorong maupun penghambat kinerja, sehingga dapat menyusun program kerja
lima tahunan yang dijabatkan dalam kegiatan dan rencana anggaran.
1. Sistematik Rencana Kinerja Lima Tahunan
Sistematik Rencana Kerja Lima Tahunan Puskesmas Kolakaasi disusun dengan
Sistematika sebagai berikut :
a. Disusun pada program Microsoft Office Word 2010-2019 dan Microsoft Office
Excel 2010-2019
b. Ukuran kertas F4 berukuran (8,5 x 13 inch), Jenis HVS putih 70 gram
c. Page Layout :
 Batas dari tepian kertas ke dokumen (Margin) yaitu Top = 2.5, bottom = 2
cm, left = 3 cm dan Right = 2 cm).
d. Jenis tulisan yang digunakan menunggukan “Arial”
e. Ukuran tulisan yaitu 12 (bentuk diagram menyesuaikan dengan diagram)
f. spasi yang digunakan adalah 1,5
g. Untuk lampiran
h. Batas dari tepian kertas ke dokumen (Margins) menyesuaikan
i. Jenis tulisan untuk KOP rencana Kinerja Lima Tahunan menggunakan jenis
tilisan “Arial” menyesuaikan,
j. Ukuran tulisan yaitu 12 (bentuk diagram menyesuiakan dengan diagram)
k. Spasi yang digunakan menyesuaikan.
2. Isi rencana Kinerja Lima Tahun Puskesmas terdiri atas :
a. Kata pengantar
b. Daftar Isi
c. BAB I Pendahuluan, terdiri atas :
A. Keadaan umum Puskesmas
B. Tujuan Penyusunan Rencana Lima Tahunan
TATA NASKAH UPTD

PUSKESMAS
KOLAKAASI TAHUN
2
d. BAB II Kendala dan Masalah

A. Identitas keadaan dan masalah
1. Tim mempelajari kebijakan, RPJMN, rencana strategis Kementrian
Kesehatan, Dinas Kesehatan Provinsi/kabupaten/Kota, target
kinerja lima tahunan yang harus dicapai oleh Puskesmas.
2. Pengumpulan data, terdiri atas :
a. Data Umum
b. Data Wilayah
c. Data Penduduk Sasaran
d. Data Cakupan
e. Data Sumber Daya
3. Menganalisa Data
4. Perumusan Masalah
Dari hasil analisis data, dilaksanakan Perumusan masalah dengan
tahapan:
a. Identifikasi Masalah
Identifikasi dilaksanakan dengan membuat daftar maslah yang
dikelompokan menurut jenis upaya, target pencapaian, dan
masalah yang ditemukan.
Format tabel yang digunakan berdasarkan Peraturan Mentri
Kesehatan Nomor 44 tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen
Puskesmas, yang terdiri dari No, Upaya, Terget, Pencapaian
dan Masalah.
Format tabel Identifiksi masalah dapat dilihat pada Lampiran
b. Penetapan urutan Prioritas Masalah
Penetapan urutan prioritas masalah dapat mempergunakan
berbagai macam metode, salah satu metode yang sering
digunakan adalah metode USG (Urgency, Seriousness, Growth)
dan lain sebagainya.
Format Matriks Pemecahan Masalah dapat dilihat pada
Lampiran
c. Pencarian Akar Penyebab masalah
Setelah ditentukan masalah yang menjadi prioritas, selanjutnya
dicari akar penyebab dari masalah tersebut. Beberapa Metode
yang dapat dipergunakan dalam mencari akar penyebab
masalah yaitu :
1) Diagram Sebab akibat dari Ishikawa (diagram tulang
ikan/Fish Bone).
TATA NASKAH UPTD

PUSKESMAS
KOLAKAASI TAHUN
2
2) Pohon masalah (Problem Trees)
5. Alternatif Pemecahan Masalah

Penetapan pemecahan Masalah dapat dilakukan kesepakatan di
antara anggota Tim dengan didahului brainstorming (curah
pendapat). Bila tidak terjadi kesepakatan dapat digunakan tabel
cara pemecahan maslah digambarkan seperti contoh pada lampiran
Penyusunan rencana
1. Penetapan tujuan dan sasaran
2. Penyusunan rencana
a. Penetapan strategi pelaksanaan
b. Penetapan kegiatan
c. Pengorganisasian
d. Perhitungan sumber daya yang diperlukan
B. Penyusunan Rencana Pelaksanaan (Plan of Action)
1. Penjadwalan
2. Pengalokasian Sumber Daya
3. Pelaksanaan Kegiatan
4. Penggerak Pelaksanaan
C. Penyusunan Pelengkap Dokumen
e. Bab III Indikator dan Standar Kinerja Tiap Jenis Pelayana dan Upaya
Puskesmas
f. Bab IV Analisi kinerja
A. Pencapain kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya Puskesmas
B. Analisi kinerja: menganalisis faktor pendukung dan penghambat
pencapain kinerja
g. Bab V Rencana pencapaian Kinerja Lima Tahun
A. Program kerja dan kegiatan : berisi program-program kerja yang
akandilakuakan yang meliputi antara lain :
1. Program kerja Pengembangan SDM, yang dijabarkan dalam
kegiatan- kegiatan misalnya : pelatihan, pengusulan penambahan
SDM, seminar, Workshop, dan lain sebagainya.
2. Program kerja pengembangan sarana, yang dijabarkan dalam
kegiatan-kegiatan, misalnya : pemeliharaan sarana, pengadaan
alat-alat kesehatan, dan lain sebagianya.
3. Program kerja pengembangan manajemen, dan seterusnya.
B. Rencana anggaran : yang merupakan rencana biaya untuk tiap-tiap
program kerja dan kegiatan-kegiatan yang direncanakan secara garis
besar.
TATA NASKAH UPTD

PUSKESMAS
KOLAKAASI TAHUN
2
h. Bab VI Pemantauan dan Penilaian

j. Bab VII Penutup
3. Langkah-langkah penyusunan Rencana Kinerja lima tahunan
Adapun tahapan penyusunan rencana lima tahunan Puskesmas adalah
sebagai berikut :
a. Membentuk tim penyusunan rencana kinerja lima tahun yang terdiri dari
Kepala Puskesmas bersama dengan penanggung jawab upaya Puskesmas
dan Pelayanan Klinis.
b. Tim mempelajari RPJMN, rencana strategis Kementrian Kesehatan, Dinas
Kesehatan Provinsi/Kota, target lima tahunan yang harus dicapai oleh
Puskesmas.
c. Tim mengumpulkan data pencapaian kinerja.
d. Tim melakukan analisis kinerja.
e. Tim menyusun pentahapan pencapaian indikator kinerja untuk tiap upaya
puskesmas dengan menjabarkan pencapaian untuk tiap tahun.
f. Tim menyusun program kinreja dan kegiatan yang akan dilakukan untuk
mencapai target pada tiap-tiap indikator kinerja.
g. Tim menyusun dokumen rencana kinerja lima tahunan untuk disahkan oleh
kepala Puskesmas.
h. Sosialisasi rencana pada seluruh jajaran Puskesmas.
Penutup
Panduan ini disusun dengan harapan akan membantu Kepala Puskesmas
dalam menyusun rencana kinerja lima tahunan, yang kemudian diuraikan
dalam rencana tahunan dalam bentuk Rencana Usulan Kegiatan dan
Rencana Pencapain Kegiatan.
TATA NASKAH UPTD

PUSKESMAS
KOLAKAASI TAHUN
2
C. Perencanaan Tingkat Puskesmas

Perencanaa adalah suatu proses kegiatan secara urut yang harus dilakukan
untuk mengatasi permasalahan dalam rangka mencapai tujuan yang telah ditentukan
dengan memanfaatkan sumberdaya yang tersedia secara berhasil guna dan berdaya
guna.
Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) diartikan sebagai proses
penyusunan rencana kegiatan Puskesmas pada tahun yang akan datang, dilakukan
secara sistematis untuk mengatasi masalah atau sebagai masalah kesehatan
masyarakat diwilayah kerjanya. Perencanaan Puskesmas baik dalam menjalankan
fungsi penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) maupun Upaya
Kesehatan Perseorangan (UKP) tingkat Pertama. UKM baik esensial, maupun
pengembangan sebagai rencana Tahunan Puskesmas yang dibiayai oleh
pemerintah, baik pemerintah pusat maupun daerah serta sumber dana lain.
1. Mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesm
Mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas (TPT) adalah dengan
menyusun Rencana Usulan Kegiatan (RUK) yang mencakup seluruh kegiatan
yang ada dipuskesmas. Penyusunan RUK memperhatikan berbagai kebijakan
yang berlaku, baik secara global, nasional maupun daerah sesuai dengan hasil
kajian data dan informasi yang tersedia di Puskesmas. Puskesmas perlu
mempertimbangkan masukan dari masyarakat melalui kajian maupun asupan
dari lintas sektoral Puskesmas.
Rencana Usulan Kegiatan harus dilengkapi usulan pembiayaan untuk
kebutuhan rutin, sarana, prasarana dan operasional Puskesmas. RUK yang
disusun merupakan RUK tahun mendatang (H+1). Penyusunan RUK tersebut
dilakuakan pada bulan Januari tahun berjalan (H) berdasarkan hasil kajian
pencapaian kegiatan tahun sebelumnya (H-1) dan diharapkan proses
penyusunan RUK telah selesai dilaksanakan di Puskesmas pada akhir bulan
Januari tahun berjalan (H). RUK kemudian dibahas di Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota selanjutnya akan diajukan ke DPRD untuk memperoleh
persetujuan pembiayaan dan dukungan politis.
Setelah mendapatkan persetujuan, selanjutnya diserahkan ke Puskesmas
melalui Dinas kesehatan Kabupaten/kota. Berdasarkan alokasi biaya yang telah
disetujui tersebut, secara rinci RUK dijabarkan ke dalam rencana pelaksanaan
kegiatan (RPK). Penyusunan RPK dilaksanakan pada bulan januari tahun
berjalan dalam forum Lokakarya Mini yang pertama.
2. Sistematika penyusunan Rencana Usulan Kegiatan dan Penyusunan rencana
Pelaksanaan Kegiatan mengacu pada sistematika penulisan yang telah
ditetapkan.
TATA NASKAH UPTD

PUSKESMAS
KOLAKAASI TAHUN
2
3. Tahan penyusunan Rencana Usulan Kegiatan

Adapun tahapan penyusunan Rencana Usulan Kegiatan dilaksanakan seperti
tahap penyusunan Rencana Lima Tahunan Puskesmas, meliputi :
a. Tahap Persiapan
Pada tahap ini Kepala Puskesmas membentuk Tim Penyusun Perencanaan
Tingkat Puskesmas (PTP) yang anggotanya terdiri dari staf Puskesmas. Tim
yang telah disusun mempelajari :
1) Rencana Lima Tahunan Puskesmas,
2) Penjabaran tahunan rencana capaian target standar pelayanan menimal
tingkat Kabupaten/kota,
3) Terget yang disepakati bersama Dinas Kesehatan Kabupaten Kota,
yang menjadi tanggung jawab Puskesmas,
4) Pedoman Umum Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan
Keluarga, dan
5) NSPK lainnya yang dianggap perlu untuk diketahui oleh Tim Penyusun
Perencanaan Tingkat Puskesmas.
b. Tahap analisa situasi
1) Mengumpulkan data kinerja Puskesmas
Tim mengumpulkan dan mempelajari data kinerja dan gambaran status
kesehatan masyarakat diwilayah kerja. Data-data tersebut mencakup
data umum dan data khusus (hasil penilaian kinerja Puskesmas) di tahun
(N-2).N menunjukan tahun yang akan disusun, sehingga untuk
menyusun perencanaan tahuan (sebagai contoh tahun 2018), maka data
kinerja yang akan dikumpulkan dan dipelajari adalah data tahun 2016.
2) Analisi data
Hasil analisa data harus bisa menggambarkan :
a) Kecenderungan pencapaian status kesehatan masyarakat dan hasil
kinerja Puskesmas pertahun. Status kesehatan keluarga dan
masyarakat dapat dilihat dari hasil indeks keluarga sehat yang
diperoleh dari pelaksanaan program Indonesia sehat dengan
pedekatan keluarga.
b) Hasil kinerja dan mutu penyelenggaraan kesehatan pertahun
c) Prediksi status kesehatan dan tingkat kinerja Puskesmas,baik prediksi
untuk pencapain target kinerja dan status kesehatan masyarakat
maupun untuk kesenjangan pencapain hasilnya serta antisipasi yang
perlu diperhatikan terhadap kemungkinan penyebab dan hambatan
yang ada serta kemungkinan yang terjadi.
TATA NASKAH UPTD

