SLF LPG Bululawang

r.
Surat Pernyataan SLF-1
SURAT PERNYATAAN KALAIKAN FUNGSI

BANGUNAN GEDUNG
nomor : …………………..
Tanggal : …………………..
Lampiran : …………………..
Pada hari ini, tanggal ……. Bulan ………… Tahun ………., yang bertanda tangan dibawah ini
Pengawas Konstruksi/Manajemen Konstruksi :
a) Nama : ………………….
b) Nomor Sertifikat Keahlian : ………………….
c) Nomor Kontrak atau surat perjanjian : ………………….
Telah melaksanakan pemeriksaan kelaikan fungsi bangunan gedung pada :
a.
1) Nama bangunan : ………………………………….
2) Alamat bangunan : ………………………………….
3) Fungsi bangunan : ………………………………….
4) Klasifikasi kompleksitas : ………………………………….
5) Ketinggian bangunan : ………………………………….
6) Jumlah lantai bangunan : ………………………………….
7) Luas lantai bangunan : ………………………………….
8) Jumlah basement : ………………………………….
9) Luas lantai basement : ………………………………….
10) Luas tapak : ………………………………….

dengan ini menyatakan bahwa :
BANGUNAN GEDUNG DINYATAKAN LAIK FUNGSI
Sesuai dengan kegiatan pengawasan pekerjaan konstruksi sebagaimana termuat dalam Laporan
pengawasan konstruksi Bangunan Gedung terampir.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya. Apabila dikemudian hari ditemui bahwa
pernyataan kami bertentangan dengan pernyataan ini, maka kami bersedia mengikuti proses hukum
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
(tempat), (tanggal)
Pengawas Konstruksi/
Manajemen Konstruksi
(materai Rp. 10.000)
………………
(nama jelas)
DAFTAR SIMAK PEMERIKSAAN 2
( TEKNIK / ENGINEERING )
Nama Pengkaji Teknis :

Keahlian Sesuai SKA :
No Registrasi Keahlian (pada SKA) :
Nama Pemohon SLF :
No Registrasi SLF (pada SIMBG) :
ASPEK PEMERIKSAAN KLARIFIKASI BANGUNAN
MEMENUHI TIDAK MEMENUHI KETERANGAN KONDISI BANGUNAN

PENGGOLONGAN BANGUNAN GEDUNG PERSYARATAN / ADA / PERSYARATAN /
BAIK TIDAK ADA / RUSAK
I. DOKUMEN PERENCANAAN TEKNIS BANGUNAN GEDUNG
1. Rencana Teknis Sederhana dengan Informasi Yang Lengkap
2. Rencana Teknis Arsitektur Bangunan Gedung
a. Gambar Situasi atau Rencana Tampak
b. Gambar Denah
c. Gambar Tampak
d. Gambar Potongan
e. Gambar Detail Arsitektur
f. Spesifikasi Umum Perampungan Bangunan Gedung
3. Rencana Teknis Struktur Bangunan Gedung

a. Perhitungan Stuktur
b. Hasil Penyelidikan Tanah
c. Gambar Rencana Pondasi Termasuk Detailnya
d. Rencana Basemen Termasuk Detailnya (jika ada)
e. Gambar Rencana Kolom, Balok, Plat dan Detailnya
f. Gambar Rencana Rangka Atap, Penutup, dan Detailnya
g. Spesifikasi Umum Struktur
h. Spesifikasi Khusus
i. Analisis Model Komputer
4. Rencana Teknis Utilitas/Instalasi Bangunan Gedung

a. Perhitungan Utilitas/Instalasi
b. Perhitungan Tingkat Kebisingan dan Getaran
c. Gambar Sistem Sanitasi
d. Gambar Sistem Pengelolaan Air Hujan dan Drainase
e. Gambar Sistem Instalasi Listrik
f. Gambar Sistem Proteksi Kebakaran
g. Gambar Sistem Penghawaan/Ventilasi
h. Gambar Sistem Transportasi Vertikal
i. Gambar Sistem Komunikasi Intern dan Ektrem
j. Gambar Sistem Penangkal/Proteksi Petir
k. Spesifikasi Umum Utilitas/Instalasi Bangunan Gedung
5. Rencana Teknis Tata Ruang Luar Bangunan Gedung
II. DOKUMEN PELAKSANAAN KONTRUKSI BANGUNAN GEDUNG

A. Gambar Sesuai Terbangun (As-Build Drawings)
1.Gambar Terbangun Sesuai Rencana Teknis (bila tidak ada perubahan dalam Pelaksanaan
Kontruksi) atau Rencana Terbangun Sederhana Dengan Informasi Lengkap (bila ada perubahan
saat Pelaksanaan Kontruksi)
2. Gambar Terbangun Arsitektur
3. Gambar Terbangun Struktur
4. Gambar Terpasang Utilitas/Instalasi
5. Gambar Terbangun Tata Ruang Luar
B. Dokumen Pendukung Lainnya

1. Dokumentasi Setiap Tahab Pelaksanaan Kontruksi Bangunan Gedung
2. Gambar Terbangun Struktur Laporan Inspeksi Berkala Pelaksanaan Kontruksi Bangunan Gedung
3. Manual Pengoperasian, Pemeliharaan Dan Perawatan
4. Hasil Pengetesan Dan Pengujian
5. Hasil Pengujian Material dan Lainnya
6. Lainnya
III. DOKUMEN PEMELIHARAAN DAN PERAWATAN BANGUNAN GEDUNG

1. Laporan Pemeriksaan Berkala Bangunan Gedung
2. Laporan Pengetesan Dan Pengujian
3. Laporan Hasil Perbaikan dan atau Penggantian Peralatan dan perlengkapan
4. Manual Pengoperasian, Pemeliharaan dan Perawatan
IV. PEMERIKSAAN PERSYARATAN ARSITEKTUR BANGUNAN GEDUNG
A. Pemeriksaan Penampilan Bangunan Gedung
1. Bentuk Bangunan Gedung P
2. Bentuk Denah Bangunan Gedung P
3. Tampak Bangunan P
4. Bentuk dan Penutup Atap Bangunan Gedung P
5. Profil, Detail, Material Maupun Warna Bangunan P
6. Batas Fisik Atau Pagar Pekarangan P
7. Kulit atau Selubung Bangunan P

B. Pemeriksaan Tata Ruang-Dalam Bangunan Gedung
1. Kebutuhan Ruang Utama P
2. Bidang- Bidang Dinding P
3. Dinding Dinding Penyekat P
4. Pintu dan cendela P
5. Tinggi Ruang P
6. Tinggi Lantai Dasar P
7. Ruang Rongga Atap P
8. Penutup Lantai P
9. Penutup Langit Langit P
C. Pemeriksaan Keseimbangan, Keserasian dan Keselarasan Dengan Lingkungan

1. Tinggi (Peil) Pekarangan P
2. Ruang Terbuka Hijau Pekarangan P
3. Pemanfaatan Ruang Sempadan Bangunan P
4. Daerah Hijau Banguan P
5. Tata Tanaman P
6. Tata Perkerasan Pekarangan P
7. Sirkulasi Manusia dan Kendaraan P
8. Jalur Utama Pedestrian P
9. Perabot Landscape (Landscape Furniture) P
10. Pertandaan (Signage) P Belum dilengkapi penanda jalur evakuasi
11. Pencahayaan Ruang Luar Bangunan Gedung P
D. Pemeriksaan Persyaratan Pengendalian Dampak Lingkungan

V. PEMERIKSAAN PERSYARATAN KEANDALAN BANGUNAN GEDUNG
A. Pemeriksaan Persyaratan Peruntukan Bangunan Gedung
1. Pemeriksaan Sistem Struktur Bangunan Gedung
a. Sloof P
b. Kolom P
c. Balok Lantai P
d. Pelat Lantai P
e. Rangka Atap P
f. Basement P
g. Kompnen Struktur Lainnya, Diantaranya Yaitu Dinding Pemikul dan Penahan P
Geser (Bearing and Shear Wall), Pengaku (Bracing), dan atau Peredam (Demper)
2. Pemeriksaan Sistem Proteksi Bahaya Kebakaran

a. Sistem Proteksi Pasif, Yaitu Konstrusi Tahan Api, Pintu dan Jendela Tahan Api, P Sudah terdapat pintu tahan api pada bangunan.
Bahan Pelapis Interior Tahan Api, Perlengkapan dan peranot Tahan Api, Penghalang api,
Partisi Penghalang Asap, Penghalang Asap, dan Atrium
b. Sistem Proteksi Aktif, Yaitu Sistem Pipa Tegak, Sistem Springkles Otomatik, Pompa Pemadam P Sistem proteksi aktif pada Gudang LPG berupa APAR dan sistem
deteksi kebakaran.
Kebakaran, Ketersediaan Air, Alat Pemadam Api Ringan, Sistem Deteksi Kebakaran, Sistem
Alarm Kebakaran, Sistem KomunikasiDarurat, Serta Ventilasi Mekanik dan Sistem Pengendalian
Asap
c. Sistem Evakuasi Darurat, Yaitu Tangga Kebakaran, Pintu Kebakaran, Bukaan Penyelamatan, P
Lift Kebakaran, Penerangan Darurat, Tanda Petunjuk Arah Keluar,Peralatan Pendukung lainnya
d. Sistem Menegement Proteksi, Yaitu Unit Management Kebakaran, Organisasi Proteksi P
Kebakaran, Tata Laksana Operasional dan Sumber Daya Manusia (untuk BG Lama)
3. Pemeriksaan Sistem Penangkal Petir

a. Sistem Kepala Penangkal Petir P
b. Sistem Hantaran Penangkal Petir P
c. Sistem Pembumian P
4. Pemeriksaan Sistem Instalasi Listrik

a. Sumber Listrik P
b. Panel Listrik P
c. Instalasi Listrik P
d. Sistem Pembumian P
5 Pemeriksaan Sistem Pengamanan Bencana Bahan Peledak P
B. Pemeriksaan Persyaratan Kesehatan Bangunan Gedung

