PEMERINTAHAN KABUPATEN ……………………..

RUKUN WARGA (RW) 10

KECAMATAN ………….. KELURAHAN KLAPAGADING KULON
DESA …………………. KECAMATAN WANGON, KABUPATEN BANYUMAS
__________________________________________________
RT .. RW… DUSUN………………………..
Nomer kode desa/kelurahan ………………
Surat Keterangan
SURAT KETERANGAN/PENGANTAR Nomor : ..................................
Nomer : ……/……../…………….
Yang bertanda tangan dibawah ini Ketua RT….. RW….. Dusun …………………..
Desa………………….. Kecamatan………………. Kabupaten Saya yang bertanda tangan di bawah ini Pengurus RT 04/ RW 10, Kelurahan
………………………………………………………..menerangkan dengan sebenarnya Klapagading Kulon, Kecamatan Wangon, dengan ini menerangkan bahwa :
bahwa :
  Nama                     : ....................................................
Nama : ………………………………………………………
  Tempat tanggal lahir : ....................................................
Jenis Kelamin : Pria / Wanita   Jenis Kelamin           : ....................................................
Tempat dan Tanggal lahir : ………………………………………………………   Pekerjaan               : ....................................................
Kewarganegaraan : Indonesia   No. KTP/KK             : ....................................................
Agama : …………………………………..   Kewarganegaraan     : ....................................................
Status : ……………………………………   Agama                   : ....................................................
Surat bukti diri : KTP Nomor …………………………………………..   Alamat                   : ....................................................
KK Nomer …………………………………………….                                 ....................................................
                                ....................................................
Almat tempat tinggal :   Maksud/Keperluan    : ....................................................
………………………………………………………………………………..                                 ....................................................
………………………………………………………………………………..                                 ....................................................
Sesuai dengan nama bersangkutan diatas, surat keterangan/pengantar ini dibuat untuk
keperluan Demikian surat pernyataan ini kami berikan guna proses tindak lanjut ke tingkat
…………………………………………………………………………………………… selanjutnya.
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………….. Wangon, 3 Agustus 2017
Dan berlaku mulai …………………………………………………sampai dengan
…………………………………… Pengurus RW 10                                                       Hormat Kami :
Demikian surat keterangan/pengantar ini kami buat untuk dapat dipergunakan dengan Nomor : .............                                                   Pengurus RT 04
benar dan penuh tanggung jawab.
………………………,……………………2015 (...................)                                                     (...................)
Ketua RT….. RW…..
Tanda tangan
dan cap stempel
(Nama Ketua RT)
RUKUN TETANGGA (RT) 04