PUSKESMAS
KOLAKAASI TAHUN
2
d) Mengidentifikasi faktor-faktor yang mendukung kemungkinan adanya

suatu perbuatan yang signifikan terjadi, baik perubahan kerah yang
lebih baik dan perubahan kearah yang lebih buruk, dan
memanfaatkan pengalaman tersebut untuk mengadakan perbaikan
pelayanan Kesehatan.
e) Ketersediaan dan kemampuan sumber daya Puskesmas
3) Analisis masalah dari sisi pandang Masyarakat, yang dilakukan melalui
Survey Mawas Diri/Community self Survey (SDM/CSS)
c. Tahap Perumusan Masalah
Perumusan masalah dilakuakan melalui kesepakatanTim Penyusun PTP
dengan melibatkan Lintas sektor Puskesmas. Adapun tahapan dalam
perumusan masalah adalah sebagai berikut :
1) Identifikasi masalah dan kebutuhan masyarakat akan pelayanan
kesehatan, melalui analisis kesehatan masyarakat (community health
analysis),
2) Menetapkan urutan prioritas masalah,
3) Merumuskan masalah,
4) Mencari akar penyebab, dapat mempergunakan diagram sebab akibat,
pohon masalah, curah pendapat, dan alat lain yang dapat digunakan.
d. Tahap penyusunan Rencana Usulan Kegiatan (RUK)
Penyusunan RUK meliputi Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dan Upaya
Kesehatan Perseorangan (UKP) tingkat pertama, UKM esensial dan
pengembangan yang meliputi :
1) Kegiatan tahunan yang akan datang,
2) Kebutuhan sumber daya,
3) Rekapitulasi rencana usulan kegiatan.
4) Tahapan Penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan
Tahap Penyusunan RPK dilaksanakan melalui pedekatan
keterpaduan lintas sektor dalam lingkup siklus kehidupan. Keterpaduan
penting untuk dilaksanakan mengingat adanya keterbatasan sumber
daya di Puskesmas. Dengan keterpaduan tidak akan terjadi missed
opportunity, sehingga kegiatan di Puskesamas dapat terselenggara
secara efisien, efektif, bermutu, dan target prioritas yang ditetapkan pada
perencanaan lima tahunan dapat tercapai.
Rencana Pelaksanaan Kegiatan baik Upaya Kesehatan masyarakat
(UKM) dan Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) tingkat Pertama,UKM
esensial dan pengembangan secara bersama-sama, terpadu dan
terintegritas, dengan tahapan :
TATA NASKAH UPTD

PUSKESMAS
KOLAKAASI TAHUN
2
a. Mempelajari alokasi kegiatan,

b. Membandingkan alokasi kegiatan yang disetujui dengan RUK,
c. Menyusun rancangan awal secara rinci,
d. Mengadakan lokakarya mini,
e. Membuat Rencana Pelaksanaan Kegiatan tahunan yang di susun
dalam bentuk matriks. Rencana pelaksanaan kegiatan tahunan dibuat
sesuai dengan format yang ada pada lampiran
f. RPK tahunan dirinci menjadi RPK bulanan bersama dengan target
pencapaiannya, dan direncanakan kegiatan pengawasan dan
pengendaliannya. Rencana pelaksana kegiatan bulanan dibuat sesuai
dengan format yang ada pada lampiran
g. RPKM dimungkingkan untuk dirubah/disesuaikan dengan kebutuhan
saat itu apabila dalam hasil analisi pengawasan dan pengendalian
kegiatan bulanan dijumpai kondisi tertentu (bencana alam, konflik,
kejadian luar biasa, perubahan kebijakan mendesak, dll) yang harus
dituangkan dalam kedalam RPK. Perubahan RPK dilakukan dengan
pendampingan Dinas Kesehatan/Kota, dan tidak mengubah pagu
anggaran yang ada.
Untuk semua kegiatan yang akan dilaksanakan, agar dapat
dipertanggungjawabkan dengan baik, perlu didukung dokumen yang
relevan. Dengan tuntutan dokumen yang dibuat, dipastikan bahwa
kegiatan yang dimaksud dapat dapat diselesaikan, sehingga sasaran dan
tujuan akan tercapai. Dokumen tersebut antara lain berupa :
a. Peraturan/Keputusan Kepala Puskesmas,
b. Kerangka Acuan Kegiatan,
c. Standar Opersional Prosedur dan
d. Dokumen Lain Yang Dibutuhkan.
TATA NASKAH UPTD

PUSKESMAS
KOLAKAASI TAHUN
2
D. Pedoman/Panduan
Pedoman /Panduan adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberiarah
langkah-langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk
menentukan dan melaksanakan kegiatan. Panduan adalah petunjuk dalam
melakukan kegiatan, sehingga dapat diartikan pedoman mengatur beberapa hal,
sedangkan panduan hanya mengatur 1 (satu) kegiatan. Pedoman/Panduan
dapat diterapkan dengan baik dan benar melalui penerapan SOP.
Mengingat sangat bervariasinya bentuk dan isi pedoman/panduan maka
Puskesmas Kolakaasi menyusun/membuat sistematika buku pedoman/panduan
sesuai kebutuhan.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen pedoman/panduan
yaitu :
1. Setiap pedoman atau oanduan harus dilengkapi dnegan peraturan atau
keputusan Kepala Puskesmas Kolakaasi untuk pemberlakuan
pedoman/panduan tersebut.
2. Peraturan Kepala Puskesmas Kolakaasi tetap berlaku meskipun terjadi
pergantian Kepala Puskesmas.
3. Setiap pedoman/panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap 2-3
tahun sekali.
4. Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan pedoman/panduan untuk
suatu kegiatan/pelayanan tertentu, maka puskesmas kolakaasi dalam
membuat pedoman/panduan wajib mengacu pada pedoman/panduan yang
diterbitkan oleh Kementerian Kesehatan.
5. Format baku sistematika pedoman panduan yang lazim digunakan sebagai
berikut :
a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
Kata Pengantar
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum Puskesmas Kolakaasi
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai Dan Tujuan Puskesmas Kolakaasi
BAB IV Sturutur Organisasi Puskesmas Kolakaasi
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan Dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/Rapat
BAB XI Pelaporan
TATA NASKAH UPTD

PUSKESMAS
KOLAKAASI TAHUN
2
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan
b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja
Kata Pengantar
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Sasaran Pedoman
D. Ruangt Lingkup Pedoman
E. Batasan Opersional
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
 Lingkup Kegiatan
 Metode
 Langkah Kegiatan
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB XI PENUTUP
c. Format Panduan Pelayanan
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BABIV DOKUMENTASI
Sistematika pedoman/panduan pelayana kesehatan dapat dibuat
sesuai dengan materi/isi pedoman/panduan. Pedoman/panduan yang harus
dibuat adalah panduan/pedoman minimal yang harus ada dipuskesmas
kolakaasi yang dipersyaratkan sebagai regulasi yang diminta dalam elemen
penilaian.
TATA NASKAH UPTD

PUSKESMAS
KOLAKAASI TAHUN
2
Jika peskesmas kolakaasi telah mnggunakan e-file, maka tetap harus

mempunyai hard-copy pedoman/panduan yang dikelola oleh tim akreditasi
Puskesmas Kolakaasi atau bagian tata usaha Puskesmas Kolakaasi.
E. Penggerakan Dan Pelaksanaan

Penggerakan dan pelaksanaan program/kegiatan merupakan kegitan
lanjutan dari RPK. Penggerakan pelaksanaan program/kegiatan dapat
dilakukan dengan berbagai cara, diantaranya rapat dinas, pengrahan pada
saat apel pegawai, pelaksaan kegiatan bulanan, maupun dilakukan oleh
forum yang dibentuk khusus (Mini Lokakarya Puskesmas)
Dalam rangka penggerakan dan pelaksanaan program/kegiatan,
kepala Puskesmas dapat melakukan pengorganisasian ulang petugas di
Puskesmas dalam rangka penguatan dan pemantapan orgaisasi.
1. Lokakarya Mini Bulanan
Lokakarya mini bulanan bertujuan untuk menilan sampai seberapa
jauh pencapaian dan hambatan-hambatan yang dijumpai oleh para
pelaksana program/kegiatan pada bulanan atau periode yang lalu
sekaligus penentuan terhadap pelaksanaan rencana kegitan Puskesmas
yang akan datang. Keberhasilan pelaksanaan kegiatan Puskesmas
memerlukan keterpaduan baik lintas Program maupun lintas Sektor.
Lokakarya mini bulanan dilaksanakan pada setiap awal bulan.
a. Lokakarya Mini Bulanan Pertama
Lokakarya mini bulanan yang pertama merupakan lokakarya
penggalangan tim, diselenggarakan dalam rangka pengorganisasian
untuk dapat terlaksananya RPK Puskesmas. Pengorganisasian
dilakukan dalam rangka penentuan penanggung jawab dan pelaksana
setiap kegiatan serta untuk satuan wilayah kerja.
Langkah-langkah dan ketentuan penyelenggaraan Lokakarya
Mini Bulanan Pertama adalah sebagai berikut :
1) Persiapan
a) Kepala Puskesmas menyiapkan bahan umpan balik hasil kinerja
beserta dengan hasil analisisnya, informasi kebijakan baru atau
program baru yang harus dilaksanakan di Puskesmas, tata cara
penyusunan RPK tahunan, tata cara penyusunan rencana kinerja
lima tahunan, RUK, dan penjabaran peran, uraian tugas, tanggung
jawab dari semua staf Puskesamas berdasarkan hasil analisa
beban kerja.
b) Pelaksana dan penaggung jawab program/kegiatan menyiapkan
laporan kinerja puskesmas tahun lalu, bahan penyusunan RUK
TATA NASKAH UPTD

PUSKESMAS
KOLAKAASI TAHUN
2
tahun yang akan datang dan rencana lima tahunan, usulan kegiatan
untuk perbaikan/ peninbgktan kinerja Puskesmas, dan RPK
bulanan setiap program/kegiatan.
c) Kepala Subbag Tata Usaha menyiapkan usulan kebutuhan
sumber daya yang diperlukan Puskesmas, Surat Undangan,
dengan kejelasan tempat penyelenggaraan, hari, tanggal, dan jam
(dilaksanakan sebelum pelaksanaan Musrenbang Kecamatan),
serta acara tempat pelaksanaan, alat tulis dan perlengkapan yang
dibutuhkan, notulen pertemuan Dinas Kesehatan dan rapat lintas
sektor Kecamatan, dan petugas yang bertanggung jawab dalam
mengorganisir penyelenggaraan lokakarya mini.
2) Pelaksanaan
1) Masukan yaitu uraian tugas setiap pegawai, data capaian
Puskesmas tahun sebelumnya, informasi tentang kebijakan,
program dan konsep beru berkaitan dengan Puskesmas,
informasi tata cara penyusunan RPK tahunan dan RPK bulanan
2) Proses yaitu penggalanagan tim dalam bentuk dinamika
kelompok tentang peran, tanggung jawab, kewenangan setiap
pegawai, inventaris seluruh kegiatan didalam ruangan dan
dilapangan, analisi beban kerja pegawai, pembagian tugas baru,
penyusunan RPK tahun berjalan berdasarkan RUK yang telah
ditetapkan, penyusunan RPK bulanan berdasarkan RPK
tahunan, penyusunan RUK untuk tahun selanjutnya, dan atau
penyusunan Rencana Lima Tahunan untuk periode selanjutnya.
3) Luaran yaitu tersusunnya RPK tahunan berdasarkan prinsip
keterpaduan dan kesinambungan, tersusunnya RPK bulanan,
kesepakatan bersama untuk pelaksanaan RPK bulanan, matriks
pembagian tugas, bahan musrenbang kecamatan, Draft RUK
untuk tahun selanjutnya, dan Draft Rencana Lima Tahunan
(dalam siklus lima tahunan).
4) Ketentuan penyelenggaraan. Pada dasarnya susunan acara
Lokakarya mini bulanan pertama bersifat dinamis, dapat disusun
sesuai dengan kebutuhan, ketersediaan waktu dan kondisi
puskesmas. Jadwal acara lokakarya mini bulanan pertama
dapat dibuat sesuai format
b. Lokakarya Mini Bulanan Rutin
Lokakarya mini bulanan rutin diselenggarakan sebagai tindak
lanjut dari lokakarya mini bulanan yang pertama. Lokakarya mini
TATA NASKAH UPTD

