KOPSEKOLAH

SURAT PERNY AT AAN

No.

Yang bertandatangan di bawah ini Kepala SDN …….. Kecamatan ……… Kabupaten
Cirebon:

Nama
Tempat I Tanggal Lahir
NIP.
Jab atan Unit Kerja
Menyatakan bahwa :

Nama
Tempat I Tanggal Lahir
NUPTK
Unit Kerja

Adalah guru bukan PNS yang bekerja di sekolah yang saya pimpin secara terus menerus dan benar bahwa
guru tersebut mengajar sesuai dengan SK Pembagian Tugas Mengajar,

Demikian Pemyataan Ini Saya Buat Dengan Sebenamya Untuk Dapat Dipergunakan Sebagai Bahan
melengkapi persyaratan verifikasi data PTK. Jika dikemudian hari temyata data tersebut tidak benar,
Saya bersedia mempertanggungjawabkan akibatnya sesuai dengan ketentuan Perundang-Undangan yang
berlaku.

Cirebon, 9 Juli 2020

Kepala ....

Materai
Rp.10000

................................................