1. Pemeriksaan Sistem Penghawaan
a. Ventilasi Alami dan atau Mekanik P
b. Sistem pengkondisian Udara P
c. Kadar Karbonmonoksida dan Karbondioksida P
2. Pemeriksaan Sistem Pencahayaan

a. Pencahayaan Alami P
b. Pencahayaan Buatan/Artifisial P
c. Tingkat Luminansi P
3. Pemeriksaan Sistem Penyediaan Air Bersih/Minum
a. Sumber Air Bersih P
b. Sistem Distribusi Air Bersih/Minum P
c. Kualitas Air Bersih/ Minum P
d. Debit Air Bersih/Minum P
4. Pemeriksaan Sistem Pengelolaan Air Kotor dan atau Air Limbah (Black Water)
a. Peralatan Saniter dan instalasi inlet P
b. Sistem Jaringan Pembuangan Air Kotor dan atau Air Limbah P
c. Sistem Penampungan dan Pengelolaan Air Kotor dan atau Air Limbah P

5. Pemeriksaan Sistem Pengelolaan Kotoran dan Sampah
a. Inlet Pembuangan Kotoran dan Sampah P
b. Penampungan Sementara kotoran dan sampah dalam persil P
c. Pengolahan Kotoran Dan Sampah Dalam Persil P
6. Pemeriksaan Sistem Pengelolaan Air Hujan (Grey Water)

a. Sistem Penangkap Air Hujan, Termasuk Talang P
b. Sistem Penyaluran Air Hujan, Temasuk Pipa Tegak dan Drainase Persil P
c. Sistem Penampungan, Pengelolahan, Peresapan dan atau Pembuangan Air Hujan P
7. Pemeriksaan Penggunaan Bahan Bangunan Gedung

a. Kandungan Bahan Berbahaya/Beracun P
b. Efek Silau dan Pantulan P
Atap bangunan merupakan bahan yang dapat menyebabkan
c. Efek Peningkatan Suhu P peningkatan suhu
8. Pemeriksaan Sistem Pengelolaan Air Hujan (Grey Water) P
C. Pemeriksaan Persyaratan Kenyamanan Bangunan Gedung

1. Pemeriksaan Ruang Gerak Dalam Bangunan Gedung
a. Fungsi Ruang P
b. Jumlah Pengguna P
c. Kapasitas dan tata letak Perabot P
d. Aksesibilitas Ruang P
2. Pemeriksaan Kondisi Udara Dalam Ruang

a. Temperatur Dalam Ruang P
b. Kelembapan Dalam Ruang P
3. Pemeriksaan Pandangan Dari dan Ke Dalam Bangunan Gedung

a. Pandangan Dari Dalam Setiap Ruang Ke Luar Bangunan P
D. PERNYATAAN BANGUNAN TAHAN GEMPA (Persetujuan Pada SIMBG)
Malang, …....................................
Konsultan Pengkaji Teknis
Nama Terang
No. Registrasi Keahlian
I. PEMERIKSAAN PERSYARATAN TATA BANGUNAN GEDUNG
A. Pemeriksaan Persyaratan Peruntukan Bangunan Gedung

1 Fungsi Bangunan Gedung
Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual
Pengamatan Visual Dengan Rencana Teknis Dan Gambar Keterangan
Terbangun
Hasil : Gudang / Pangkalan LPG 3 Kg þ Sesuai - Bangunan merupakan bangunan

komersil yang dimanaatkan sebagai
□ Tidak Sesuai, yaitu bangunan usaha yaitu bangunan bengkel
pemeliharaan tabung LPG.
2 Pemanfaatan Setiap Ruang Dalam Bangunan Gedung

Sampel Pemeriksaan Kesesuaian
Ruang Pengamatan Visual Kondisi Faktual Dengan Keterangan
Dalam Ke- Rencana Teknis Dan
… Gambar Terbangun
1 Hasil: Bangunan Bengkel LPG þ Sesuai - Bengkel LPG;

Pengamatan visual
□ Tidak Sesuai, yaitu berupa bangunan dengan struktur
baja seluas 465,8m2.
- Dibatasi dinding pasangan bata

disekelilingnya setinggi 1,5m dan
dinding tralis besi dari ketinggian
1,5m hingga atap bangunan.
- Berfungsi sebagai ruang

pemeliharaan dan penyimpanan
tabung LPG.
2 Hasil: Kantor þ Sesuai - Bangunan Kantor berada pada bagian

depan persil dengan luas total lantai
□ Tidak Sesuai, yaitu bangunan 126m2.
- Dinding bangunan menggunakan

pasangan bata.
- Bangunan kantor terbagi menjadi

beberapa ruang kerja dan ruang
fasilitas lainnya.
3 Hasil: Ruang Tamu þ Sesuai - Ruang Tamu; merupakan bagian

ruang pada bangunan kantor yang
□ Tidak Sesuai, yaitu berfungsi sebagai ruang penerimaan
tamu.
- Ruangan dilengkapi dengan

perabotan yang diperlukan untuk
kegiatan penerimaan tamu.
4 Hasil: Locker Room þ Sesuai - Locker Room; juga merupakan

□ Tidak Sesuai, yaitu bagian dari fasilitas yang terdapat
pada bangunan kantor. Ruangan
dimanaatkan sebagai ruang loker bagi
pegawai gudang LPG sekaligus
sebagai ruang istirahat pegawai.
5 Hasil: Penampungan Limbah B3 þ Sesuai - Bangunan Penampungan Limbah

□ Tidak Sesuai, yaitu B3; merupakan satu bangunnan
tersediri yang terletak pada bagian
belakang persil.
- Bangunan dibatasi dinding pasangan
bata dan bidang tralis besi dan pintu
besi pada bangian depannya.
- Bangunan berfungsi sebagai tempat

penampungan sementara untuk
limbah B3. bangunan dibagi menjadi
3 ruangan untuk membagi kategori
sampah B3 sebelum di olah atau
diangkut ke tempat pembuangan
sampah.
6 Hasil: Pos Jaga þ Sesuai - Pos Jaga; terdapat pada bangunan

□ Tidak Sesuai, yaitu yang berada dekat dengan gerbang
persil. Pos jaga bersebelahan dan
menjadi satu bangunan dengan
gudang.
- Pos Jaga berfungsi sebagai ruang

jaga pagi petugas keamanan gudang
LPG.
7 Hasil: KM/WC þ Sesuai - KM/WC; terdapat pada bangunan

□ Tidak Sesuai, yaitu kantor untuk memfasilitasi pengguna
bangunan.
- KM/WC telah dilengkapi dengan

perabotan sanitasi berupa closet
jongkok dan bak mandi.
8 Hasil: Pantry þ Sesuai - Pantry; juga merupakan bagian dari

□ Tidak Sesuai, yaitu bangunan kantor untuk memfasilitasi
pegawai kantor
- Pada pantry terdapat kompor dan sink

dan backsplash sehingga dapat
digunakan untuk memasak.
9 Rumah Genset þ Sesuai - Rumah Genset; dekat dengan

□ Tidak Sesuai, yaitu bangunan penyimpanan LPG. Rumah
genset dibatasi dengan dinding
pasangan bata.
3. Pemanfaatan Ruang Luar Pada Persil Bangunan Gedung
1 Hasil: Ruang Sirkulasi dan Parkir þ Sesuai - Ruang luar pada persil dimanfaatkan
sebagai ruang parkir kendaraan
□ Tidak Sesuai, yaitu bermotor, manuver kendaraan dan
ruang sirkulasi.
1 Hasil: Taman þ Sesuai - Selain parkir, ruang luar bangunnan

juga dimanaatkan sebagai taman.
□ Tidak Sesuai, yaitu
Nama Pemohon :
Fungsi Bangunan :
B. Pemeriksaan Persyaratan Intensitas Bangunan Gedung
1. Luas Lantai Dasar Bangunan
Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Dengan

Pengukuran Kondisi Faktual Rencana Teknis Dan Gambar Terbangun
Keterangan
Hasil: þ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu…. - Total luas lantai dasar bangunan
Bangunan Bengkel LPG 465.8 m2 adalah 654,7 m2.
Kantor 126 m2 - Objek kajian yang terbagi menjadi beberapa
masa bangunan dalam persil memiliki total
Pos Jaga dan Gudang 19.5 m2 luas lantai dasar bangunan terhitung dari
Rumah Genset 25.4 m2 jumlah luas lantai masing-masing massa
bangunan dalam persil.
Penampungan Sampah B3 18 m2
Total 654.7 m2
2. Jumlah Lantai Bangunan
Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Dengan Keterangan

Hasil: 1 Lantai þ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu…. - Bangunan terdiri dari 1 lantai bangunan
dengan beberapa massa bangunan yang
tersebar dalam persil.
3. Bentuk dan Penutup Atap Bangunan Gedung

Keterangan
Hasil: Bengkel LPG þ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu…. - Atap bangunan bengkel LPG adalah atap
spandex dengan bentuk atap pelana dengan
kuda-kuda baja. Atap bengkel LPG juga
dilengkapi dengan atap tritisan pada sisi- sisi
bangunan dan kanopi pintu masuk gudang.
Hasil: Kantor þ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu…. - Atap bangunan kantor merupakan atap
perisai dengan bahan atap spandex dan
rangka baja ringan. Sisi atap menggunkan lis
plang vertikal yang terhubung juga dengan
plafond membuat atap bangunan terlihat rapi.
Nama Pemohon :
Fungsi Bangunan :

Keterangan
Hasil: Pos Jaga þ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu…. - Atap bangunan pos jaga dan gudang
merupakan atap perisai dengan bahan atap
spandex dan rangka baja ringan. Sisi atap
menggunkan lis plang vertikal yang
terhubung juga dengan plafond membuat
atap bangunan terlihat rapi.
Hasil: Penampungan Sampah B3 þ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu…. - Bangunan penampungan sampah B3 ditutup
dengan atap miring dari belakang ke depan
bangunan. Atap menggunakan atap spandex
dengan rangka baja.
5. Jarak Sempadan Jalan/Sungai/Pantai/Danau/Rel Kereta Api/Jalur Tegangan Tinggi

Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi
Komponen Pengukuran Faktual Dengan Rencana Teknis Dan Katerangan
Gambar Terbangun
Jarak Sempadan Jalan Hasil : 3,5 m þ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu…. - Jarak sempadan jalan: 3,5 m
- Kondisi sempadan jalan: Area Hijau dan
Paving stone
Jarak Sempadan Sungai Hasil : - □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu…. Bangunan tidak berada dalam area
sempadan sungai.
Jarak Sempadan Pantai Hasil : - □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu…. Bangunan tidak berada dalam area
sempadan pantai.
Jarak Sempadan Danau Hasil : - □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu…. Bangunan tidak berada dalam area
sempadan danau.
Jarak Sempadan Rel Kereta Hasil : - □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu…. Bangunan tidak berada dalam area
Api sempadan rel kereta api.
Jarak Sempadan Jalur Hasil : - □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu…. Bangunan tidak berada dalam area
Tegangan tinggi sempadan jalur tegangan tinggi.
Nama Pemohon :
Fungsi Bangunan :
6. Jarak Bangunan Gedung Dengan Batas Persil

Gambar Terbangun
Jarak Bangunan dengan Hasil : 0.75 m þ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu…. - Bangunan penampungan limbah B3
Batas Kiri berada paling dekat dengan batas persil
sebelah kiri. Jarak dinding bangunan
penampungan limbah B3 dengan pagar
batas persil adalah 0,75m.
Jarak Bangunan dengan Hasil : 2.00 m þ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu…. - Jarak bangunan bengkel dan bangunan
batas kanan kantor dengan pagar batas persil
sebelah kanan adalah 2m. Dengan jarak
itu ruang atara dinding bangunan
dengan pagar batas dapat dimanaatkan
sebagai ruang sirkulasi.
Jarak Bangunan dengan Hasil : 0.50 m þ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu…. - Bangunan yang terletak pada posisi
Batas Belakang paling belakang persil adalah bangunan
penampungan sampah B3 dimana jarak
antara dinding belakang penampungan
sampah B3 dengan pagar batas persil
belakang adalah 0,5m.
Jarak Bangunan dengan Hasil : 1.50 m þ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu…. - Bangunan yang terletak paling depan
Batas Depan adalah bangunan kantor dan pos jaga,
jarak bangunan kantor dan pos jaga
dengan pagar batas depan adalah 1,5m.
7. Jarak Antar Bangunan

Gambar Terbangun
Jarak dengan Bangunan Hasil : >0,75 m þ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu…. - Jarak antara bangunan dalam persil dan
sebelah kiri bangunan diluar persil sebelah kiri
adalah >0,75m. Bangunan dalam persil
tidak berbatasan langsung dengan
bangunan tetangga di sebelah kiri.
Jarak dengan Bangunan Hasil : >2 m þ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu…. - Jarak antara bangunan dalam persil dan
sebelah kanan. bangunan diluar persil sebelah kanan
adalah >2m. Bangunan dalam persil
tidak berbatasan langsung dengan
bangunan tetangga di sebelah kanan.
Nama Pemohon :
Fungsi Bangunan :
C. Pemeriksaan Persyaratan Arsitektur Bangunan Gedung

1. Pemeriksaan Penampilan Bangunan Gedung
1.1 Bentuk Bangunan Gedung
Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Dengan Rencana Teknis Dan Gambar

Terbangun
Keterangan
þ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu…. Bangunan Bengkel Tabung LPG

- Kondisi Faktual Bangunan adalah bangunan dengan
dinding yang terbuat dari pasangan bata plester dan di
aci dengan finishing plamir dan cat tembok warna putih
dengan bagian atas dinding terbuka yang dibatasi
dengan tralis besi berwarna hijau.
- Tampak bangunan dari fasad depan merupakan

komposisi bentuk kotak. Bentuk bangunan yang formal
sesuai dengan fungsi bangunan sebagai bangunan
usaha.
þ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu…. Bangunan Kantor

- Kondisi Faktual Bangunan adalah bangunan dengan
dinding yang terbuat dari pasangan bata plester dan aci
dengan finishing plamir dan cat tembok warna putih.
- Tampak bangunan dari fasad depan merupakan bentuk

kotak. Bentuk bangunan yang formal sesuai dengan
fungsi bangunan sebagai bangunan usaha.
1.2 Bentuk Denah Bangunan Gedung

Terbangun
Keterangan
þ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu….

- Tapak bangunan berbentuk trapesium. Di dalam persil,
bangunan terbagi menjadi beberapa massa sesuai
dengan fungsinya yang tersebar diseluruh penjuru
persil. Masing-masing fungsinya antara lain, paling
depan persil terdapat fungsi pos jaga dan bangunan
kantor. Ditengah terdapat rumah genset dan bangunan
bengkel tabung LPG hingga kebelakang persil. pada
bagian belakang persil terdapat tambahan yaitu
bangunan penampungan limbah B3.
Nama Pemohon :
Fungsi Bangunan :
1.3 Tampak Bangunan

Terbangun
Keterangan
þ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu…. Bengkel Tabung LPG

- Tampak bangunan dari fasad depan merupakan
komposisi bentuk kotak. Fasad bangunan berupa
dinding bata ringan yang di plester dengan finishing cat
warna putih. Bentuk bangunan yang formal sesuai
dengan fungsi bangunan sebagai bangunan usaha.
þ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu…. Kantor

- Tampak bangunan dari fasad depan merupakan bentuk
kotak. Fasad bangunan berupa dinding bata ringan
yang di plester dengan finishing cat warna putih.
Bentuk bangunan yang formal sesuai dengan fungsi
bangunan sebagai bangunan usaha.
1.4 Profil, Detail, dan Material Bangunan

Sampel Pengamatan Visual
Dengan Rencana Teknis Dan Gambar Keterangan
ke-… terhadap Kerusakan
Terbangun
1 þ Tidak Rusak þ Sesuai Tangga

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu…. - Tangga Bangunan sesuai dengan gambar terbangun
□ Rusak Sedang dan dalam keadaan baik.
□ Rusak Berat
- Tinggi masing-masing anak tangga = 16cm, sudah
sesuai dengan standar kenyamanan tangga. Tangga
juga telah dilengkapi dengan railing yang memadahi
untuk keamanan pengguna.
2 þ Tidak Rusak þ Sesuai Atribut Bengkel Tabung LPG

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu…. - Pada bangunan bengkel tabung gas terdapat built in
□ Rusak Sedang atribut untuk pengerjaan pemeliharaan tabung gas.
Atribut bengkel dalam keadaan baik dan dapat
□ Rusak Berat digunakan sebagaimana mestinya dan tertata sesuai
alur kerja bengkel.
3 þ Tidak Rusak þ Sesuai

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu…. Washtafel
□ Rusak Sedang - Washtael yang terdapat pada bangunan kantor dalam
□ Rusak Berat keadaan baik. Akan tetapi fungsi dan kegunaannya
terganggu karena tumpukan barang yang mengganggu
sirkulasi pengguna.
Saran:
Dilakukan penataan ulang terhadap stock barang

sebagaimana mestinya untuk memaksimalkan fungsi
ruang.
Nama Pemohon :
Fungsi Bangunan :
1.5 Batas Fisik Atau Pagar Pekarangan

Terbangun
1 þ Tidak Rusak þ Sesuai - Batas fisik persil menggunakan pagar pekarangan

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu…. beruapa pagar beton disekelilingnya. Pagar dalam
keadaan baik dan dapat membatasi bagian dalam
□ Rusak Sedang persil dan luar secara aktivitas dan visual.
□ Rusak Berat
2 þ Tidak Rusak þ Sesuai - Pada bagian depan persil, selain dibaasi dengan pagar
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu…. beton precast juga terdapat gerbang dan jalur hijau
yang membatasi fisik dalam persil dengan jalan umum
□ Rusak Sedang di depan lahan pekarangan bangunan.
□ Rusak Berat
1.6 Kulit Atau Selubung Bangunan

Terbangun
1 þ Tidak Rusak þ Sesuai - Dominasi seluruh selubung bangunan, baik bangunan

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu…. bengkel, kantor pos dan rumah genset yang terdapat
pada kompleks bangunan ini adalah dinding bata
□ Rusak Sedang plester dengan finishing cat. Palet warna bangunan
□ Rusak Berat adalah warna putih dan merah.
Nama Pemohon :
Fungsi Bangunan :
2. Pemeriksaan Tata Ruang - Dalam Bangunan Gedung

2.1 Kebutuhan Ruang Utama

Terbangun
Keterangan
þ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu….

Kebutuhan ruang utama pada bangunan ini adalah
ruang bengkel sekaligus gudang LPG. Bengkel LPG
sudah dilengkapi dengan atribut yang diperlukan untuk
pekerjaan pemeliharaan tabung LPG. Atribut bengkel
sudah tertata sesuai dengan alur kerja bengkel.
Kebutuhan ruang utama pada bangunan ini sudah
terpenuhi.
2.2 Bidang-Bidang Dinding

Terbangun
1 þ Tidak Rusak þ Sesuai - Bengkel LPG: Dinding mengelilingi ruang ke 4 sisi

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu…. yang membatasi ruang satu dengan yang lainnya. Pada
1 sisi dinding ruangan terdapat bukaan akses ruangan
□ Rusak Sedang yang menghubungkan dengan halaman luar. Bidang
□ Rusak Berat dinding berupa dinding pasangan bata plester dengan
finishing cata berwarna putih setinggi 1,5m. Dinding
bagian atas merupakan tralis besi. Bidang dinding pada
bangunan bengkel pemeliharaan LPG dalam keadaan
baik.
2 þ Tidak Rusak þ Sesuai - Dinding bangunan kantor, pos jaga dan rumah genset
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu…. merupakan full dinding pasangan bata plester dengan
finishing cat warna putih. Dinding dalam keadaan baik
□ Rusak Sedang dan membatasi ruang dalam dan ruang luar dengan
□ Rusak Berat baik.
2.3 Dinding-Dinding Penyekat

Sampel Pengamatan Visual Keterangan
Dengan Rencana Teknis Dan Gambar
Terbangun
1 þ Tidak Rusak þ Sesuai - Tidak terdapat dinding penyekat pada bangunan.