PUSKESMAS
KOLAKAASI TAHUN
2
bulanan rutin dilaksanakan untuk memantau pelaksanaan kegiatan

Puskesmas, yang dilakukan setiap bulan secara teratur. Pada forum
lokakarya mini bulanan rutin, dapat sekaligus dilaksanakan pertemuan
tinjauan manajemen, sesuai jadwal yang telah ditetapkan tim audit
internal.
Fokus utama lokakarya mini bulanan rutin adalah ditekankan
kepada masalah pentingnya kesinambungan arah dan kegiatan antara
hal-hal yang direncanakan, integritas antar program dalam
menyelesaikan masalah prioritas Puskesmas yang telah ditetapkan
pada tiap tahunnya, Pelaksanaannya serta hasilnya agar kegiatan-
kegiatan yang dilaksanakan dapat berhasil guna dan bergaya guna.
Langkah-langkah lokakarya mini bulanan rutin dan ketentuan
penyelenggaraannya sama dengan lokakarya mini bulanan pertama
adapun tehnis dari kegiatan disesuaikan dengan kondisi Puskesmas.
Jadwal acara lokakarya mini bulanan rutin dapat dibuat sesuai format
Lampiran 4.F.3
2. Lokakarya Mini Bulanan Tribulan
Untuk memelihara kerja sama lintas sektor perlu dilakukan
upaya penggalangan dan pemantauan pelaksanaan kerjasama melalui
suatu forum lokakarya mini yang diselenggarakan setiap tribulan yang
disebut Lokakrya Mini Tribulan. Lokakarya mini tribulan bertujuan untuk
menginformasikan dan mengidentifikasi capaian hasil kegitan tribulan
sebelumnya, membahas dan memecahkan masalah dan hambatan yang
dihadapai oleh lintas sektor pada kegiatan sebelummnya, dan
menganalisa dan memutuskan Rencana Tindak Lanjut (RTL) dengan
memasukan aspek umpan baik dari masyarakat dan sasaran program.
Lokakarya mini bulanan tetap dilaksanakan jika pada bulan yang
bersamaan ada lokakarya mini tribulan, dimana lokakarya mini bulanan
mempersiapkan bahan untuk pelaksanaan lokakarya mini tribulan.
Adapun tahapan kegiatan lokakarya mini tribulan lintas sektor
dilaksanakan dalan dua tahap yaitu :
a. Lokakarya Mini Tribulan Yang Pertama
Lokakarya mini tribulan yang pertama merupakan lokakarya
penggalangan tim yang diselenggarakan dalam rangka
pengorganisasian untuk dapat terlaksananya rencana kegiatan sektoral
yang terkait dengan pembangunan kesehatan.
Puskesmas mendiskusikan usulan yang akan disampaikan
didalam musrenbang kecamatan yang memerlukan dukungan dari
lintas sektor yang terkait, sehingga pada saat dilaksanakan
TATA NASKAH UPTD

PUSKESMAS
KOLAKAASI TAHUN
2
musrenbang kecamatan semua pihak tersosialisasi dan dapat

mendukung program kesehatan ditinkat kecamatan. Pengorganisasian
dilaksanakan untuk penentuan penanggung jawab dan pelaksana
setiap kegiatan serta untuk satuan wilayah kerja. Seluruh program
kerja dan wilayah kerja kecamatan dilakukan pembagian habis kepada
seluruh sektor terkait, dengan mempertimbangkan kewenangan bidang
yang dimilikinya.
Langkah-langkah lokakarya mini tribulanan yang pertama
adalah sebagai berikut
1) Masukan,Yaitu :
a) Kebijakan program dan konsep baru tentang Puskesmas
b) Data capaian Puskesmas periode sebelumnya
c) Kebijakan dan rencana kegiatan dari masing-masing sektor
yang berhubungan dengan kesehatan lain.
d) Dukungan yang diperlukan dari lintas sektor untuk
menyelesaikan masalah prioritas kesehatan dikecamatan
e) Nama calon anggota tim dari masing-masing sektor berdasarkan
pemetaan peran masing-masing sektor.
2) Proses, yaitu :
a) Penggalangan tim melalui dinamika kelompok,
Menginformasikan dan mengidentifikasi capaian Puskesmas
periode sebelumnya berdasarkan wilayah kerja,
c) Inventarisasi peran dari masing-masing sector dalam pembangunan
kesehatan,
d) Menganalisa dan memutuskan kegiatan berdasarkan masalah dan rencana
kegiatan yang sudah ada di masing-masing sektor, dan
e) Menganalisa sumber daya masing-masing sektor yang memungkinkan untuk
digunakan dalam tindak lanjut penyelesaian masalah kesehatan.
3) Luaran, yaitu :
a) Rencana kegiatan masing-masing sektor yang terintegrasi,
b) Komitmen besama untuk menindaklanjuti hasil lokakarya mini dalam bentuk
penandatanganan kesepakatan,
c) Usulan bidang kesehatan yang telah disepakati bersama untuk membawa
pada tingkat musrembang kecamatan.
b. Lokakarya Mini Tribulanan Rutin
Sebagaimana lokakarya bulanan puskesmas, maka lokakarya mini tribulanan
rutin merupakan tindak lanjut dari penggalangan kerjasama lintas sektoral yang
telah dilakukan dan selanjutnya dilakukan tiap tribulan secara bertahap.
TATA NASKAH UPTD

PUSKESMAS
KOLAKAASI TAHUN
2
Penyelenggaraan lokakarya mini tribulanan rutin dilakukan oleh camat dan

puskesmas dibantu oleh sektor terkait dikecamatan.
Sebagaimana langkah-lngkah pada lokakarya mini tribulanan pertama, maka
tahapan lokakarya mini tribulanan rutin pun sama, akan tetapi lokakarya mini
tribulanan rutin memiliki ketentuan dalam penyelenggaraannya, yaitu
1. Persiapan
Sebelum lokakarya dilaksanakan, perlu diadakan persiapan yang meliputi :
a) Advokasi bersama camat agar menyiapkan tempat penyelenggaraan dan
memimpin lokakarya dengan melakukan koordinasi, komunikasi dan
penyampaian informasi kepada seluruh sektor yang terkait.
b) Puskesmas melakukan pembuatan visualisasi hasil-hasil kegiatan dalam
bentuk yang mudah dipahami oleh lintas sektor dalam bentuk PWA
(Pemantauan Wilayah Setempat), menyiapkan alat tulis kantor dan
kelengkapan pendukung, menyiapkan catatan hasil kesepakatan yang lalu,
surat-surat/instruksi yang berkaitan dengan pembangunan kesehatan,
menyiapkan notulen pertemuan, dan membuat surat undangan lokakarya mini
untuk ditandatangani camat .
c) Peran sector terkait menyiapkan usulan kontribusi kegiatan masing-masing
sector yang mendukung pencapaian tujuan pembangunan kesehatan.
2. Peserta
Peserta dalam kegiatan lokakarya mini tribulan rutin adalah dins
kesehatan kabupaten/kota, tim penggerak PKK kecamatan/distrik, puskesma
diwilayah kecamatan/distrik, staf kecamatan, terdiri dari sekretaris camat dan unit
lain yang terkait, lintas sector dikecamatan dan lembaga/organisasi
kemasyarakatan.
3. Waktu dan tempat
Pelaksanaan lokakarya mini tribulanan rutin disesuaikan dengan kondisi
yang ada dan diupayakan agar seluruh peserta dapat menghadiri kegiatan
lokakarya. Tempat penyelenggaraan mini trbulanan berada dikantor
kecamatan/distrik atau ditempat lain yang dianggap sesuai.
4. Acara
Jadwal acara lokakarya mini tribulanan pertama dan lokakarya mini tribulanan
rutin dibuat sesuai dengan format lampiran
F. Penyusunan Kerangka Acuan Program/Kegiatan

Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan dilakukan oleh
uptd puskesmas kolakaasi,. Program/kegiatan yang dibuat kerangka acuan adalah
sesuai dengan standard akreditasi, antara lain: program pengembangan SDM,
program peningkatan mutu puskesmas dan keselamatan pasien, program
TATA NASKAH UPTD

PUSKESMAS
KOLAKAASI TAHUN
2
pencegahan bencana, program pencegahan kebakaran, kegiatan pelatihan triase

gawat darurat dan sebagainya.
Dalam menusun kerangka acuan harus jelas tujuan dan kegiatan-kegiatan yang
akan dilakukan daklam mencapai tujuan. Tujuan dibedakan atas tujuan umum yang
merupakan tujuan secara garis besar dari keseluruhan program/kegiatan, dan
tujuan khusus yang merupakan tujuan dari tiap-tiap kegiatan yang akan dilakukan.
Dalam kerangka acuan harus dijelaskan bagaimana cara melaksanakan kegiatan
agar tujuan tercapai, dengan penjadwalan yang jelas, dan evaluasi serta pelaporan.
Kerangka acuan dapat menggunakan format yang diterapkan di dinas kesehatan
kabupaten/kota masing-masing atau contoh sistematika kerangka acuan sebagai
berikut:
1. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang masih
terkait dengan upaya/kegiatan’
2. Latar belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa program
tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga alasan
diperlukan program tersebut dapat lebih kuat.
3. Tujuan
Tujuan ini adalah merupakan tujuan program/kegiatan. Tujuan umum adalah
tujuan secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah tujuan secara
rinci.
4. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan yang
harus dilakukan sehingga tercapainya tujuan program/kegiatan. Oleh karena itu
antara tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan.
5. Cara melaksanakan kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan kegiatan
pokok dan rincian kegiatan. Metode tersebut bias antara lain dengan membentuk
tim, melakukan rapat, melakukan audit, dan lain-lain.
6. Sasaran
Sasaran program adalah taret pertahun yang sfesipik dan terukur untuk
mencapai tujuan-tujuan upaya/kegiatan. Sasaran program/kegiatan menunjukkan
hasil antara yang diperlukan untuk merealisir tujuan tertentu.
Penyusunan sasaran program perlu memperhatikan hal-hal sebagai berikut:
Sasaran yang baik harus memenuhi “SMART” yaitu:
1) Spesifik: sasaran harus menggambarkan hasil spesifik yang diinginkan,
buakan cara pencapaiannya. Sasaran harus memberikan arah dan tolak ukur
TATA NASKAH UPTD

PUSKESMAS
KOLAKAASI TAHUN
2
yang jelas sehingga dapat dijadikan landasan untuk penyusunan strategi dan
kegiatan yang spesifik.
2) Measurable: sasaran harus terukur dan dapat dipergunakan untuk
memastikan apa dan kapan pencapaiannya. Akuntabilitas harus ditanamkan
ke dalam proses perencanaan. Oleh karenanya metodologi untuk mengukur
pencapaian sasaran (keberhasilan upaya/kegiatan) harus ditetapkan sebelum
kegiatan yang terkait dengan sasaran tersebut dilaksanakan.
3) Aggressive but attainable: apabila sasaran harus dijadikan standard
keberhasilan, maka sasaran harus menantang, namun tidak boleh
mengandung target yang tidak layak.
4) Result oriented: sedapat mungkin sasaran harus menspesifikasi hasil yang
ingin dicapai. Misalnya, mengurangi complain mayarakat terhadap pelayanan
rawat jalan sebesar 50%.
5) Time bound: sasaran sebaiknya dapat dicapai dalam waktu yang relative
pendek, mulai dari beberapa minggu sampai beberapa bulan (sebaiknya
kurang dari 1 tahun).kalau ada program/kegiatan 5 (lima) tahun dibuat
sasaran antara, sasaran akan lebih mudah dikelola dan dapat lebih serasi
dengan proses amggaran apabila dibuat sesuai dengan batas-batas tahun
anggaran di puskesmas.
7. Jadwal pelaksanaan kegiatan
Jadwal adalah merupakan perencanaan waktu untuk tiap-tiap rincian kegiatan
yang akan dilaksanakan, yang digambarkan dalam bentuk bagan kegiatan.
8. Biaya Pelaksanaan Kegiatan
Yang dimaksud dengan biaya pelaksanaan kegiatan adalah biaya yang akan
digunakan dalam pelaksanaan kegiatan tersebut yang dibebankan kepada dana
DAK Non Fisik.
9. Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan
Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam kerangka acuan
adalah bagaimana melakukan pencatatan kegiatan atau membuat dokumentasi
kegiatan. Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kapan
laporan harus diserahkan dan kepada siapa saja laporan tersebut harus
diserahkan.
Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan program/kegiatan secara
menyeluruh. yang ditulis didalam kerangka acuan, bagaimana melakukan
evaluasi dan kapan harus dilakukan.
Jika diperlukan, dapat ditambahkan butir-butir lain sesuai kebutuhan, tetapi tidak
diperbolehkan mengurangi, misalnya rencana pembiayaan dan anggaran.
TATA NASKAH UPTD

