UNTUK CALON SISWA ke SLTA SEDERAJAT

Ponorogo, ...................................

Kepada: Yth.
Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Ponorogo
Di -
PONOROGO

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .........................................................................................

Jabatan : .........................................................................................

Unit Kerja : .........................................................................................

Telepon : .........................................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan penerbitan Surat Keterangan Kepala Dinas

Kesehatan sebagai dasar untuk mendapatkan kuota jalur khusus di sekolah yang
direkomendasi/ diminati bagi putera/ i kami. Sebagai bahan pertimbangan Saya
lampirkan berkas persyaratan sebagai berikut :

1. Surat Pengantar yang berisi Data Calon Siswa yang ditandatangani Kepala
Puskesmas/ Direktur RS
2. Foto kopi SK Tim Covid/ Vaksinator atau Surat Keterangan melakukan
penanganan covid/ vaksinasi Puskesmas ...
3. Kartu Keluarga

Demikian surat permohonan ini dibuat sebagai bahan pertimbangan. Atas perhatian
dan perkenannya disampaikan terima kasih.

Hormat Saya,

............................................