PEMERINTAH KABUPATEN BIMA

PUSKESMAS ………………..
Jln. ………………………………………………………..

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA BAGI PELAMAR

YANG BERUSIA 35 TAHUN KEATAS DENGAN MEMILIKI MASA KERJA PALING
SINGKAT 3 (TIGA) TAHUN SECARA TERUS MENERUS SERTA MELAMAR DI
FASILITAS KESEHATAN TEMPAT BEKERJA SAAT INI
NOMOR :………………………………..

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ………………………….
NIP : ………………………….
Jabatan : ………………………….
Unit Kerja : ………………………….

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : ………………………….
Tempat/Tanggal Lahir : ………………………….
Pendidikan : ………………………….
Unit Kerja : ………………………….

Telah melaksanakan tugas sebagai ………………. Selama ……. tahun ……. bulan,
secara terus menerus, terhitung mulai tanggal ………………. sampai dengan tanggal
………………. dan berkelakuan baik.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya

untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Bima, ………………. 2022

Kepala Puskesmas …………….,

Stempel
Materai Rp. Unit TTD
10.000,- Kerja

Nama Kepala Puskesmas

NIP. ………………….