PUSKESMAS
KOLAKAASI TAHUN
2
G. Standar Operasional Prosedur (SOP)

Terdapat sejumlah pengertian istilah prosedur, diantaranya:
1. Stanar Operasional Prosedur (SOP) adalah serangkaian instruksi tertulis yang
dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan aktifitas organisasi,
bagaiaman dan kapan harus dilakukan, dimana dan oleh siapa dilakukan
(Permenpan No.035 TAHUN 2012).
2. Instruksi kerja adalah petunjuk kerja terdokumentasi yang dibuat secara rinci,
spesifik dan bersifat instruktif, yang doergunakan oleh pekrja sebagai acuan
dalam melaksanakan suatu pekerjaan spesifik agar dapat mencapai hasil kerja
sesuai persyaratan yang telah ditetapkan (Susilo, 2003).
3. Langkah didalam penyususnan instruksi kerja, sama dengan penyusunan
prosedur, namun ada perbedaan, instruksi kerja adalah suatu proses yang
melibatkan satu bagian/unit/profesi, sedangkan prosedur adalah suatu proses yg
melibat lebih dari satu bagian/unit/profesi. Prinsip dalam penyusunan prosedur
dan intruksi kerja adalah kerjakan yang ditulis, tulis yang dikerjakan, buktikan
dan tindak lanjut, serta dapat ditelusur hasilnya.
4. Istilah Standard Operasional Prosedur (SOP) digunakan di UU No.29 Tahun
2004 tentang Praktik Kedokteran dan UU No 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
dan UU No 44 Tahun 2009, tentang Rumah Sakit.
5. Beberapa istilah prosedur yang dsering digunakan:
a. Prosedur yang telah ditetapkan disingkat protap,
b. Prosedur untuk panduan kerja (prosedur kerja, disingkat PK),
c. Prosedur untuk melakukan tindakan,
d. Prosedur penatalaksanaan,
e. Petunjuk pelaksanaan disingakt juklak.
f. Petunjujk pelaksanaan secara teknis, disingkat juknis,
g. Prosedur untuk melakukan tindakan klinis: protocol klinis, Algoritma/Clinical
Pathway.
Karena beraneka ragamnya istilah tentang prosedur dan untuk
menghindari salah tafsir serta dalam rangka menyeragamkan istilah maka dalam
pedoman penyusunan dokumen ini digunakan istilah “Standard Operasional
Prosedur” (SOP) sebagaimana yang tercantum dalam permenpan no 35 tahun
2012. Prosedur yang dimaksud dalam istialah “standard operasional
prosedur” (SOP) bersifat institusi maupun perorangan sebagai profesi sehingga
di anggap lebih tepat karena prosedur yang dimaksud dalam pedoman
penyusunan dokumen akreditasi UPTD PUSKESMAS KOLAKAASI ini adalah
prosedur yang bersifat institusi maupun perorangan sebagai profesi, sementara
istialah “Standard Operainaol Proedur” (SOP) yang dipergunakan dalam
TATA NASKAH UPTD

PUSKESMAS
KOLAKAASI TAHUN
2
undang-undang praktik kedokteran maupun dalam undang-undang kesehatan

lebih bersifat perorangan sebagai profesi.
6. Tujuan penyusunan SOP
Agar berbagai proses kerja rutin terlanksana dengan efisien, efektif,
konsisten/seragam dan aman, dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan
melalui pemenuhan standard yang berlaku.
7. Manfaat SOP
a. Memenuhi persyaratan standard pelayanam puskesmas
b. Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan
c. Memastikan staf puskesmas memahami bagaimana melaksanakan
pekerjaannya.
8. Format SOP
a. Jika terdapat format baku SOP berdasarkan perda (peraturan daerah), maka
format SOP dapat disesuaikan dengan perda tersebut.
b. Jika belum ada format baku SOP berdasarkan perda, maka SOP dapat
dibuat mengacu pada permenpan no 35/2012 atau pada contoh format yang
ada dalam buku pedoman penyusunan dokumentasi akreditasi.
c. Prinsip utama dari formar SOP pada UPTD Puskesmas kolakaasi adalah
“SERAGAM”.
d. Format yang digunakan masih menggunakan format minimal, oleh karena itu
format tersebut dapat dikembangkan seperti memberikan nama penyusun
SOP, unit yang memeriksa SOP. Untuk SOP tindakan agar memudahkan
didalam melihat langkah-langkah kegiatan dapat ditambahkan bagan alir,
persiapan alat dan bahan lainnya. Hal yang harus diperhatikan dalam
penggunaan format SOP adalah tidak boleh mengurangi/mengubah item-
item dasar yang sudah ada pada format SOP.
9. Penyusunan SOP
Standard operasional prosedur (SOP) dapat disusun dengan sistematika
sebagai berikut;
a. Disusun pada program Microsoft Office Word 2010 atau Excel 2010
b. Ukuran kertas F4 berukuran (8,5 x 13 inci), jenis HVS putih 70 gram
c. Page layout :
1) Jenis tulisan yang digunakan menggunakan “Arial”
2) Ukuran tulisan yaitu 12 (bentuk diagram menyesuaikan dengan diagram)
3) Margin menyesuaikan.
d. Isi format SOP
1) Kop SOP
TATA NASKAH UPTD

PUSKESMAS
KOLAKAASI TAHUN
2
NAMA SOP
SOP No. Dokumen :
No. Revisi :
Tanggal Terbit :
Halaman :
UPTD
Supriadi Sultan, AMK,SKM, M.Kes
Puskesmas
Nip.197705282008032001
Kolakaasi
Petunjuk pengisian kop SOP

a) Logo
Penggunaan logo pada kop SOP adalah logo pemerintah kabupaten/kota
disebelah kiri dan logo puskesmas disebelah kanan.
b) Tabel Kop SOP
(1) Kop SOP hanya terdapat pada halaman pertama
(2) Tabel judul/nama SOP diketik dengan huruf capital.
(3) Tebal No. Dokumen diisi sesuai dengan ketentuan penomoran yang
berlaku di Puskesmas Kolakaasi, disesuaikan dengan klasifikasi
program.
(4) Tabel No. Revisi diisi sesuai dengan status revisi, dapat menggunakan
huruf. Contoh : dokumen baru diberi huruf A, dokumen revisi pertama
diberi huruf B dan seterusnya. Tetapi dapat juga dengan angka,
misalnya untuk dokumen baru dapat diberi nomor 0, sedangkan
dokumen revisi pertama diberi nomor 1, dan seterusnya.
(5) Tanggal terbit diberi tanggal sesuai dengan tanggal diberlakukannya
SOP tersebut.
(6) Halaman diidi nomor halaman dengan mencamtumkan total halaman
untuk SOP tersebut (Misalnya 1/5). Untuk nomor halaman pada
lembar kedua dan seterusnya tidak perlu diberikan.
(7) Tabel nama Puskesmas ditulis nama Puskesmas Kolakaasi dibawah
logo pemerintah daerah
(8) Tabel nama Kepala Puskesmas ditulis dibawah logo Puskesmas,
nama dan gelar serta Nomor Induk Pegawai (NIP).
c) Hal yang perlu diperhatikan, jika SOP disusun lebih dari satu halaman,
maka pada halaman kedua dan seterusnya tidak disertakan Kop SOP.
TATA NASKAH UPTD

PUSKESMAS
KOLAKAASI TAHUN
2
2) Komponen SOP
1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Alat dan Bahan
6. Prosedur
7. Bagan Alir
8. Unit Terkait
Komponen dari SOP adalah sebagai berikut :

1. Pengertian
Berisi pejelasan dan atau defenisi tentang judul dari SOP, serta istilah-
istilah yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah pengertian/
menimbulkan multi presepsi
2. Tujuan
Berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik(khusus)
3. Kebujakan
Berisi kebijikan/keputusan Kepala Puskesmas yang menjadi dasar
dibuatnya SOP tersebut.
4. Referensi
Berisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan SOP, bisa bentuk
buku, praturan perundang-undangan, ataupun bentuk lainsebagai bahan
pustaka.
5. Peralatan/perlengkapan
Memberikan penjelasan mengenai daftar peralatan utama (Pokok) dan
perlengkapan yang dibutuhkan yang terkait secara langsung dengan
prosedur di SOP kan.
6. Langkah-langkah/Prosedur
Berisi tahap-tahap kegiatan untuk dapat menyelesaikan suatu pekerjaan
tertentu.
7. Bagan alir (Flow Chart)
Adalah merupakan alat bantu dalam menjelaskan langkah-langkah yang
akan dilaksanankan dalam menyelesaikan suatu pekerjaan tertentu.
Dengan menggunakan bagan alir petugas akan memperoleh kemudahan
dalam memahami langkah-langkah/tahapan dari suatu pekerjaan yang
dilakukan.
TATA NASKAH UPTD

PUSKESMAS
KOLAKAASI TAHUN
2
Karena sifatnya untuk memudahkan seorang petugas dalam

melaksanakan suatu pekerjaan maka bagan alir bisa tidak dicamtumkan
ke dalam dokumen SOP. Sedangkan untuk bagan alir yang dapat
dicamtumkan adalah bagan alir makro dengan simbol sebai berikut :
Bagan alir makro menujukkan kegiatan-kegiatan secara garis besar dari
proses yang ingin kita laksnakan/kerjakan. Bagan alir makro hanya
mengenal saru simbol, yaitu :
Simbol Balok
3) Syarat Penyusunan SOP

a. Perlu ditekankan bahwa SOP harus dibuat oleh mereka yang
melakukan pekerjann atau oleh unut kerja tersebut. Tim atau panitia
yang ditunujuk oleh Kepala Puskesmas Kolakaasi hanya bertugas untuk
menaggapi dan mengoreksi SOP tersebut. Kegiatan ini sangatlah
penting karena komitmen terhadap pelaksanaan SOP hanya diperoleh
dengan adanya keterlibatan personal atau unit kerja dalam menyusun
SOP hanya diperoleh dengan adanya keterlibatan personal atau unit
kerja dalam mnyusun SOP tersebut.
b. SOP harus merupakan Flow Charting dari suatu kegiatan. Pelaksanaan
atau unit kerja mencatat prose kegiatan dan membuat alurnya,
kemudian Tim Mutu bertugas untuk memberi tanggapan
c. di dalam SOP hendaknya harus dikenali dengan jelas jenis tindakan
yang akan dilakukan, siapa yang melakukan, dimana dilakukan, kapan
dilakukan, dan mengapa dilakukan.
d. SOP sebaiknya tidak mnggunakan kalimat majemuk Subjek, Predikat<
dan Objek.
e. SOP harus menggunakan kalimat perintah/instruksi bagi pelaksana
dengan bahasa yang mudah dipahami oleh pemakai.
f. SOP harus jelas, ringkas dan mudah dilaksanakan. Untuk SOP
pelayanan pasien maka harus memperhatikan aspek keselamatan,
keamanan, dan kenyamanan pasien. Untuk SOP profesi harus mngacu
kepada standar profesi, standar pelayanan, mengikuti perkembangan
ilmu pengetahuan dan teknologi (IPTEK) kesehatan, dan
memperhatikan aspek keselamatn diri sendiri dan pasien.
TATA NASKAH UPTD