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu….
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
Nama Pemohon :
Fungsi Bangunan :
2.4 Pintu/Jendela

Terbangun
1 þ Tidak Rusak þ Sesuai - Bengkel Pemeliharaan LPG: Pintu bangunan bengkel

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu…. berupa 2 buah pintu geser berukuran besar yang di
bagi pada sebelah kanan dan kiri sisi bukaan
□ Rusak Sedang bangunnan. Pintu merupakan pintu plat besi berwarna
□ Rusak Berat hijau. Pintu dalam keadaan baik.
2 þ Tidak Rusak þ Sesuai - Pintu Kantor dan Pos Jaga merupakan pintu kaca
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu…. dengan rangka dan kusen alumunium berwarna coklat
tua. Pintu dalam keadaan baik dan berfungsi
□ Rusak Sedang sebagaimana mestinya.
□ Rusak Berat
3 þ Tidak Rusak þ Sesuai - Senada dengan pintu, jendela bangunan kantor dan
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu…. pos jaga merupakan jendela hidup ayun kaca dengan
rangka dan kusen alumunium berwarna coklat tua.
□ Rusak Sedang Jendela dalam keadaan baik dan berfungsi dengan
□ Rusak Berat baik.
4 þ Tidak Rusak þ Sesuai Rumah Genset: Pintu rumah genset menggunakan

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu…. pintu besi bukaan keluar yang berwarna hijau. Pintu
dalam keadaan baik.
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
5 þ Tidak Rusak þ Sesuai Tempat Penampungan Limbah B3: menggunakan

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu…. pintu besi dengan plat pada setengah bagian
bawahnya dan tralis besi pada setengah bagian
□ Rusak Sedang atasnya. Pintu berwarna hijau dan dalam keadaan baik.
□ Rusak Berat
Nama Pemohon :
Fungsi Bangunan :
2.5 Tinggi Ruang

Sampel
Pengukuran Dengan Rencana Teknis Dan Gambar Keterangan
ke-…
Terbangun
1 Hasil : +6.30 m þ Sesuai - Bengkel Pemeliharaan LPG: ketinggian ruangan

□ Tidak Sesuai, yaitu…. adalah 6,3m pda titik tertinggi atap, terhitung dari 0
lantai sampai permukaan bawah atap dan sudah
memenuhi standart kenyamanan untuk aktivitas dalam
ruang.
2 Hasil : 3,20 m þ Sesuai Kantor: ketinggian ruangan adalah 3,20m, terhitung

□ Tidak Sesuai, yaitu…. dari 0 lantai sampai plafond dan sudah memenuhi
standart kenyamanan untuk aktiitas dalam ruang.
3 Hasil : 3,00m þ Sesuai - Penampungan Limbah B3: ketinggian ruangan

□ Tidak Sesuai, yaitu…. adalah 3m, terhitung dari finish lantai penampungan
limbah B3 sampai dasar atap karena ruangan tidak di
pasang plafond. Ketinggian ruang sudah memenuhi
standart kenyamanan.
2.6 Tinggi Lantai Dasar

Terbangun
Hasil: Bengkel LPG & Rumah Genset þ Sesuai Lantai dasar ruang penyimpanan LPG dan
+1.00 m □ Tidak Sesuai, yaitu…. rumah genset naik 1m dari peil lantai
pekarangan. Sirkulasi kenaikan lantai
menggunakan tangga dan ramp. Kenaikan
lantai dasar cukup untuk menghindari
masuknya limpasan air hujan ke dalam
bangunan.
Nama Pemohon :
Fungsi Bangunan :

Terbangun
Hasil: Kantor þ Sesuai Tinggi +0.30 adalah tinggi dari halaman
+0.30 □ Tidak Sesuai, yaitu…. sampai ke lantai dasar ruang kantor dan
ruang admin. Ketinggian lantai dasar
bangunan cukup untuk menghindari
masuknya limpasan air hujan ke lantai
bangunan.
Hasil: Pos Jaga þ Sesuai Tinggi +0.30 adalah tinggi dari halaman
`+0.30 □ Tidak Sesuai, yaitu…. sampai ke lantai dasar ruang pos jaga dan
gudang. Ketinggian lantai dasar bangunan
cukup untuk menghindari masuknya
limpasan air hujan masuk ke lantai
bangunan.
2.7 Ruang Rongga Atap

Pengamatan Visual terhadap Kerusakan Dengan Rencana Teknis Dan Gambar Keterangan
Terbangun
þ Tidak Rusak □ Rusak Ringan þ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu…. Atap ruang penyimpanan LPG merupakan
□ Rusak Sedang □ Rusak Berat atap pelana dengan struktur expose.
Rongga ruang atap terbuka dengan jajaran
kuda kuda atap. Rongga ruang atap yang
terbuka menambah ruang sirkulasi udara
dalam ruangan.
þ Tidak Rusak □ Rusak Ringan þ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu…. Rongga atap bangunan kantor dan pos jaga
□ Rusak Sedang □ Rusak Berat tertutup dengan plafond pada bagian interior
dan teras bangunan. Rongga dalam
keadaan baik.
þ Tidak Rusak □ Rusak Ringan þ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu…. Atap bangunan penampungan limbah B3
□ Rusak Sedang □ Rusak Berat merupakan atap miring dengan struktur
expose. Rongga ruang atap terbuka dengan
jajaran rangka atap. Rongga ruang atap
yang terbuka menambah ruang sirkulasi
udara dalam ruangan.
Nama Pemohon :
Fungsi Bangunan :
2.8 Penutup Lantai

Terbangun
1 þ Tidak Rusak þ Sesuai - Bengkel Pemeliharaan LPG: Penutup lantai bengkel

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu…. LPG dengan dasar screed lantai yang dilapis dengan
karet konveyor berserat benang. Lantai dalam keadaan
□ Rusak Sedang baik.
□ Rusak Berat
2 þ Tidak Rusak þ Sesuai - Kantor: Penutup Lantai kantor adalah keramik Uk.60 x
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu…. 60 cm berwarna putih glossy, kondisi keramik dalam
keadaan baik dan cukup nyaman untuk kegitan dalam
□ Rusak Sedang ruang.
□ Rusak Berat
3 þ Tidak Rusak þ Sesuai - Teras Kantor: Penutup lantai teras bangunan kantor
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu…. adalah keramik bermotif dan bertekstur Uk.40x40cm.
Kondisi keramik dalam keadaan baik dan sesuai untuk
□ Rusak Sedang ruang luar yang terkena air hujan langsung.
□ Rusak Berat
4 þ Tidak Rusak þ Sesuai - Penampungan Limbah B3: Penutup lantai bangunan

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu…. penampungan limbah B3 berupa scredd lantai. Kondisi
lantai dalam keadaan baik dan tidak berpotensi
□ Rusak Sedang membahayakan pengguna.
□ Rusak Berat
Nama Pemohon :
Fungsi Bangunan :

Terbangun
5 □ Tidak rusak þ Sesuai - KM/WC: Penutup lantai KM/WC adalah pasangan

R Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu…. keramik bertekstur dan bermotif uk.20x20 yang
dipasang menyilang dalam ruangan. Pasangan keramik
□ Rusak Sedang dalam keadaan baik akan tetapi pada permukaan
□ Rusak Berat keramik terdapat kerak lantai yang nampak kotor dan
dapat membuat pengguna tidak nyaman menggunakan
KM/WC.
- Saran: Membersihkan lantai KM/WC dengan cairan

pembersih lantai secara berkala untuk menjaga
kebersihan dan tampilan permukaan lantai KM/WC
sehingga pengguna merasa nyaman menggunakannya.
2.9 Penutup Langit-Langit

Terbangun
1 þ Tidak Rusak þ Sesuai - Bengkel Pemeliharaan LPG: Tidak memiliki penutup

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu…. langit-langit. Langit-langit ruangan berupa permukaan
bawah atap spandex bangunan. Langit-langit dalam
□ Rusak Sedang keadaan baik.
□ Rusak Berat
2 þ Tidak Rusak þ Sesuai - Kantor: Penutup Langit-langit kantor adalah plafond

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu…. dengan bahan gypsum dan rangka baja ringan, kondisi
plafond dalam keadaan baik.
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
4 þ Tidak Rusak þ Sesuai - Penampungan Limbah B3: tidak memiliki plafond,

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu…. langit-langit bangunan adalah sisi bawah atap spandex
ruang parkir. Langit-langit dalam keadaan baik.
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
Nama Pemohon :
Fungsi Bangunan :
3 Pemeriksaan Keseimbangan, Keserasian dan Keselarasan Dengan Lingkungan

3.1 Tinggi (Peil) Pekarangan
Terbangun
Hasil: +0,20 m þ Sesuai Tinggi (peil) halaman diukur dari as jalan
□ Tidak Sesuai, yaitu…. masuk adalah +0,20m yang dihubungkan
dengan ramp pendek pada area masuk
pekarangan.
3.2 Ruang Terbuka Hijau Pekarangan

Terbangun
Taman þ Sesuai - Ruang terbuka hijau pekarangan salah
□ Tidak Sesuai, yaitu…. satunya dimanfaatkan sebagai taman
yang dibatasi dengan kanstin.
Pemanfaatan ruang terbuka hijau cukup
baik untuk menjaga keragaman hayati
dan kualitas visual dalam kompleks
bangunan bengkel pemeliharaan tabung
LPG.
Sirkulasi dan Parkir þ Sesuai - Selain dimanfaatkan sebagai taman,

□ Tidak Sesuai, yaitu…. ruang terbuka hijau dalam persil juga
berupa ruang sirkulasi dan parkir
kendaraan yang terbuka dan lapang
menjaga kemenerusan visual di dalam
persil.
3.3 Pemanfaatan Ruang Sempadan Bangunan

Terbangun
Hasil: Parkir dan sirkulasi. þ Sesuai - Ruang sempadan bangunan terhadap
□ Tidak Sesuai, yaitu…. jalan utamanya dimanfaatkan sebagai
jalur hijau, selain itu juga dimanfaatkan
sebagai ruang sirkulasi.
Nama Pemohon :
Fungsi Bangunan :
3.4 Daerah Hijau Bangunan

