KLINIK PRATAMA ALBUCASIS

JLN. RAYA PEMATANG REBA – RENGAT

KEC. RENGAT BARAT – KAB. INDRAGIRI HULU
Telp. (0769) 2341298 HP. 081268708393Email: albucasisclinic@yahoo.com

Nomor: 05.565. ABC/III/2022

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN RAPID TEST SWAB ANTIGEN

Yang bertanda tangan dibawah ini, selaku Dokter Umum Klinik Albucasis menerangkan
dengan sesungguhnya bahwa telah dilakukan pemeriksaan RAPID TEST SWAB
ANTIGEN COVID-19 untuk:

Nama : Farah Fadila

Tempat/Tanggal Lahir : Medan, 10-09-2005

Jenis Kelamin : Perempuan

Pekerjaan : Pelajar

Alamat Lengkap :Simpang IV Belilas

Tanggal Pemeriksaan : 16 Maret 2022

Jam : 12.30 WIB

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

SARS-CoV-2 Ag Positif Ag/Negatif Ag* Negatif Ag
*Coret yang tidak perlu

Demikian surat keterangan ini dibuat sesuai dengan kondisi sebenarnya dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pematang Reba, 16 Maret 2022

Pemeriksa

dr. Norra Purti Yolanda