PUSKESMAS
KOLAKAASI TAHUN
2
4) Evaluasi SOP
Evaluasi SOP dilakukan terhadap isi maupun penerapan SOP
a) Evalpenerapan/kepatuhan terhadap SOP dapat dilakukan dengan
menilai tingkat kepatuhan terhadap langkah-langkah SOP. Untuk
proses evaluasi ini dapat dilakukan dengan menggunakan daftar
tilik/check list.
b) Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (action) yang dikerjakna secara
konsisten, diikuti dalam pelaksanaan suatu rangkain kegiatan, untuk
diingat, dikerjakan, dan diberi tanda (checkmark).
c) Daftar tilik merupakan bagian dari sistem manejemen mutu untuk
mendukung standarisasi suatu pelayanan.
d) Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang sudak kompleks.
e) Daftar tilik untuk mendukung, mempermudah pelaksanaan dan
memonitor SOP, bukan untuk menggantikan SOP itu sendiri.
f) Tahapan dalam penyusunan daftar tilik dengan langkah awal yaitu
melakukan indentifikasi prosedur yang membutuhkan daftra tilik untuk
memoermudah pelaksanaan dan monitoriknya. Tahap selanjutnya
adalah sebagai berikut :
(1) Gambarkan flow-chart dari prosedur tersebut,
(2) Buat daftar kerja yang harus dilakukan,
(3) Susun urutan kerja yang harus dilakukan,
(4) Masukkan dalam daftar tilik sesuai dengan format tertentu,
(5) Laukan uji-coba,
(6) Lakukan perbaikan daftar tilik,
(7) Standarisasi daftar tilik.
g) Rumus yang digunakan untuk mengecek kepatuhan terhadap SOP
dalam langkah-langkah kegiatan, adalah sebagai berikut :
Compliance Rate (CR)= ∑Ya X 100%

∑ Ya + Tidak
1) Pelaksanaan evaluasi
a) Evaluasi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan dan minimal
dua tahun sekali yang dilakukan oleh masing-masing unit
kerja.
b) Hasil evaluasi : SOP masih bisa dipergunakan, atau SOP
tersebut perlu diperbaiki/direvisi, perbaikan/revisi isi SOP bisa
dilakukan sebagian atau seluruhnya.
TATA NASKAH UPTD

PUSKESMAS
KOLAKAASI TAHUN
2
c) Perbaikan/revisi perlu dilaukan bila:

 Alur SOP sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada,
 Adanya perkembangan ilmu dan Teknologi (IPTEK)
pelayanan kesehatan,
 Adanya perubahan organisasi atau kebujakan baru, dan
 Adanya perubahan fasilitas.
d) Peraturan Kepala Puskesamas Kolakaasi Tetap berlaku
meskipun terjadi penggantian Kepala Puskesmas Kolakaasi.
H. Pengendalian Dokumen di Puskesmas Kolakaasi

1. Prosedur Pengendalian Dokumen
Prosedur Pengendalian Dokumen di Puskesmas Kolakaasiharus ditetapkan oleh
kepala Puskesmas Kolakaasi yang dijadikan acuan oleh seluruh unit di
Puskesmas Kolakaasi.
Tujuan pengendalian Dokumen adalah terkendalinya kerahasian dokumen,
proses perubahan, penerbitan, distribusi dan sirkulasi dokumen.
a. Identifikasi penyusunan/Perubahan Dokumen
Identifikasi kebutuhan, dilakukan pada tahap self-assesment digunakan
sebagai acuan untuk mengidentifikasi dokumen sesuai standar Akreditas
yang sudah ada di Puskesmas Kolakaasi. Bila dokumen sudah ada, dapat
diidentifikasi dokumen tersebut masih efektif atau tidak.
b. Penyusunan Dokumen
Kepala Subag Tata Usaha Puskesmas, penanggung jawab admin dan
penganggung jawab Admin dan penaggung jawab UKM dan UKP
bertanggung jawab terhadap pelaksanaan identifikasi /perubahan serta
penyusunan dokumen.
Penyusunan dokumen secara keseluruhan dikoordinir oleh tim mutu/tim
akreditas Puskesmas Kolakaasi dengan mekanisme sebagai berikut :
1) SOP yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja disampaikan ke
tim mutu/tim akreditasi,
2) Fungsi Tim mutu /tim akreditas Puskesmas di dalam penyusunan
dokumen adalah:
(a) Memberikan tanggapan, mengkoreksi dan memperbaiki dokumen
yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja baik dari segi
bahasa maupun penulis.
(b) Mengkordinir proses pembuatan dokumen sehingga tidak terjadi
duplikasi/tumpang tindih dokumen antara unit.
TATA NASKAH UPTD

PUSKESMAS
KOLAKAASI TAHUN
2
c. Pengesahan Dokumen
Dokumen disahkan oleh Kepala Puskesmas Kolakaasi
d. Sosialisasi
Agar dokume dapat dikenali oleh seluru pelaksana maka perlu dilakukan
sosialisasi dokumen tersebut, khusus bagi SOP, bila rumit maka untuk
melaksanakan SOP tersebut perlu dilakukan pelatihan.
e. Pencatatan dokumen, Didtribusi dan penarikan Dokumen Kepala Puskesmas
Kolakaasi menunjuk salah satu angoota tim mutu/ tim akreditas sebai
Petugas Pengendali Dokumen.
Petugas tersebut bertanggung jawab atas :
1) Penomoran Dokumen
Tata cara penomoran dokumen diatur pada kebijakan pengendalian
dokumen, dengan ketentuan :
(a) Semua dokumen harus diberi nomor,
(b) Puskesmas Kolakaasi agar membuat kebijakan tentang pemberian
nomor sesuai dengan tata naskah yang dijadikan pedoman,
(c) Pemberian nomor mengikuti tata naskah Puskesmas Kolakaasi, atau
ketentuan penomoran (bisa menggunakan garis miring atau dengan
sistem digit)
(d) Pemberian nomor sebaiknya dilakukan secara terpusat.
2) Pencatatan dalam daftar dokumen Eksternal atau Internal
3) Menyerahkan dokumen kepada pengusul untuk menggandakan
4) Mendistribusikan dokumen yang sudah diberi stempel terkendali
(a) Tata cara pendistribusian dokumen
(1) Distribusi adalah kegiatan atau usaha menyampaikan dokumen
kepada unit upaya atau pelaksana yang memerlukan dokumen
tersebut agar dapat digunakan sebagai panduan dalam
melaksanakan kegiatannya. Kegiatan ini dilakukan oleh tim
mutu atau Tata usaha Puskesmas Kolakaasi sesuai Pedoman
tata naskah.
(2) Distribusi harus memakai ekspedisi dan atau formulir tanda
terima.
(3) Distribusi dokumen bisa hanya untuk unit kerja tertentu tetapi
bisa juga untuk seluruh unit kerja lainnya.
(4) Bagi Puskesmas/Klinik yang sudah menggunakan e-file maka
distribusi dokumen bisa melalui jejaring area lokal, dan diatur
kewenangan otoritasi di setiap unit kerja, sehingga unit keja
dapat mengetahui bats kewenangan dalam membuka dokumen.
TATA NASKAH UPTD

PUSKESMAS
KOLAKAASI TAHUN
2
5) Menarik dokumen lama apabila dokumen ini adalah dokumen pengganti

serta mengisi format usulan penambahan/penarikan dokumen.
6) Mengarsipkan dokumen induk yang sudah tidak berlaku dengan
membubuhkan stempel “kadeluwarsa” dan kemudian menyimpan
dokumen tersebut selama 2 tahun.
7) Memusnakan dokumen sesuai dengan waktu yang telah ditetapkan.
f. Tatacara penyimpanan dokumen
1) Dokumen asli (master dokumen yang sudah dinomori dan sudah
ditandatangani) agar disimpan diserkertariat Tim Akreditasi Puskesmas
Kolakaasi atau Bagian tata usaha Puskesmas Kolakaasi, sesuai dengan
ketentuan yang berlaku di organisasi tersebut tentang tata cara
pengarsipan dokumen yang diatur dalam pedoman/tata naskah.
Penyimpanan dokumen yang asli harus rapi, sesuai metode pengarsipan
sehinggah mudah dicari kembali bila ddiperlukan.
2) Dokumen fotocopy disimpan di masing-masing unit upaya Puskesmas
Kolakaasi, dimana dokumen tersebut diperguanakan. Bila tidak berlaku
lagi atau tidak dipergunakan maka unit kerja wajib mengembalikan
dokumen yang sudah tidak berlaku tersebut ke serkertariat Tim mutu
atau bagian tata usaha sihingga di unit kerja hanya ada dokumen yang
masih berlaku saja. Serkertariat tim mutu atau bagian tata usaha
organisasi dapat memunsakan fotocopy dokumen yang asli agar
disimpan, dengan lama penyimpanan sesuai ketentuan dalam ketentuan
retensi dokumen yang berlaku di Puskesmas Kolakaasi.
3) Dokumen di unit uoaya Puskesmas Kolakaasi harus diletakkan di tempat
yang mudah dilihat, mudah diambil, dan mudah dibaca oleh pelaksana.
g. Penataan Dokumen
untuk memudahkan di dalam pencarian dokumen akreditasi. UPTD
Puskesmas Kolakaasi dikelompokkan masing-masing bab/kelompok.
Pelayanan UKM dengan diurutkan setiap urutan kriteria dan elemen
penilaian, dan diberikan daftar secara berurutan.
h. Revisi atau perubahan dokumen
1) Dilakukan setelah proses pengkajian serta mendapat pengesahan sesuai
pejabat yang berwenang,
2) Setiap kali revisi seluruh halaman akan mengalami perubahan,
3) Isi revisi atau perubahan harus tercatat pada riwayat perubahan dokumen
4) Tanggal terbit pada sudut kanan atas cover merupakan tanggal terbit
dokumen terkini (untuk dokumen selain kebijakan dan SOP)
TATA NASKAH UPTD

PUSKESMAS
KOLAKAASI TAHUN
2
2. Rekam Implementasi
a. Rekam impelementasi adalah : dokumen yang menjadi bukti obyektif dari
kegiatan yang dilakukan atau hasil yang dicapai didalam kegiatan UPTD
Puskesmas Kolakaasi dalam melaksanakan regulasi internal atau kegiatan
yang direncanakan.
b. Cacatan/rekam implementasi sebagai bukti pelaksanaan kegiatan juga harus
dikendalikan. Organisasi harus menetapkan SOP terdokumentasi untuk
mendefinisikan pengendalian yang diperlukan untuk identifikasi,
penyimpanan, perlindungan, pengambilan, lama simpan dan pemusnahan.
Catatan/rekam implementasi harus dapat terbaca, segera dapat
terindentifikasi dan dapat diakses kembali.
c. Untuk memperjelas, buku pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi UPTD
Puskesmas Kolakaasi dilengkapi dengan contoh-contoh dokumen sebagai
lampiran dari pedoman ini.
TATA NASKAH UPTD

PUSKESMAS
KOLAKAASI TAHUN
2
BAB V
PENUTUP
Pedoman Tata Naskah ini agar dapat digunakan sebagai acuan dalam
melaksanakan kegiatan administrasi di lingkungan UPTD Puskesmas Kolakaasi. Selain
itu dengan adanya pedoman ini diharapkan penyusunan dokumen Akreditasi akan
menjadi lebih mudah. Sebab pada prinsipnya, dokumen akreditasi adalah “TULIS YANG
DIKERJAKAN DAN KERJAKAN YANG DITULIS, BISA DIBUKTIKAN SERTA DAPAT
DITELUSURI DENGAN BUKTINYA”. Walaupun dalam proses penerapannya tidak
semudah apa yang kita bayangkan.
Oleh karena itu, dibutuhkan komitmen bersama antar lintas sector, kepala
puskesmas, dan juga staf yang mampu dan mau menyusun dokumen tersebut, serta
peran fasilitator pendamping akreditasi dalam membantu menyusun dokumen-dokumen
yang dipersyaratkan oleh standar akreditasi.
TATA NASKAH UPTD

PUSKESMAS
KOLAKAASI TAHUN
2
DAFTAR REFERENSI
Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi No 80