Terbangun
Hasil: 141 m2 þ Sesuai - Daerah hijau bangunan dalam persil
□ Tidak Sesuai, yaitu…. terdapat pada taman di sekitar
bangunan dan pada jalur hijau
sempadan bangunan. Penataan daerah
hijau bangunan dalam persil sudah
cukup baik tidak mengganggu sirkulasi
dalam persil.
3.5 Tata Tanaman

Terbangun
þ Tidak Rusak □ Rusak Ringan þ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu…. - Tata tanaman pada daerah hijau
□ Rusak Sedang □ Rusak Berat bangunan merupakan komposisi dari
pohon peneduh dan tanaman hias tipe
perdu dengan penutup lahan berupa
rumput. Pada jalur hijau di area
sempadan jalan tata tanaman berupa
komposisi pohon pengarah dan tanaman
perdu dengan penutup lahan berupa
rumput. Tata tanaman sudah cukup
baik, sebaiknya dilakukan perawatan
rutin dengan pemangkasan rumput
secara berkala.
3.6 Tata Perkerasan Pekarangan

Terbangun
þ Tidak Rusak □ Rusak Ringan þ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu…. - Tata perkerasan pekarangan bangunan
□ Rusak Sedang □ Rusak Berat menggunakan perkerasan paving stone
yang masih memungkinkan penyerapan
air hujan langsung pada pekarangan
bangunan. Perkerasan paving juga
dilengkapi marka petunjuk jalur dan
zona sirkulasi.
Nama Pemohon :
Fungsi Bangunan :
3.7 Sirkulasi Manusia dan Kendaraan

Terbangun
Sirkulasi þ Tidak Rusak þ Sesuai - Sirkulasi manusia masuk melaui gerbang di depan
Manusia □ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu…. sama dengan sirkulasi keluar masuk kendaraan.
Didalam persil sirkulasi manusia ditandai dengan marka
□ Rusak Sedang perkerasan berwarna hijau. Pembedaan warna untuk
□ Rusak Berat menunjukkan zona sirkulasi manusia dan sirkulasi
kendaraan meskipun tidak terdapat beda ketinggian
maupun beda perkerasan.
Sirkulasi þ Tidak Rusak þ Sesuai - Sirkulasi kendaraan keluar-masuk melalui gerbang

Kendaraan □ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu…. depan. Didalam persil terdapat marka penanda alur
sirkulasi kendaraan.
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
3.8 Perabot Lansekap (Landscape Furniture)

Terbangun
1 þ Tidak Rusak þ Sesuai - Pada lansekap bangunan tidak terdapat perabot

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu…. lansekap.
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat - Saran:
Dapat ditambahkan perabot lansekap berupa tempat
duduk untuk meningkatkan kualitas ruang luar
bangunan.
3.9 Pencahayaan Ruang Luar Bangunan Gedung

Terbangun
1 þ Tidak Rusak þ Sesuai - Pencahayaan buatan ruang luar menggunakan lampu

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu…. jalan satu lengan yang di pasang pada beberapa titik di
dalam persil. Tiang lampu dan lampu dalam keadaan
□ Rusak Sedang baik.
□ Rusak Berat
Nama Pemohon :
Fungsi Bangunan :
II. PEMERIKSAAN PERSYARATAN KEANDALAN BANGUNAN GEDUNG

A. PEMERIKSAAN PERSYARATAN KESELAMATAN BANGUNAN GEDUNG
1. Pemeriksaan Sistem Struktur Bangunan Gedung

1.1 Pondasi (Apabila Dapat Diamati)
Pemeriksaan Pengujian
Kesesuaian Kondisi Penggunaan Kekuatan dan
Sampel ke- Pengamatan Visual
Pengukuran Faktual dengan Peralatan Non- Material Keterangan
… terhadap Kerusakan
Rencana Teknis dan Destruktif (Apabila
Gambar Terbangun Diperlukan)
1 þ Tidak Rusak Dimensi: …. þ Sesuai Hasil: - Hasil: - Bangunan menggunakan pondasi

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu…. batu kali. Baik bangunan bengkel
LPG, bangunan kantor, bangunan
□ Rusak Sedang pos dan bangunan penampungan
□ Rusak Berat limbah B3. Kondisinya pondasi
dalam keadaan baik.
1.2 Kolom
1 þ Tidak Rusak Dimensi: …. þ Sesuai Hasil: - Hasil: - Bengkel Pemeliharaan LPG:

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu…. Menggunkan kolom baja WF yang
di cat warna hijau. Kolom dalam
□ Rusak Sedang keadaan baik dan sesuai gambar
□ Rusak Berat terbangun.
2 þ Tidak Rusak Dimensi: …. þ Sesuai Hasil: - Hasil: - Bangunan Penampungan Limbah

□ Rusak Ringan 150x150 mm □ Tidak Sesuai, yaitu…. B3: menggunakan kolom beton
bertulang. Kolom dalam keadaan
□ Rusak Sedang baik dan sesuai gambar terbangun.
□ Rusak Berat
3 þ Tidak Rusak Dimensi: …. þ Sesuai Hasil: - Hasil: - Bangunan Kantor dan Pos Jaga:
□ Rusak Ringan 150x150 mm □ Tidak Sesuai, yaitu…. menggunakan kolom beton
bertulang. Kolom bangunan dalam
□ Rusak Sedang keadaan baik dan sesuai gambar
1.3 Balok Latei
Pengukuran Faktual dengan Rencana Peralatan Non- Material Keterangan
Teknis dan Gambar Destruktif (Apabila
Terbangun Diperlukan)
1 þ Tidak Rusak Dimensi: …. þ Sesuai Hasil: - Hasil: - Balok latei bangunan kantor, pos
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu…. jaga dan rumah genset
menggunakan balok beton
□ Rusak Sedang bertulang, dalam keadaan baik dan
□ Rusak Berat sesuai gambar rencana.
Nama Pemohon :
Fungsi Bangunan :
1.4 Balok Ring
1 þ Tidak Rusak Dimensi: …. þ Sesuai Hasil: - Hasil: - Bengkel Pemeliharaan LPG:

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu…. menggunakan ringbalk baja sesuai
dengan kolom bangunan. Ring balk
□ Rusak Sedang dalam keadaan baik sesuai gambar
2 þ Tidak Rusak Dimensi: …. þ Sesuai Hasil: - Hasil: - Balok ring bangunan kantor, pos
menggunakan beton bertulang.
□ Rusak Sedang Balok ring dalam keadaan baik dan
□ Rusak Berat sesuai gambar terbangun.
1.5 Sloof
1 þ Tidak Rusak þ Sesuai Hasil: - Hasil: - Bengkel Pemeliharaan LPG:

□ Rusak Ringan Dimensi: 20x30cm □ Tidak Sesuai, yaitu…. Menggunakan sloof beton
bertulang. Sloof dalam keadaan
□ Rusak Sedang baik sesuai gambar rencana.
□ Rusak Berat
2 þ Tidak Rusak Dimensi: …. þ Sesuai Hasil: - Hasil: - Bangunan Kantor, bangunan pos
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu…. jaga, rumah genset dan
penampungan limbah B3
□ Rusak Sedang menggunakan sloof beton
□ Rusak Berat bertulang. Sloof dalam keadaan
baik dan sesuai gambar terbangun.
1.6 Rangka Atap
1 þ Tidak Rusak Dimensi: …. þ Sesuai Hasil: - Hasil: - Rangka atap bangunan bengkel
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu…. pemeliharaan LPG menggunkan
struktur baja sesuai dengan kolom
□ Rusak Sedang bangunan. Rangka atap dalam
□ Rusak Berat keadaan baik.
2 þ Tidak Rusak Dimensi: …. þ Sesuai Hasil: - Hasil: - Rangka atap bangunan kantor, pos
menggunkan rangka atap baja
□ Rusak Sedang ringan. Rangka atap bangunan
□ Rusak Berat dalam keadaan baik.
Nama Pemohon :
Fungsi Bangunan :
3 þ Tidak Rusak Dimensi: …. þ Sesuai Hasil: - Hasil: - Rangka atap bangunan

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu…. penampungan limbah B3
menggunakan rangka baja kanal C.
□ Rusak Sedang Rangka atap dalam keadaan baik.
□ Rusak Berat
1.7 Penutup Atap
1 þ Tidak Rusak Dimensi: …. þ Sesuai Hasil: - Hasil: - Seluruh bangunan di dalam persil
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu…. menggunakan penutup atap berupa
atap spandex. Penutup atap dalam
□ Rusak Sedang keadaan baik dan berfungsi
□ Rusak Berat sebagaimana mestinya.
2. Pemeriksaan Sistem Instalasi Listrik

2.1 Sumber Listrik

Sampel Pengamatan Visual Pengetesan Dan Pengujian
Faktual dengan Rencana Teknis Katerangan
Ke-… terhadap Kerusakan (Apabila Diperlukan)
dan Gambar Terbangun
1 R Tidak Rusak þ Sesuai Hasil: - - Sumber listrik dari gardu induk PLN
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu…. (Jaringan listrik PLN), sumber listrik
lainnya dari genset. Sumber listrik dalam
□ Rusak Berat
2.2 Panel Listrik

1 þ Tidak Rusak þ Sesuai Hasil: - - Panel listrik memakai MCB standart

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu…. PLN. Dari gardu pandang panel dibagi
menjadi sub panel bangunan dan
□ Rusak Sedang terbagi lagi pada bangunan bengkel
□ Rusak Berat pemeliharaan LPG menjadi lokal panel
pada setiap alat. Kondisi panel dalam
keadaan baik.
Nama Pemohon :
Fungsi Bangunan :
Nama Pemohon :
Fungsi Bangunan :
2.3 Instalasi Listrik

1 þ Tidak Rusak þ Sesuai Hasil: - - distribusi listrik antar bangunan

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu…. menggunkan konduit kabel berupa pipa
PVC. Pada bangunan, kabel dari MCB
□ Rusak Sedang terhubung ke saklar, stop kontak, dan
□ Rusak Berat titik lampu pada setiap ruangan.
Saran:
Kabel di tata pada dinding bangunan
menggunakan ducting kabel agar lebih
rapi dan terlindung dari serangga.
2.4 Sistem Pembumian

