PEMERINTAH KABUPATEN KAUR

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS PERAWATAN MUARA NASAL
Jl. Pangeran Raden Putu Negara Desa Tanjung Betuah Kecamatan Nasal
Kabupaten Kaur Propinsi Bengkulu Kode Pos 38564

SURAT KETERANGAN RAPID TES ANTIGEN

Nomor: 440.15/ /PKM-MN-RDT/ /2021

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Puskesmas Muara nasal ,menerangkan dengan
sesungguhnyabahwa:

Nama :
Nik :
Tempat/Tanggal Lahir:
Jenis Kelamin :
Pekejaan :
Alamat Lengkap :
Tanggal Pemeriksaan :

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

SARS-Cov-2AG Positif Ag/Negatif Ag Negatif Ag

Demikian surat keterangan ini dibuat sesuai dengan kondisi sebenarnya dan untuk digunakan
sebagaimana mestinya.

Tanggal :
Dokter Puskesmas Muara Nasal