Tahun 2012 Tentang Pedoman Tata Naskah Dinas
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2016 Tentang

Pedoman Manajemen Puskesmas
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 14 Tahun 2017 Tentang Tata
Naskah Dinas Di Lingkungan Kementrian Kesehatan
Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi FKTP
Peraturan Bupati Kolaka Nomor 04 Tahun 2011 Tentang Tata Naskah Dinas Di
Lingkungan Pemerintah Daerah Kabupaten Kolaka
LAMPIRAN NASKAH SURAT KEPUTUSAN
TATA NASKAH UPTD

PUSKESMAS
KOLAKAASI TAHUN
2
SURAT KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS KOLAKAASI
NOMOR : TAHUN 2022
TENTANG
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
Menimbang : a.
Mengingat : 1.
Memutuskan
Menetapkan :
KESATU :
KEDUA :
Di Tetapkan : Sea
Pada Tanggal : Juni 2022
SUPRIADI SULTAN
TATA NASKAH UPTD

PUSKESMAS
KOLAKAASI TAHUN
2
LAMPIRAN NASKAH SURAT KEPUTUSAN
Lampiran : Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Kolakaasi
Nomo : TAHUN 2022
Tanggal :
Tentang :
KEPALA UPTD PUSKESMAS KOLAKAASI,
SUPRIADI SULTAN
TATA NASKAH UPTD

PUSKESMAS
KOLAKAASI TAHUN
2
NAMA SOP
No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman :
UPTD
Puskesmas Supriadi Sultan, AMK,SKM, M.Kes
Kolakaasi Nip.197705282008032001
1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Alat dan Bahan
6. Prosedur
7. Bagan Alir
8. Unit Terkait
LAMPIRAN NASKAH SOP
TATA NASKAH UPTD

PUSKESMAS
KOLAKAASI TAHUN
2
LAMPIRAN NASKAH CONTOH SURAT TUGAS
SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR : 445/ /UKM/VI/2022
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Supriyadi Sultan,AMK.SKM.M.Kes
Nip : 19780203 200502 1 002
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Kolakaasi
Dengan ini menugaskan kepada :
No Nama/Nip Pangkat/Gol Jabatan

Adolfina Kabangnga, S.Tr.Keb Penata Muda TK.I Bidan
1
Nip.19730216 200212 2 005 Gol.III/b Koordinator
Untuk melaksanakan Perjalanan Dinas:
Selama : 1 ( Satu) Hari
Tanggal : Juni 2022
Dalam rangka : Pertemuan Orientasi Pendampingan Bumil, Bersalin, Nifas & Bayi
(Termasuk(Termasuk Pelayanan ANC dan KN Lengkap Terpadu Berkualitas
bagi bagi Tenaga Kesehatan di Puskesmas)
Tujuan : Hotel Zam-Zam
Biaya Perjalanan Dinas ini dibebankan kepada : RKA-SKPD Dinas Kesehatan
Kabupaten Kolaka Tahun Anggaran 2022
Demikian surat perintah tugas ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk
melaksanakan dengan penuh rasa tanggung jawab.
Dikeluarkan di : Sea
Pada tanggal : Juni 2022
Kepala UPTD Puskesmas Kolakaasi,
Supriyadi Sultan,AMK.SKM.M.Kes
Nip. 19780203 200502 1 002
TATA NASKAH UPTD

PUSKESMAS
KOLAKAASI TAHUN
LAMPIRAN CONTOH NASKAH SPPD
Lampiran :
Lembar Ke :
Kode No. :
Nomor :445/ /ADM/IV/2022
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1. Pejabat Yang Berwenang Memberi Perintah Supriyadi Sultan, AMK,SKM,M.Kes
2. Nama Pegawai yang diperintahkan Adolfina Kabangnga, S.Tr.Keb

3. Pangkat & Gol. Menurut PP No.
a. a. Kontrak BOK
15/1985
b. Jabatan b. PJ.Promkes
Tingkat menurut Peraturan Perjalanan
c. c.
Dinas
4. Maksud Perjalanan Dinas Pertemuan Orientasi Pendampingan Bumil, Bersalin, Nifas & Bayi
5. Alat Angkut yang digunakan Kendaraan Roda Dua
a. Tempat berangkat a. UPTD Puskesmas Kolakaasi

6.
b. Tempat tujuan b. Aula Pertemuan Hotel Sutan Raja
a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (Satu) Hari
7.
b. Tanggal berangkat b. Juni 2022

c. Tanggal harus kembali c. Juni 2022
Pengikut : Jabatan : Keterangan :
8.
a. a.

Pembebanan Anggaran :
9.
a. Instansi / Satuan Kerja a. Hotel Zam-Zam

b. Mata Anggaran b.

Dikeluarkan di : Sea

Supriyadi Sultan, AMK.SKM.M.Kes
Nip.19780203 200502 1 002
2
I Berangkat dari : UPTD Puskesmas Kolakaaasi

(Tempat Kedudukan)
Ke : Hotel Zam-Zam
Supriyadi Sultan, AMK,SKM.M.Kes

Nip. 19780203 200502 1 002
II Tiba di : Hotel Zam-Zam Berangkat Dari : Hotel Zam-Zam
Pada Tanggal : Juni 2022 (Tempat Kedudukan)
Ke : UPTD Puskesmas Kolakaasi
III Tiba di : Berangkat Dari :

Pada Tanggal : (Tempat Kedudukan)
Ke :
Kepala :
Pada Tanggal :
IV Berangkat Dari :UPTD Puskesmas Kolakaasi Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
(Tempat Kedudukan) tersebut perintahnya dan semata-mata untuk
Pada Tanggal : Juni 2022 kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
Kepala UPTD Puskesmas Kolakaasi singkatnya
Supriyadi Sultan, AMK,SKM.M.Kes

Nip. 19780203 200502 1 002
V Lain-lain :
Pejabat yang berwenang dan/atau Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, bertanggung jawab
sepenuhnya atas kerugian yang diderita oleh Negara sebagai akibat dari kesalahan dan kealpaan dari
yang bersangkutan dalam hubungan dengan perjalanan dinas berkendaraan (Lampiran Surat Edaran
Mentri Keuangan Nomor B/296/MK/I/4/1947).
LAMPIRAN NASKAH CONTOH NOTA TUGAS
TATA NASKAH UPTD

PUSKESMAS
KOLAKAASI TAHUN
2
NOTA PENUGASAN
NOMOR : 445/ /ADM/VI/2022
Untuk kepentingan Dinas dipandang perlu untuk menugaskan tenaga sukarela yang
Namanya dibawah ini :
EKA PRATIWI, A.Md. Keb
TTL, Bone, 05 Agustus 1995

Lulusan, D-III AKBID Menara Bunda Kolaka Tahun 2016
Bahwa yang bersangkutan di tugaskan sebagai tenaga sukarela pada UPTD

Puskesmas Kolakaasi, terhitung mulai di keluarkannya nota penugasan ini.
Demikian Nota Penugasan ini kami berikan untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.
Dikeluarkan : Sea
Supriyadi Sultan, AMK.SKM.M.Kes,

Penata Muda TK. I Gol. III/b
Nip. 19780203 200502 1 002
Tembusan kepada yth :

1. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Kolaka di Kolaka
2. Yang bersangkutan untuk dilaksanakan
3. Arsip
LAMPIRAN NAKAH CONTOH SURAT DINAS
TATA NASKAH UPTD

PUSKESMAS
KOLAKAASI TAHUN
2
Nomor : Sea, Juni 2022

Lampiran :
Perihal : Permohonan Kaji Banding Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Kolaka
Di –
Tempat
Akreditasi merupakan salah satu upaya dalam menjamin peningkatan mutu

pelayanan puskesmas. Pelakasaan akreditasi puskesmas diharapkan dapat
memberikan tidak hanya bagi pasien tapi juga bagi petugas Kesehatan.
Berkaitan dengan hal tersebut untuk meningkatkan kinerja Puskesmas maka
UPTD Puskesmas Kolakaasi bermaksud untuk melakukan kaji banding mengenai
program-program yang dilaksanakan di UPTD Puskesmas Wundulako yang sudah ter
akreditasi.
Besar harapan kami agar permohonan kaji banding ini dipertimbangkan, demi
peningkatan pelayanan Puskesmas di tempat kami.
Demikian atas kerjasamanya disampaikan terima kasih

Nip. 19780203 200502 1 002
Tembusan :
1.
2.
3. dan seterusnya
LAMPIRAN CONTOH SURAT UNDANGAN
TATA NASKAH UPTD

PUSKESMAS
KOLAKAASI TAHUN
2
Nomor : Sea, Juni 2022

Lampiran :
Perihal : Permohonan Kaji Banding Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Kolaka
Di –
Tempat
Dalam rangka Akreditasi UPTD Puskesmas Kolakaasi Tahun 2022, di perlukan

dukungan dan komitmen dari berbagai Lintas Sektor diwilayah kerja UPTD Puskesmas
Kolakaasi Kecamatan Latambaga, maka dengan ini kami mengandung Bapak/Ibu untuk
menghadiri “Workshop Penggalangan Komitmen dalam rangka persiapan
Akreditasi UPTD Puskesmas Kolakaasi 2022” yang akan dilaksanakan pada :
Hari : Senin, Juni 2022

Jam : 10.00 Wita – sampai selesai
Tempat : Ruang Pertemuan UPTD Puskesmas Kolakaasi
Pentingnya kegiatan tersebut diatas, kami sangat mengarapkan kehadiran

Bapak/Ibu.
Demikian surat undangan ini kami sampaikan atas kerja samanya di ucapkan
terima kasih.

Nip. 19780203 200502 1 002
Tembusan :
1.
2.
LAMPIRAN NASKAH SURAT PERJANJIAN KERJASAMA
TATA NASKAH UPTD

PUSKESMAS
KOLAKAASI TAHUN
2
PERJANJIAN KERJASAMA
ANTARA
UPTD PUSKESMAS KOLAKAASI
DAN
INSTANSI/ORGANISASI TERKAIT
TENTANG
NAMA KERJASAMA
Pada hari ini, . . . . . . . . . , tanggal, . . . . . . . . . . ., bulan, . . . . . . . . . . ., tahun, . . . . . . . .

bertempat di, . . . . . . . . . . , yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama :
Jabatan :
Unit Kerja :
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama …………………………, selanjutnya
disebut PIHAK PERTAMA
2. Nama :
Jabatan :
Unit Keja :
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama UPTD Puskesmas Kolakaasi
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Bersepakat untuk melakukan Kerjasama dalam bidang . . . . . . . . . . . . . . . . , yang diatur
dalam ketentuan sebagai berikut :
Pasal 1
TUJUAN KERJASAMA
Pasal 2
RUANG LINGKUP KERJASAMA
Pasal 3
PELAKSANAAN KEGIATAN
TATA NASKAH UPTD

PUSKESMAS
KOLAKAASI TAHUN
2
Pasal 4
PEMBIAYAAN
Pasal 5
PENYELESAIAN PERSELIHAN
Pasal 6
LAIN-LAIN
1) Apabila terjadi hal-hal yang diluar kekuasaan kedua belah pihak, dapat
dipertimbangkan kemungkinan perubahan tempat dan waktu pelaksanaan tugas
pekerjaan dengan persetujuan kedua belah pihak.
2) Yang termasuk diluar kekuasaan adalah :
a. Bencana alam;
b. Tindakan pemerintah disbanding fisikal dan moneter;
c. Keadaan keamanan yang tidak mengizinkan
3) Segala perubahan dan/atau pembatalan terhadap piagam kerja sama ini akan
diatur Bersama kemudian oleh pihak pertama dan pihak kedua
Pasal 7
PENUTUP
UPTD Puskesmas Kolakaasi Nama Instansi Pihak I

Kepala UPTD Puskesmas Kolakaasi Nama Jabatan
Supriyadi Sultan, AMK.SKM.M.Kes Para Saksi Nama Pejabat
Nama Pejabat Nama Pejabat Nama Pejabat
Nama Pejabat Nama Pejabat Nama Pejabat
LAMPIRAN CONTOH SURAT PENUNJUKAN
TATA NASKAH UPTD

PUSKESMAS
KOLAKAASI TAHUN
2
SURAT PENUNJUKAN
Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : Supriyadi Sultan, AMK.SKM.M.Kes
Nip : 19780203 200502 1 002
Alamat :
Menujuk kepada,
Nama : Martina Pingak, S.Kep, Ns
Jabatan : Kasubag. T.U
Nip : 19860331 201001 2 020
Alamat :
Untuk
Surat penunjukan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya
Sea, Juni 2022

Penanggung Jawab Program
Nama
(Nip)
TATA NASKAH UPTD

PUSKESMAS
KOLAKAASI TAHUN
2
LAMPIRAN NASKAH LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS
LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

Nomor Surat :445/ /UKM/VI/2018
1. Dasar : Surat Perintah Tugas Kepala Puskesmas Kolakaasi

Tanggal, Bulan, Tahun. Nomor : 445/ /UKM /VI/2022
2. Maksud : .................................................................
3. Tujuan : .................................................................
4. Waktu Perjalanan : .................................................................
5. Hasil Perjalanan : .................................................................
a. Bertemu Dengan : .................................................................
b. Melakukan Kegiatan : .................................................................
c. Hasil Kegiatan : .................................................................
6. Keseimpulan : ………………………………………………
Mengetahui, Sea, 2022
Kepala Puskesmas Kolakaasi Yang Melaksanakan
Supriyadi Sultan, AMK., SKM., M.Kes Nama Petugas ( .................)

