Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Form Offline Posbindu

    Diunggah oleh

    Hanafing Fauzi
    8 tayangan22 halaman

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    XLSX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai XLSX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    8 tayangan22 halaman

    Form Offline Posbindu

    Diunggah oleh

    Hanafing Fauzi

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai XLSX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 22

    TANGGAL

    PEMERIKSAAN* NIK NAMA PASIEN*


    IDENTITAS PESERTA POSBINDU

    PROVINSI ASAL PASIEN


    (JIKA TIDAK DIISI AKAN
    TANGGAL LAHIR * JENIS KELAMIN * MENGIKUTI PROVINSI
    PUSKESMAS)
    IDENTITAS PESERTA POSBINDU

    KOTA/KAB. ASAL PASIEN


    (JIKA TIDAK DIISI AKAN
    MENGIKUTI PROVINSI ALAMAT* NO.TELP/HP
    PUSKESMAS)
    STATUS GOLONGAN
    STATUS PENDIDIKAN PEKERJAAN PERKAWINAN DARAH
    RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA

    RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3


    RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI

    RIWAYAT 1 RIWAYAT 2
    LAR PADA DIRI SENDIRI WAWANCARA
    POL
    KURANG
    RIWAYAT 3 MEROKOK AKTIFITAS FISIK
    GULA BERLEBIH
    WAWANCARA TEKANAN DARAH
    POLA MAKAN
    KONSUMSI
    ALKOHOL SISTOL
    GARAM LEMAK KURANG MAKAN
    BERLEBIH BERLEBIH BUAH DAN SAYUR
    TEKANAN DARAH IMT

    LINGKAR PEMERIKSAAN
    TINGGI BERAT BADAN PERUT(CM) GULA
    DIASTOL BADAN(CM) (KG)

    Tidak
    Tidak
    Tidak
    Tidak
    Tidak
    Tidak
    Tidak
    Tidak
    Tidak
    Tidak
    Tidak
    Tidak
    Tidak
    Tidak
    Tidak
    Tidak
    Tidak
    Tidak
    Tidak
    Tidak
    Tidak
    Tidak
    Tidak
    Tidak
    GANGGUAN INDERA
    GANGGUAN PENGELIHATAN
    RUJUK
    BENJOLAN PAYUDARA
    PUSKESMAS
    RUJUK
    MATA KANAN MATA KIRI
    PUSKESMAS

    Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak


    Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
    Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
    Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
    Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
    Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
    Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
    Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
    Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
    Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
    Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
    Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
    Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
    Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
    Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
    Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
    Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
    Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
    Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
    Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
    Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
    Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
    Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
    Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
    GANGGUAN INDERA
    GANGGUAN PENDENGARAN
    EDUKASI
    RUJUK
    TELINGA KANAN TELINGA KIRI
    PUSKESMAS

    Tidak Tidak Tidak Iya


    Tidak Tidak Tidak Iya
    Tidak Tidak Tidak Iya
    Tidak Tidak Tidak Iya
    Tidak Tidak Tidak Iya
    Tidak Tidak Tidak Iya
    Tidak Tidak Tidak Iya
    Tidak Tidak Tidak Iya
    Tidak Tidak Tidak Iya
    Tidak Tidak Tidak Iya
    Tidak Tidak Tidak Iya
    Tidak Tidak Tidak Iya
    Tidak Tidak Tidak Iya
    Tidak Tidak Tidak Iya
    Tidak Tidak Tidak Iya
    Tidak Tidak Tidak Iya
    Tidak Tidak Tidak Iya
    Tidak Tidak Tidak Iya
    Tidak Tidak Tidak Iya
    Tidak Tidak Tidak Iya
    Tidak Tidak Tidak Iya
    Tidak Tidak Tidak Iya
    Tidak Tidak Tidak Iya
    Tidak Tidak Tidak Iya

    Anda mungkin juga menyukai