1 þ Tidak Rusak þ Sesuai Hasil: - - Sistem pembumian memakai standart

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu…. PLN dengan grounding terhubung dari
MCB ke dalam tanah.
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
Nama Pemohon :
Fungsi Bangunan :
B. PEMERIKSAAN PERSYARATAN KESEHATAN
1. Pemeriksaan Sistem Penghawaan

1.1 Ventilasi Alami

1 þ Tidak Rusak þ Sesuai Hasil: - - Bengkel Pemeliharaan LPG: memiliki

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu…. bangunan dengan dinding bagian atas
terbuka denga tralis sehingga
□ Rusak Sedang memberikan sirkulasi udara yang alami
□ Rusak Berat secara maksmimal pada bangunan.
Bukaan di dinding bagian atas didukung
juga dengan pasangan roaster pada
bagian bawah dinding yang
memungkinkan sirkulasi udara dari
bagian bawah ruangan ke atas.
2 □ Tidak Rusak þ Sesuai Hasil: - - Ventilasi udara alami pada kantor dan
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu…. pos jaga menggunakan jendela hidup
pada setiap ruangan. Jendela bangunan
□ Rusak Sedang dalam keadaan baik untuk menjadi
□ Rusak Berat ventilasi udara alami pada ruangan.
3 þ Tidak Rusak þ Sesuai Hasil: - - Rumah Genset: Ventilasi ruangan

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu…. tersedia bukaan bertralis dan lubang
dinding sebagai ventilasi alami,
□ Rusak Sedang sehingga terjadi pertukaran udara dari
□ Rusak Berat luar dan dalam ruangan.
4 þ Tidak Rusak þ Sesuai Hasil: - - Ruang Penyimpanan LPG: Sirkulasi

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu…. udara bukaan tralis pada sisi depan
bangunan dan rongga udara antara
□ Rusak Sedang dinding dengan atap bangunan.
□ Rusak Berat Bangunan mendapatkan sirkulasi udara
alami secara maksimal.
5 þ Tidak Rusak þ Sesuai Hasil: - - Ventilasi udara alami pada KM/WC dan
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu…. pantry menggunkan bouvenlist pada sisi
atas ruangan. Bouvenlist dalam
□ Rusak Berat
Nama Pemohon :
Fungsi Bangunan :
2. Pemeriksaan Sistem Pencahayaan

2.1 Sistem Pencahayaan Alami

1 þ Tidak Rusak þ Sesuai Hasil: - - Bengkel Pemeliharaan LPG: Bukaan

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu…. pada setengah bagian atas dinding
bangunan memberikan pencahayaan
alami yang maksmial pada siang hari.
2 þ Tidak Rusak þ Sesuai Hasil: - - Pada bangunan kantor dan pos jaga
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu…. pencahaan alami diperoleh dari jendela
bangunan. Jendela dalam keadaan baik
□ Rusak Sedang pada setiap ruangan memberikan
□ Rusak Berat pencahayaan alami yang maksimal pada
ruangan.
3 þ Tidak Rusak þ Sesuai Hasil: - - Rumah Genset: Pencahayaan alami

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu…. didapat dari bukaan dinding yang juga
berfungsi sebagai ventilasi alami.
□ Rusak Sedang Ruangan mendapatkan pencahayaan
alami yang cukup pada siang hari.
4 þ Tidak Rusak þ Sesuai Hasil: - - Penampungan Limbah B3:

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu…. Pencahyaan alami diperoleh dari bukaan
dinding yang juga berungsi sebagai
□ Rusak Sedang ventilasi alami. Ruangan mendapatkan
□ Rusak Berat pencahyaan alami yang cukup pada
siang hari.
5 þ Tidak Rusak þ Sesuai Hasil: - - Ruang KM/WC dan pantry yang

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu…. dilengkapi dengan bouvenlist sebagai
ventilasi udara alami juga berfungsi
□ Rusak Sedang memberikan pencahayaan alami pada
□ Rusak Berat ruangan.
Nama Pemohon :
Fungsi Bangunan :
2.2 Sistem Pencahayaan Buatan

1 þ Tidak Rusak þ Sesuai Hasil: - - Bengkel Pemeliharaan LPG

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu…. menggunakan penerangan buatan
berupa lampu Neon Panjang yang di
□ Rusak Sedang gantung pada langit-langit bangunan.
□ Rusak Berat Pencahaan buatan cukup memenuhi
kebutuhan pencahayaan ruang dalam.
2 þ Tidak Rusak þ Sesuai Hasil: - - Pada bangunan kantor dan pos jaga
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu…. menggunakan lampu downlight dan
lampu neon panjang. Pencahyaan
□ Rusak Sedang buatan cukup untuk memenuhi
□ Rusak Berat kebutuhan pencahyaan buatan ruangan.
3. Pemeriksaan Sistem Penyediaan Air Bersih/Minum

3.1 Sumber Air Bersih/Minum

1 þ Tidak Rusak þ Sesuai Hasil: - - Pengambilan sumber air bersih dari

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu…. PDAM.
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
3.2 Sistem Distribusi Air Bersih/Minum

1 þ Tidak Rusak þ Sesuai Hasil: - - Sistem distribusi air bersih memakai

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu…. tandon air bawah tanah yang
menampung air dari PDAM, dan
□ Rusak Sedang disalurkan ke KM/WC dan kran air,
□ Rusak Berat melalui pipa PVC 3/4” dan 1” ke setiap
bangunan dalam persil.
3.3 Kualitas Air Bersih/Minum
Sampel Pengujian Kualitas

Pemeriksaan Visual terhadap Kondisi Kualitas Keterangan
Ke-… (Apabila Diperlukan)
1 þ Baik □ Tidak Baik, yaitu…. Hasil: - - Kondisi air jernih dan tidak berbau.
PH air netral.
Nama Pemohon :
Fungsi Bangunan :
4. Pemeriksaan Sistem Pengelolaan Air Kotor dan/atau Air Limbah (Black Water)
4.1 Peralatan Saniter

1 þ Tidak Rusak þ Sesuai Hasil: - - WC/KM Kantor: Terdapat kloset lengkap

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu…. dengan jetsprayer, bak air, kran air dan
gayung. Peralatan sanitair dalam
□ Rusak Berat
4.2 Instalasi Inlet/Outlet

Faktual dengan Rencana Teknis dan Katerangan
Gambar Terbangun
1 þ Tidak Rusak þ Sesuai Hasil: - - Kloset duduk, urinoir, floordrain dan

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu…. jaringan instalasi air kotor, yaitu pipa
paralon pvc Ø3” dan pipa paralon pvc
□ Rusak Sedang Ø4”, dan semua air kotor/air limbah
□ Rusak Berat menuju ke septictank dan resapan.
4.3 Sistem Jaringan Pembuangan air kotor dan / atau air limbah

1 þ Tidak Rusak þ Sesuai Hasil: - - Grey Water dari KM/WC dan washtafel
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu…. dibuang melalui instalasi air kotor yang
ada, yaitu masuk melalui floordrain dan
□ Rusak Sedang menuju pipa paralon pvc Ø3” dan
□ Rusak Berat langsung terbuang
di sumur resapan yang sudah
tersedia/dibuat.
2 þ Tidak Rusak þ Sesuai Hasil: - - Kotoran dari kloset duduk,

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu…. dibuang melalui instalasi air
□ Rusak Sedang kotor yang ada, yaitu pipa
□ Rusak Berat paralon pvc Ø4”, menuju ke
septictank.
- Penampungan limbah air
dan kotoran dari kloset,
terbuang menuju
septicktank dan terproses
karena melalui sekat – sekat
dinding dari septictank
- Pada dinding sekat terakhir,
kotoran sudah berproses
menjadi cairan dan bisa
keluar menuju ke sumur
resapan.
Nama Pemohon :
Fungsi Bangunan :
5. Pemeriksaan Sistem Pengelolaan Kotoran dan Sampah

5.1 Penampungan Sementara Dalam Persil

1 þ Tidak Rusak þ Sesuai Hasil: - - penampungan sampah sementara

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu…. sebelum diangkut menuju tempat
pembuangan sampah terdapat pada
□ Rusak Sedang bagian depan bangunan pada jalur hijau
□ Rusak Berat sehingga dapat langsung diakses oleh
petugas sampah. Penampungan
sampah sementara terbuat dari
pasangan bata plester. penampungan
sampah dalam keadaan baik
2 þ Tidak Rusak þ Sesuai Hasil: - - Penampungan sementara untuk limbah

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu…. B3 terdapat pada bagian belakang persil
dan dapat diakses kendaraan bermotor.
□ Rusak Sedang Penampungan sementara limbah B3
□ Rusak Berat dibagi menjadi 2 bilik untuk membagi
kategori penampungan limbah.
6. Pemeriksaan Sistem Pengelolaan Air Hujan (Grey Water)

6.1 Sistem Penangkap Air Hujan, Termasuk Talang

Faktual dengan Rencana Teknis dan Katerangan
Gambar Terbangun
1 þ Tidak Rusak þ Sesuai Hasil: - - Talang air redapat pada sisi rendah atap
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu…. bangunan yang dihubungkan dengan
pipa tegak.
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
6.3 Sistem Penampungan, Pengolahan, Peresapan Dan/Atau Pembuangan Air Hujan

1 þ Tidak Rusak þ Sesuai Hasil: - - Pembuangan air hujan dari talang

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu…. disalurkan dengan pipa tegak menuju ke
tanah melalu celah-celah paving dan
□ Rusak Sedang lahan terbuka dalam persil.
□ Rusak Berat
Saran: Tambahkan biopori

pada halaman sebagai resapan air
hujan dengan jarak antar biopori
maks. 3m2 sesuai PP no.16 th 2021
7. Pemeriksaan Penggunaan Bahan Bangunan Gedung

7.1 Bahan Bangunan yang Mengandung Bahan Berbahaya/Beracun
Pengamatan Visual terhadap Kerusakan
Keterangan
þ Tidak Ada
□ Ada, Yaitu …
Nama Pemohon :
Fungsi Bangunan :
7.2 Bahan Bangunan yang Menyebabkan Efek Silau Dan Pantulan