Nip: 19780203 200502 1 002
Nama Petugas (..................)
TATA NASKAH UPTD

PUSKESMAS
KOLAKAASI TAHUN
2
LAMPIRAN NASKAH BERITA ACARA
BERITA ACARA PENYERAHAN BARANG

Nomor : 445/ /ADM/VI/2022
Pada hari ini, tanggal Dua Puluh Delapan Tahun 2022.

Kami yang bertanda tangan dibawah ini masing-masing :
Pihak pertama (I)
Nama :
Jabatan :
Alamat :
Pihak kedua ( II )
Nama :
Jabatan :
Alamat :
Masing-masing telah menerima barang berupa alat tulis kantor untuk keperluan proses
akreditasi UPTD Puskesmas Kolakaasi berdasarkan nota pesanan nomor : 445/
/ADM/VI/2022, Sebagaimana Daftar Terlampir.
Demikian berita acara penerimaan dan penyerahan ini dibuat untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Yang Menyerahkan Yang Menerima

Pihak Pertama (I) Pihak Kedua (II)
Pemilik Toko Asmirah, Amd.Keb

Nip. 19890118 201001 2 010
Mengetahui :
Nip. 19780203 200502 1 002
Catatan :
Barang tersebut telah diterima dalam keadaan baik dan cukup dan langsung di
serahkan pada yang membutuhkan.
LAMPIRAN BERITA ACARA
TATA NASKAH UPTD

PUSKESMAS
KOLAKAASI TAHUN
2
Lampiran Berita Acara Penyerahan Barang

Nomor : 445/ /ADM/VI/2022
Tanggal :
No Jenis Barang Type/Merk Jumlah Satuan Ket
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Yang Menyerahkan Yang Menerima

Pihak Pertama (I) Pihak Kedua (II)
Suwandi Asmirah,Amd.Keb
Nip. 19890118 201001 2 010
Mengetahui :
Supriyadi Sultan,AMKSKM.M.Kes
Nip. 19780203 200502 1 002
TATA NASKAH UPTD

PUSKESMAS
KOLAKAASI TAHUN
2
LAMPIRAN NASKAH SKPF
SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN FISIK

Nomor : 445/ /UKP/VI/2022
Yang bertanda tangan dibawah ini, nama dokter yang memeriksa Dokter
Pemeriksa kesehatan pada UPTD Puskesmas Kolakaasi Kec.Latambaga Kab.Kolaka
dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti seseorang :
NAMA :
TEMPAT/TANGGAL LAHIR :
JENIS KELAMIN :
PEKERJAAN :
ALAMAT :
TUJUAN :
Hasil pemeriksaan fisik yang kami lakukan pada tanggal Juni 2022 di UPTD
Puskesmas Kolakaasi adalah sebagai berikut :
BERAT BADAN :
TINGGI BADAN :
TEKANAN DARAH :
GOLONGAN DARAH :
SUHU :
BUTA WARNA :
RIWAYAT PENYAKIT :
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
CATATAN :
1. Surat keterangan ini BUKAN surat keterangan bebas COVID-19.
2. Pasien tersebut tidak dilakukan pemeriksaan Rapid Test Covid-19 dan Swab
tenggorokan di UPTD Puskesmas Kolakaasi sebagaimana standar diagnosis
COVID-19.
3. Surat keterangan ini hanya berlaku 1 kali.
Sea, Juni 2022

DOKTER PEMERIKSA
dr.Pemeriksa
Nip. (jika ada)
TATA NASKAH UPTD

PUSKESMAS
KOLAKAASI TAHUN
2
LAMPIRAN NASKAH SURAT SAKIT
SURAT KETERANGAN SAKIT

Nomor : 445/ /UKP/VII/2022
Yang bertanda tangan dibawah ini ( doketer pemeriksa ), Dokter Pemeriksa poli
umum UPTD Puskesmas Kolakaasi Kec.Latambaga Kab.Kolaka ini menerangkan
bahwa :
NAMA :
TEMPAT LAHIR :
TANGGAL LAHIR :
JENIS KELAMIN :
PEKERJAAN :
ALAMAT :
Adalah benar dalam kondisi “SAKIT” sesuai dengan hasil pemeriksaan yang
dilakukan, sehingga perlu beristirahat selama ................. hari, dari tanggal ................
s/d..............
Demikian surat keterangan ini diberikan untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Sea, Juni 2022

DOKTER PEMERIKSA
dr.Pemeriksa
Nip. (jika ada)
TATA NASKAH UPTD

PUSKESMAS
KOLAKAASI TAHUN
2
LAMPIRAN NASKAH SURAT KETERANGAN HAMIL
SURAT KETERANGAN HAMIL

Yang bertanda tangan dibawah ini (bidan pemeriksa), Bidan Pemeriksa pada
poli KIA UPTD Puskesmas Kolakaasi Kec.Latambaga Kab.Kolaka dengan ini
menerangkan bahwa :
NAMA :
TEMPAT LAHIR :
TANGGAL LAHIR :
JENIS KELAMIN :
PEKERJAAN :
ALAMAT :
Adalah benar dalam kondisi “HAMIL” sesuai dengan hasil pemeriksaan yaitu
G..../P..../A...., umur kehamilan ............... letak kepala ..............., DJJ ...........x/menit,
letak bokong ...................., ................., ......................, KU ibu dan janin ..........., taksiran
persalinan ...................
mestinya.
Sea, Juni 2022
BIDAN PEMERIKSA
Nama Pemeriksa
Nip. (jika ada)
TATA NASKAH UPTD

PUSKESMAS
KOLAKAASI TAHUN
2
LAMPIRAN NASKAH SURAT BEPERGIAN
SURAT KETERANGAN BEPERGIAN

Yang bertandan tangan dibawah ini ( dokter pemeriksa ), Dokter Pemeriksa

pada poli umum UPTD Puskesmas Kolakaasi Kec.Latambaga Kab.Kolaka dengan ini
menerangkan bahwa :
NAMA :
TEMPAT LAHIR :
TANGGAL LAHIR :
JENIS KELAMIN :
PEKERJAAN :
ALAMAT :
Adalah benar dalam kondisi “............” sesuai dengan hasil pemeriksaan, dan
layak untuk melakukan perjalanan keluar daerah menggunakan transportasi ..................
sesuai dengan tujuan yang diinginkan.
mestinya.
Sea, Juni 2022

DOKTER PEMERIKSA
dr. Pemeriksa
Nip. (jika ada)
TATA NASKAH UPTD

PUSKESMAS
KOLAKAASI TAHUN
2
LAMPIRAN NASKAH SURAT RUJUKAN
SURAT RUJUKAN PASIEN

Kepada
Yth.dr. Ahli..................
RS..............................
Di –
Tempat
Dengan Hormat
Berikut ini kami rujuk penderita untuk penanganan lebih lanjut :
Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Dengan hasil pemeriksaan kami sebagai berikut :
Anamnesa : ...............................................................................................
...............................................................................................
Pemeriksaan Fisik : ...............................................................................................
...............................................................................................
Terapi/Tindakan yang Telah diberikan : ..................................................................
..................................................................
Dengan diagnosa : ...............................................................................................
Demikian surat rujukan ini kami buat, atas bantuannya kami ucapkan terima kasih.
Sea, Juni 2022

Mengetahui :
Kepala UPTD Puskesmas Kolakaasi Yang Menerima Yang Merujuk
Nip. 19780203 200502 1 002 Nip. Nip.
TATA NASKAH UPTD

PUSKESMAS
KOLAKAASI TAHUN
2
LAMPIRAN CONTOH NASKAH SURAT AKTIF BERTUGAS
SURAT KETERANGAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 445/ /ADM/XI/2021
Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Supriyadi Sultan, AMK,SKM,M.Kes
NIP : 19780203 200502 1 002
Pangkat / Golongan : Penata Muda TK.I / Gol.III/b
Memberikan rekomendasi kepada :
Nama : Supardi, Amd.Kep
Pendidikan : D-III Keperawatan
Jabatan : Perawat UPTD Puskemas Kolakaasi
Alamat : Komp.BTN TAHOA Blok.F No.6
Bahwa nama yang bersangkutan di atas benar – benar aktif melaksanakan tugas
sebagai Perawat di UPTD Puskesmas Kolakaasi sejak Maret 2018 sampai dengan
sekarang.
Demikian surat keterangan ini di buat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan
Sebagai Kelengkapan Berkas (Perpanjangan SIP).
Mengetahui; Sea, 12 November 2021

Kepala UPTD Puskesmas Kolakaasi Yang bersangkutan
Supriyadi Sultan, AMK.SKM.M.Kes Supardi, Amd.Kep

Nip.19780203 200502 1 002
TATA NASKAH UPTD

PUSKESMAS
KOLAKAASI TAHUN
2
LAMPIRAN CONTOH NASKAH SURAT AKTIF BERTUGAS
REKOMENDASI TELAH MELAKSANAKAN PENELITIAN

Nomor : 445/ /ADM/VII/2022
Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : Supriyadi Sultan, AMK.SKM.M.Kes

Nip : 19780302 200502 1 002
Pangkat / Gol : Penata Muda Tk.I Gol.III/b
Memberikan rekomendasi kepada :
Nama : Nur Imtihana Makmur

NIM : 131020180516
Pekerjaan : Mahasiswi
Alamat : JL.Silea No.43 Kel.Tosiba Kec.Samaturu Kab.Kolaka
Adalah benar-benar telah melaksanakan penelitian di UPTD Puskesmas
Kolakaasi terhitung sejak tanggal 05 s/d 07 Juli 2021 dengan judul “Analisis
Pelaksanaan Pelayanan Kesehatan Balita di Posyandu Sebelum dan Saat
Pandemi Covid-19 di Wilayah Kabupaten Kolaka”
Demikian rekomendasi ini kami buat dengan sebenarnya, dan untuk di

pergunakan sebagaimana mestinya.
Sea, 07 Juli 2022

Nip. 19780302 200502 1 002
TATA NASKAH UPTD

PUSKESMAS
KOLAKAASI TAHUN
2
LAMPIRAN CONTOH NASKAH SURAT IZIN
Kepada
Perihal : Permohonan Izin Yth, Kepala UPTD Puskesmas Kolakaasi
Di-
Tempat
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Adolfina Kabangnga, S.Tr.Keb
NIP : 19730216 200212 2 005
Pangkat/Gol : Penata Muda TK.I Gol III/b
Jabatan : Bidan Mahir
Alamat : Kolaka
Dengan ini mengajukan permohonan Izin dalam rangka Kedukaan Keluarga selama 3
(Tiga) Hari kerja terhitung sejak tanggal 01 s/d 04 Juli 2022. Selama saya menjalankan Izin
tersebut alamat saya di Toraja.
Demikian permohonan Izin ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dalam
menjalankan Izin tersebut melebihi batas waktu yang telah ditentukan maka saya dianggap “ A
L P A “.
Sea, 30 Juni 2022
Mengetahui;
Kepala UPTD Puskesmas Kolakaasi Yang Bermohon
Supriyadi Sultan,AMK.SKM.M.Kes Adolfina Kabangnga,S.Tr.Keb

