BUKU KEGIATAN HOME

KELAS ..........
Semester : ....................... ( .......... )
A. Data siswa

VISIT 1) Nama siswa : ......................................................................................

2) Alamat siswa : ......................................................................................
3) Nama Orang tua : Ayah : ........................................................................
Kunjungan Ke Rumah Siswa Ibu : .......................................................................
4) Nama Wali : Ayah : ........................................................................
KELAS ................. Ibu : .......................................................................
B. Pelaksanaan
TAHUN PELAJARAN 2020 / 2021 1) Hari / Tanggal : ......................................................................................
2) Ditemui oleh : ......................................................................................
C. Hasil
1) Tinggal bersama

 Ayah  Kakak ...orang

 Ibu  Adik ...orang
 Wali  Family ...orang
 Kakek  ......................... ...orang
 Nenek  ......................... ...orang
2) Keadaan orang tua

 Ayah masih hidup  Ayah sudah meninggal

 Ibu masih hidup  Ibu sudah meninggal
3) Keadaan tempat tinggal

 Lantai tanah (Tidak berlantai)  Dinding tembok

 Lantai papan  Dinding papan
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN  Lantai keramik  Dinding bambu
 Lantai ubin  ...............................
PROVINSI LAMPUNG 4) Lain – lain (Masalah dan Tindakan Penyelesaian) :
SMK NENGERI 1 PENAWARTAMA ..................................................................................................................................................
Alamat: Jl. Podang, RT/RW 003/003 Kamp. Tri Rejomulyo Kec. Penawartama ..................................................................................................................................................
e-mail: smkn1penawartama@gmail.com ..................................................................................................................................................
Mengetahui,
Orang tua / wali Wali Kelas,
DATA KUNJUNGAN WALI KELAS KE RUMAH SISWA
............................. .......................................