Keterangan
þ Tidak Ada
□ Ada, Yaitu …
7.3 Bahan Bangunan yang Menyebabkan Peningkatan Suhu

Keterangan
□ Tidak Ada
þ Ada, yaitu atap spandek. Penggunaan atap spandex pada bangunan
berpotensi meningkatkan suhu ruangan
terutama pada siang hari.
Saran:
Menambahkan lapisan peredam panas pada
bagian bawah atap spandex untuk
mengurangi resiko peningkatan suhu
ruangan. Sesuai dengan PP no.16 th 2021.
Nama Pemohon :
Fungsi Bangunan :
III. PEMERIKSAAN PERSYARATAN KENYAMANAN BANGUNAN GEDUNG
1. Pemeriksaan Ruang Gerak Dalam Bangunan Gedung

1.1 Jumlah Pengguna atau Batas Okupansi
Sampel Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Dengan

Pengamatan Visual Keterangan
Ke-… Rencana Teknis Dan Gambar Terbangun
1 Hasil : 12-15 orang. þ Sesuai - Bengkel Pemeliharaan LPG, dengan

□ Tidak Sesuai, yaitu…. luasan 465,8m2 dan atribut bengkel jumlah
okupansi bangunan dibatasi antara 12-15
orang untuk kenyamanan bekerja dalam
bangunan.
2 Hasil : 6-10 orang þ Sesuai - Kantor, dengan luasan 126m2, dan

□ Tidak Sesuai, yaitu…. perabotan yang terdapat pada kantor,
okupansi bangunan kantor dibatasi untuk 6-
10 orang untuk kenyamanan penggunaan
ruang kerja.
3 Hasil : 2-3 orang þ Sesuai - Pos Jaga

□ Tidak Sesuai, yaitu…. Untuk kenyamanan penggunaan ruang,
okupansi pos jaga dibatasi pada 3 orang
pengguna ruang.
1.2 Kapasitas dan Tata Letak Perabot
Sampel Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Dengan Keterangan

Pengamatan Visual
Ke-… Rencana Teknis Dan Gambar Terbangun
1 Hasil : Bengkel Pemeliharaan LPG þ Sesuai - Perabot pada bengkel pemeliharaan LPG
□ Tidak Sesuai, yaitu…. sudah tertata sesuai alur kerja pemeliharaan
LPG. Peletakan atribut juga tidak
mengganggu alur sirkulasi dalam ruangan.
2 Hasil : Kantor þ Sesuai - Perabotan pada kantor sudah sesuai dengan

kapasitas okupansi bangunan. Peletakan
perabotan juga tidak mengganggu sirkulasi
dalam bangunan.
3 Hasil : KM/WC þ Sesuai - Instalasi saniter dalam KM/WC sudah cukup

□ Tidak Sesuai, yaitu…. baik dan tidak mengganggu pergerakan
dalam ruangan.
4 Pos Jaga þ Sesuai - Perabotan pada pos jaga sudah sesuai

□ Tidak Sesuai, yaitu…. dengan kapasitas okupansi bangunan.
Peletakan perabotan juga tidak mengganggu
sirkulasi dalam bangunan.
2. Pemeriksaan Kondisi Udara Dalam Ruang

2.1 Temperatur Ruang
Sampel Ruang ke-… Pengukuran Menggunakan Peralatan Keterangan
Hasil: Bengkel Pemeliharaan LPG Hasil: 32,0 ⁰C - Sesuai Kepmenkes RI No.

1405/Menkes/SK/XI/2022, standar suhu
Pengukuran temperatur ruang, menggunakan alat
ruangan adalah 18°-28°C, maka temperatur
digital humidity bengkel pemeliharaan LPG di atas batas
kenyamanan ruang.
Saran:
Menggunakan sistem pengondisian udara
buatan untuk kontrol suhu dalam ruangan
seperti kipas dan menambah tata pohon
peneduh disekitar bangunan.
Hasil: Kantor Hasil: 29,7 ⁰C - Sesuai Kepmenkes RI No.

Pengukuran temperatur ruang, menggunakan alat 1405/Menkes/SK/XI/2022, standar suhu
ruangan adalah 18°-28°C, maka temperatur
digital humidity meter kantor di atas batas kenyamanan ruang.
Saran:
Menggunakan sistem pengondisian udara
buatan untuk kontrol suhu dalam ruangan.
Nama Pemohon :
Fungsi Bangunan :
2.2 Kelembaban Ruang
Hasil: Bengkel Pemeliharaan LPG Hasil: 58,6 % - Sesuai Kepmenkes RI, Nomor
Pengukuran kelembaban ruang, menggunakan alat 1405/Menkes/SK/XI/2002, standar
digital humidity kelembaban ruangan adalah 40 –
60 %, maka bengkel pemeliharaan LPG
memiliki kelembaban yang sesuai standar.
Hasil : Kantor Hasil: 67,0 % - Sesuai Kepmenkes RI No.

Pengukuran kelembaban ruang, menggunakan alat 1405/Menkes/SK/XI/2022, standar
kelembaban ruangan adalah 40% -60%,
digital humidity meter sehingga dengan kelembaban 67,0%,
disarankan agar pada musholla
menggunakan dehumidifier, AC atau exhaust
fan untuk mengatur kelembaban ruangan.
3. Pemeriksaan Pandangan Dari dan Ke Dalam Bangunan Gedung

3.1 Pandangan dari Dalam Ruang ke Luar Bangunan
Sample Ruang ke- ... Pengamatan Visual
Hasil : Bengkel Pemeliharaan LPG þ Tidak Menggangu
□ Mengganggu, Yaitu …
Hasil : Rumah Genset þ Tidak Menggangu

Hasil : Bangunan Kantor þ Tidak Menggangu

Hasil : Pos Jaga þ Tidak Menggangu

3.2 Pandangan dari Luar Bangunan Ke Dalam Setiap Ruang

Sample Ruang ke- ... Pengamatan Visual
Hasil : Bengkel Pemeliharaan LPG þ Tidak Menggangu
Hasil : Rumah Genset þ Tidak Menggangu

Hasil : Bangunan Kantor þ Tidak Menggangu

Hasil : Pos Jaga þ Tidak Menggangu

Nama Pemohon :
Fungsi Bangunan :
4. Pemeriksaan Kondisi Pencahayaan Ruang dan Kebisingan Dalam Bangunan Gedung
4.1 Tingkat Pencahayaan Ruang
Hasil : Bengkel Pemeliharaan LPG Hasil: 301 lux - Sesuai Permenkes RI , Nomor 70 tahun
Pengukuran pencahayaan ruang, menggunakan 2016, tentang standar dan persyaratan
kesehatan lingkungan kerja industri, standar
alat digital lux meter pencahayaan ruangan adalah 200 lux.
Tingkat pencahayaan di bengkel
pemeliharaan LPG sudah cukup untuk
aktivitas bekerja.
Hasil : Kantor Hasil: 67 lux - Sesuai Permenkes RI , Nomor 70 tahun

Pengukuran pencahayaan ruang, menggunakan 2016, tentang standar dan persyaratan
kesehatan lingkungan kerja industri, standar
alat digital lux meter pencahayaan ruangan adalah 200 lux.
Tingkat pencahayaan di kantor perlu
ditunjang dengan pencahayaan buatan.
4.2 Tingkat Kebisingan

Hasil: Bengkel Pemeliharaan LPG Hasil: - Sesuai Kepmenkes RI No.
- Min : 42,5 dBA 1405/Menkes/SK/XI/2022, standar
kebisingan adalah 85 dBA, dan ruang kantor
- Max : 59,4 dBA sudah memenuhi standar kebisingan.
Pengukuran tingkat kebisingan ruang,
menggunakan alat digital Sound Level meter
Min : Max :
Hasil : Kantor Hasil: - Sesuai Kepmenkes RI No.

- Min : 62,2 dBA 1405/Menkes/SK/XI/2022, standar
kebisingan adalah 85 dBA, Dan Musholla
- Max : 66,6 dBA sudah memenuhi standar kebisingan ruang.
Pengukuran tingkat kebisingan ruang,
menggunakan alat digital Sound Level meter
Min : Max :
Nama Pemohon :
Fungsi Bangunan :
IV. PEMERIKSAAN PERSYARATAN KEMUDAHAN BANGUNAN GEDUNG
1. Pemeriksaan Sarana Hubungan Horisontal Antar ruang / Antar bangunan

1.1 Kondisi Bukaan Pintu
Pemeriksaan
Pengamatan Kesesuaian Kondisi Pengetesan Dan
Sampel Pengukuran Dimensi
Visual terhadap Faktual Dengan Pengujian (Apabila Keterangan
ke-… dan Arah Bukaan
Kerusakan Rencana Teknis Dan Diperlukan)
Gambar Terbangun
Ruang Dimensi: þ Tidak Rusak þ Sesuai Hasil: Daun pintu - Pintu geser besi dengan cat berwarna hijau.
Kantor - 400x300cm,1 daun pintu □ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu…. dapat dibuka dan Pintu dalam keadaan baik.
□ Rusak Sedang ditutup dengan
□ Rusak Berat lancar, dan berfungsi
dengan baik
Arah
Bukaan:
Kesamping
KM / WC Dimensi: þ Tidak Rusak þ Sesuai Hasil: Daun pintu - Pintu kaca dengan rangka dan kusen
80x225 cm, □ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu…. dapat dibuka dan alumunium. Pintu dalam keadaan baik.
1 daun pintu □ Rusak Sedang ditutup dengan
dengan baik
Arah
Bukaan:
Ke dalam
Ruang Dimensi: þ Tidak Rusak þ Sesuai Hasil: Daun pintu - Pintu ayun besi 1 daun pintu dalam keadaan
Penyimpan - □ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu…. dapat dibuka dan baik.
an LPG 100x225 cm, 1 daun pintu
□ Rusak Sedang ditutup dengan
Arah dengan baik
Bukaan:
Ke luar
Dimensi: þ Tidak Rusak þ Sesuai Hasil: Daun pintu - Pintu ayun besi 1 daun pintu dalam keadaan
Ruang 75x225 cm, □ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu…. dapat dibuka dan baik.
Penyimpan
an LPG 1 daun pintu □ Rusak Sedang ditutup dengan
dengan baik
Arah
Bukaan:
Ke luar
1.2 Kondisi Koridor