Nip.19780203 200502 1 002 Nip.19730216 200212 2 005
TATA NASKAH UPTD

PUSKESMAS
KOLAKAASI TAHUN
2
LAMPIRAN TABEL IDENTIFIKASI MASALAH
TABEL IDENTIFIKASI MASALAH
No Upaya Target Pencapaian Masalah

1 UKM Esensial
a. Promosi Kesehatan
b. .................................
c. dst
2 UKM Pengembangan
a. .................................
b. .................................
c. dst
3 UKP
a. .................................
b. .................................
c dst
Ket : Masalah dirumuskan berdasarkan prinsip 5 W 1 H (What, Who,

When,Where,Why dan How/ apa masalahnya, siapa yang terkena masalah,
kapan masalah itu terjadi, dimana masalah itu terjadi, kenapa dan bagaimana
masalah itu terjadi)
TATA NASKAH UPTD

PUSKESMAS
KOLAKAASI TAHUN
2
LAMPIRAN MATRIKS PRIORITAS MASALAH
MATRIKS PRIORITAS MASALAH
No Masalah U S G Total
1. Masalah A
2. Masalah B
3. Masalah C
Ket : Berdasarkan skala Likert 1-5 (5= SANGAT Besar, 4= Besar, 3 = sedang, 2=
kecil, dan 1= sangat kecil
TATA NASKAH UPTD

PUSKESMAS
KOLAKAASI TAHUN
2
LAMPIRAN NASKAH MATRIKS PEMECAHAN MASALAH
MATRIKS PEMECAHAN MASALAH
Pemecahan masalah
No Prioritas Masalah Penyebab Masalah Alternatif Pemecahan Masalah Keterangan
terpilih
1.
2.
3.
4.
5. Dst............
TATA NASKAH UPTD

PUSKESMAS
KOLAKAASI TAHUN
2
LAMPIRAN NASKAH TABEL RENCANA LIMA TAHUNAN
TABEL RENCANA LIMA TAHUNAN PUSKESMAS KOLAKAASI

Rencana
Target Kebutuhan anggaran
No Upaya Kesehatan Tujuan Indikator Kerja Cara Perhitungan kegiatan
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5 6 7 8
1 UKM Esensial
a. ............................
b. ............................
c. dst
2 UKM Pengembangan
a. ............................
b. ............................
c. dst
3 UKP
a. ............................
b. ............................
c. dst
4 Pelayanan Kefarmasian
a. ............................
b. ............................
c. dst
5 Pelayanan Perkesmas
a. ............................
b. ............................
c. dst
6 Pelayanan Laboratorium
a. ............................
b. ............................
c. dst
7 Dst.
a. ............................
b. ............................
TATA NASKAH UPTD

PUSKESMAS
KOLAKAASI TAHUN
2
c. dst
LAMPIRAN NASKAH TABEL RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN
RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN (RPK) BULANAN UPTD PUSKESMAS KOLAKAASI
Sasara Target Penanggung Volume Rincian Lokasi

No Kegiatan Tujuan Jadwal Biaya
n Sasaran Jawab Kegiatan Pelaksanaan Pelaksanaan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1

2

3

4

5

6

TATA NASKAH UPTD

PUSKESMAS
KOLAKAASI TAHUN
2
7

8

9

10

11

Ket Matriks diatas dibuat dan diisi oleh masing-masing penanggung Jawab Program/Kegiatan berdasarkan RPK UPTD Puskesmas yang telah disusun
Matriks diatas dapat dikembangkan sesuai kebutuhan dan kebijakan daerah, dengan tidak mengurangi variabel kolom yang ada.
Penjelasan Kolom :
Kolom 2 adalah kegiatan diisi dengan penjabaran kegiatan dari masing-masing upaya yang harus dilaksanakan dalam rangka mencapai target yang telah ditetapkan.
Kolom 3 adalah tujuan diisi dengan tujuan dari setiap kegiatan yang dilaksanakan.
Kolom 4 adalah Sasaran. Diisi dengan jumlah populasi atau area di wilayah kerja yang dicakup dalam kegiatan.
kolom 5 adalah Target Sasaran. Diisi jumlah dari sasaran/ area yang akan diberikan pelayanan oleh UPTD Puskesmas, dihitung berdasarkan faktor koreksi kondisi geografis,
jumlah sumber daya, target indikator kinerja, dan pencapaian terdahulu.
Kolom 6 adalah Penanggung Jawab diisi Penanggung Jawab Kegiatan di Puskesmas
Kolom 7 adalah Volume Kegiatan. Diisi dengan jumlah pelaksanaan kegiatan dalam kurun waktu 1 (satu) bulan.
Kolom 8 adalah Jadwal. Diisi dengan waktu pelaksanaan kegiatan dalam kurun waktu 1 (satu) bulan.
Kolom 9 adalah Rincian. Diisi rincian kegiatan dalam 1 (satu) bulan yang disesuaikan dengan jadwal kegiatan
Kolom 10 adalah Lokasi Pelaksanaan. Diisi dengan lokasi pelaksanaan kegiatan.
Kolom 11 adalah Biaya. Diisi anggaran yang diperlukan untuk melaksanakan kegiatan yang telah dirumuskan.
TATA NASKAH UPTD

PUSKESMAS
KOLAKAASI TAHUN
2
LAMPIRAN TABEL RENCANA USULAN KEGIATAN
RENCANA USULAN KEGIATAN (RUK) UPTD PUSKESMAS KOLAKAASI

Waktu
Target Penanggun Kebutuhan Kebutuhan Indikator Sumber
No Upaya Kesehatan Kegiatan Tujuan Sasaran Mitra Kerja Pelaksanaa
Sasaran g Jawab Sumber Daya Anggaran Kinerja Pembiayaan
n
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 UKM Esensial :
a. Promosi Kesehatan
b. …..................
c. dst
2 UKM Pengembangan :
a. …............................
b. …...........................
c. dst
3 UKP :
a. ….........................
b. ….........................
c. dst.
4 Pelayanan Kefarmasian :
a. ….........................
b. ….........................
c. dst
5 Pelayanan Perkesmas :
a. ….........................
b. ….........................
c. dst
6 Pelayanan Laboratorium :
a. ….........................
b. ….........................
c. dst
7 Dst :
a. ….........................
b. ….........................
c. dst
TATA NASKAH UPTD

PUSKESMAS
KOLAKAASI TAHUN
2
TATA NASKAH UPTD

PUSKESMAS
KOLAKAASI TAHUN
2
LAMPIRAN NASKAH PERENCANAAN KEGIATAN
JUDUL KEGIATAN
A. PENDAHULUAN
B. LATAR BELAKANG
C. TUJUAN
D. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN
E. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN
F. SASARAN
G. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN
H. BIAYA PELAKSANAAN KEGIATAN
I. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI HASIL KEGIATAN
Sea, Juni 2022

Kepala UPTD Puskesmas Kolakaasi Penanggung Jawab Program
Supriadi Sultan.,AMK.,M.Kes _______________________

NIP: 19780203 200502 1 002
TATA NASKAH UPTD

PUSKESMAS
KOLAKAASI TAHUN
2
LAMPIRAN NASKAH FORMAT NOTULEN PERTEMUAN
NOTULEN (RAPAT / LOKAKARYA MINI BULANAN/ TRIBULANAN)
Pimpinan Rapat : ……………………………

Peserta Rapat : ……………………………
Waktu Pelaksanaa : …………………………..
Tempat : ……………………………
1. Agenda rapat / Minlok :

a. ………….
b. ………….
c. Dst.
2. Hasil Rapat / Minlok
a. ……………
b. ……………
c. Dst
3. Kesimpulan
a. …………..
b. …………..
c. Dst.
Mengetahui, Sea……,……..….,2022
Kepala UPTD Puskesmas Kolakaasi Notulen
Nama Jabatan Nama

Nip. Nip.
TATA NASKAH UPTD

PUSKESMAS
KOLAKAASI TAHUN
2
LAMPIRAN NASKAH JADWAL ACARA MINI LOKAKARYA BULANAN
JADWAL ACARA MINI LOKAKARYA
Hari, Tanggal :
Tempat Pelaksanaan :
No Jam Acara Penagarahan
1
2
3
4
5
6
7
TATA NASKAH UPTD

PUSKESMAS
KOLAKAASI TAHUN
2
LAMPIRAN FORMAT MATRIKS TAHAPAN DAN WAKTU PELAKSANAAN KEGIATAN
MATRIKS TAHAPAN DAN WAKTU PELAKSANAAN KEGIATAN
Jenis Waktu Pelaksanaan (Tahun 2022) Ket

No
Kegiatan
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Oct Nov Des
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
TATA NASKAH UPTD

PUSKESMAS
KOLAKAASI TAHUN
2
LAMPIRAN SAMPUL MANUAL MUTU
PEDOMAN
TAHUN 2022
Nomor
Revisi ke
Berlaku Tanggal
PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA

DINAS KESEHATAN
Jl. Kadue No. 02, Kelurahan Sea, Kecamatan Latambaga
Email : uptdpkmkolakaasi@gmail.com
TATA NASKAH UPTD

PUSKESMAS
KOLAKAASI TAHUN

Tata Naskah Puskesmas Kolakaasi 2022

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Tata Naskah Puskesmas Kolakaasi 2022

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

TATA NASKAH

UPTD Puskesmas Kolakaasi

Akreditasi mempersyaratkan adanya pembuktian pelaksanaan seluruh kegiatan

Pada kesempatan ini perkenankan saya menyampaikan ucapan terima kasoh

Sea, 30 Juni 2022

Kepala UPTD Puskesmas Kolakaasi

TATA NASKAH UPTD

KATA PENGANTAR ........................................................................................................

DAFTAR ISI .....................................................................................................................

TATA NASKAH UPTD

TATA NASKAH UPTD

BAB IV PENYUSUNAN DAN PENGENDALIAN DOKUMEN

TATA NASKAH UPTD

Dokumen yang di majsud dalam Akreditasi UPTD Puskesmas Kolakaasi

B. Maksud Dan Tujuan

TATA NASKAH UPTD

c. Tersedianya pedoman bagi survievor dalam melakukan penilaian

TATA NASKAH UPTD

A. Naskah Penetapan (Keputusan)

TATA NASKAH UPTD

2) Substansi kebijakan yang ditetapkan dicantumkan setelah kata

B. Naskah Penugasan dan Surat perintah Perjalanan Dinas

TATA NASKAH UPTD

Martina Pingak, S.Kep.Ns

TATA NASKAH UPTD

keberangkatan, tanggal kepulangan, jumlah pegawai yang mengikuti

TATA NASKAH UPTD

Bagian kepala Nota tugas terdiri dari:

Surat Dari : Diterima Tgl :

No. Surat : No Berkas :

Tgl Surat : Sangat Segera Segera Rahasia

Diteruskan kepada sdr : Dengan Hormat Harap :

Kasubag TU Tanggapan dan Saran

Programer (………………….) Proses Lebih Lanjut

Dll Koordinasi / Konfirmasi

TATA NASKAH UPTD

2. Naskah Korespondensi Eksternal

TATA NASKAH UPTD

TATA NASKAH UPTD

TATA NASKAH UPTD

Bagian batang tubuh perjanjian kerja sama memuat materi perjanjian

TATA NASKAH UPTD

TATA NASKAH UPTD

TATA NASKAH UPTD

TATA NASKAH UPTD

Format laporan akan dievaluasi setiap awal tahun berjalan

b) Ukuran dan jenis kertas

TATA NASKAH UPTD

1) Ruang tepi bawah : sekurang-kurangnya 2 cm dari tepi bawah

Paraf Kepala Puskesmas …………… Paraf

Nama Kepala Puskesmas

Hal yang perlu di perhatikan :

TATA NASKAH UPTD

Contoh penomoran naskah umum UPTD. Puskesmas Kolakaasi

Nomor naskah dines pada buku

Kode klasifikasi naskah berdasarkan

Bulan pembuatan surat ditulis dalam

Tahun pembuatan surat

b. Penomoran Naskah Surat Keputusan

NOMOR : SOP / 01 / 01 / I / 2018

Nomor urut dokumen

Kode unit kerja / kode salinan

Bulan pembuatan surat ditulis dalam