Pengukuran Faktual Dengan Rencana Teknis Dan Keterangan
Gambar Terbangun
1 Dimensi: … □ Tidak Rusak □ Sesuai Tidak Ada
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
Nama Pemohon :
Fungsi Bangunan :
1.3 Sistem Ban Berjalan
Gambar Terbangun
1 Dimensi: … R Tidak Rusak □ Sesuai Sistem ban berjalan dalam bangunan bengkel
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu…. pemeliharaan LPG merupakan bagian dari atribut bengkel
berupa ban berjalan menggunakan silinder. Ban berjalan
□ Rusak Sedang dalam keadaan baik.
□ Rusak Berat
2. Pemeriksaan Sarana Hubungan Vertikal Antar lantai

2.1 Tangga
Gambar Terbangun
1 Dimensi: … þ Tidak Rusak þ Sesuai Tangga bangunan bengkel pemeliharaan LPG digunkan
Lebar ruang: □ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu…. sebagai akses utama menuju ruang bengkel yang berada
80cm pada ketinggian 1m terhadap halaman. Tangga dalam
□ Rusak Sedang keadaan baik, sesuai standar kenyamanan ketinggian
Lebar anak □ Rusak Berat anak tangga. Tangga telah dilengkapi dengan railing dan
tangga: 30cm pembedaan warna pada setiap anak tangganya sehingga
Tinggi anak terlihat jelas.
tangga: 16cm
2.2 Ram
Gambar Terbangun
1 Dimensi: … R Tidak Rusak R Sesuai Ramp terdapat pada sirkulasi masuk bangunan bengkel
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu…. pemeliharaan LPG dengan lebar 50cm. Kemiringan ramp
30o tidak memenuhi standar kenyamanan untuk
□ Rusak Sedang pengguna ramp.
□ Rusak Berat
Saran: melandaikan setidaknya salah satu kemiringan

ramp sesuai standar ramp pejalan kaki yaitu 1:12m
2.3 Sistem Lif

Gambar Terbangun
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
Nama Pemohon :
Fungsi Bangunan :
2.4 Sistem Eskalator
Gambar Terbangun
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
3. Pemeriksaan Kelengkapan Prasarana dan Sarana Bangunan Gedung

3.1 Toilet
Pemeriksaan
Pengamatan Kesesuaian Kondisi Pengetesan Dan
Sampel Pengukuran Dimensi
Visual terhadap Faktual Dengan Pengujian (Apabila Keterangan
ke-… dan Arah Bukaan
Kerusakan Rencana Teknis Dan Diperlukan)
Gambar Terbangun
1 Dimensi: þ Tidak Rusak þ Sesuai Hasil: perangkat - Kondisi KM/WC: Lantai KM/WC berkerak
KM / WC □ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu…. didalam toilet sehingga menyebabkan pengguna merasa
tidak nyaman dalam menggunakan KM/WC.
berdimensi □ Rusak Sedang berfungsi dengan
2x2 m □ Rusak Berat baik, ketika air
disiramkan, floodrain
maupun kloset
duduk dapat
menyerap air dengan
baik, dan kran air
dapat mengeluarkan
air dengan lancar
Saran:
Melakukan Pembersihan secara rutin
dengan pembersih yang memadahi untuk
menghilangkan kerak pada keramik
sehingga KM/WC lebih nyaman untuk
digunakan pengguna bangunan.
3.2 Fasilitas Parkir

Gambar Terbangun
1 Dimensi : þ Tidak Rusak þ Sesuai Tempat parkir berada di belakang bangunan

25m2 □ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu…. pos jaga dan gudang. Parkir dinaungi atap
spandex. Tempat parkir dapat digunakan untuk
□ Rusak Sedang kendaraan roda 4 dan roda 2.
□ Rusak Berat
Nama Pemohon :
Fungsi Bangunan :
3.3 Ruang Ibadah

Gambar Terbangun
1 Dimensi : þ Tidak Rusak R Sesuai Pada bangunan Kantor tedapat ruangan yang
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu…. diperuntukkan sebagai musholla.
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
3.4 Ruang Laktasi

Gambar Terbangun
1 Dimensi : □ Tidak Rusak □ Sesuai Tidak Ada

□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
3.5 Ruang Ganti

Gambar Terbangun
1 Dimensi : □ Tidak Rusak □ Sesuai Tidak terdapat ruang ganti pada bangunan,
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu…. untuk ganti dapat dilakukan di ruang
musholla/locker room.
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
3.6 Tempat Sampah

Gambar Terbangun
1 Dimensi : þ Tidak Rusak □ Sesuai Inlet pembunagan sampah sudah terdapat

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu…. pada seluruh bangunan dalam persil, baik
dalam ruangan maupun pada ruang luar.
□ Rusak Sedang Tempat sampah dalam keadaan baik dan
□ Rusak Berat berfungsi sebagaimana mestinya.
3.7 Sistem Komunikasi

Gambar Terbangun
1 Dimensi : □ Tidak Rusak □ Sesuai Sistem komunikasi menggunakan smartphone

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu…. dengan jaringan internet
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
Nama Pemohon :
Fungsi Bangunan :
3.8' Sistem Informasi

Gambar Terbangun
1 Dimensi : þ Tidak Rusak þ Sesuai Sistem informasi berupa papan penanda untuk
1,00 x 1,20 m □ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu…. mencantumkan informasi berupa petunjuk
maupun larangan saat berada di area tersebut.
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
3.9 Sistem Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3),

Gambar Terbangun
1 Dimensi : þ Tidak Rusak þ Sesuai - APAR telah tersedia disetiap bangunan

Volume = 3 kg dan 2 kg □ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu…. dalam persil dengan peletakkan setiap 15m.
Ketentuan peletakan APAR mengacu pada
□ Rusak Sedang PP No.16 Tahun 2021.
□ Rusak Berat
2 Penanda Jalur Evakuasi □ Tidak Rusak □ Sesuai - Penanda untuk sarana evakuasi belum
Dimensi : □ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu…. tersedia dalam persil, Sebaiknya segera
dipasang agar bangunan dapat segera
□ Rusak Sedang beroperasi.
□ Rusak Berat
- Untuk ketentuan pemasangan dapat
mengacu PP No.16 tahun 2021.
4. Sistem Proteksi Bahaya Kebakaran
4.1 Sistem Deteksi Kebakaran
Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Pengetesan Dan

Sampel ke- Pengamatan Visual terhadap
Faktual Dengan Rencana Teknis Pengujian (Apabila Keterangan
… Kerusakan
Dan Gambar Terbangun Diperlukan)
1 Sistem Deteksi Kebocoran □ Sesuai Hasil : Bangunan tidak dilengkapi dengan sistem deteksi
Gas □ Tidak Sesuai, yaitu … kebocoran gas.
¨ Tidak Rusak
□ Rusak Sedang Saran
□ Rusak Ringan Menambahkan sistem deteksi kebocoran gas sebagai
□ Rusak Berat deteksi dini potensi kebakaran.
2 Detektor Asap Kebakaran □ Sesuai Hasil : Bangunan belum memiliki detektor asap kebakaran.
□ Tidak Sesuai, yaitu …
□ Tidak Rusak Saran:
□ Rusak Sedang - Menambahkan detektor asap pada langit-langit
□ Rusak Ringan bangunan sebagai deteksi dini apabila terjadi
kebakaran.
□ Rusak Berat
5.13 Sistem Alarm Kebakaran

… Kerusakan
1 Alarm Kebakaran □ Sesuai Hasil : Bangunan belum memiliki alarm kebakaran.

□ Tidak Rusak saran:
□ Rusak Sedang Menambahkan alarm kebakaran sebagai peringatan
□ Rusak Ringan apabila terjadi kebakaran dan memungkinkan respon
yang cepat dan tanggap dari pengguna bangunan
□ Rusak Berat apabila terjadi kebakaran. Alarm kebakaran
merupakan salah satu sistem proteksi aktif terhadap
kebakaran sesuai PP No.16 Tahun 2021.
5.14 Sistem Pengendali Asap

… Kerusakan
1 Sistem Pengendalian Asap □ Sesuai Hasil : Bangunan tidak memiliki sistem pengendali asap.
□ Tidak Sesuai, yaitu … Bengkel Pemeliharaan LPG tidak dibatasi dengan
□ Tidak Rusak dinding masif sehingga sistem pengendalian asap
khusus tidak harus digunakan pada bangunan.
□ Rusak Sedang
□ Rusak Ringan
□ Rusak Berat
5.15 Sistem Penerangan Darurat

… Kerusakan
1 Sistem Penerangan Darurat □ Sesuai Hasil : Bangunan belum memiliki sistem penerangan darurat
□ Tidak Sesuai, yaitu … namun telah memiliki sumber listrik sekunder berupa
genset.
□ Tidak Rusak
□ Rusak Sedang
□ Rusak Ringan
□ Rusak Berat
5.16 Tanda Petunjuk Arah Keluar

… Kerusakan
1 Tanda Petunjuk Arah Keluar □ Sesuai Hasil : Bangunan belum dilengkapi dengan penanda
□ Tidak Sesuai, yaitu … evakuasi penunjuk arah keluar.
□ Tidak Rusak
□ Rusak Sedang Saran:
□ Rusak Ringan Menambahkan penanda penunujuk arah keluar sesuai
□ Rusak Berat standar eksit dalam PP No.16 Tahun 2021.
5.17 Peralatan Pendukung Lainnya

… Kerusakan
1 Peralatan Pendukung R Sesuai Hasil : Setiap bangunan dalam persil dilengkapi dengan
□ Tidak Sesuai, yaitu … emergency stop untuk memutus aliran listrik secara
otomatis ketika terjadi keadaan darurat seperti
R Tidak Rusak kebakaran.
□ Rusak Sedang
□ Rusak Ringan
□ Rusak Berat
5.18 Pencahayaan Ruang Luar Bangunan Gedung
Sampel ke- Pengamatan Visual terhadap Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Dengan Rencana Teknis Dan
Keterangan
… Kerusakan Gambar Terbangun
1 Pencahayaan Ruang Luar R Sesuai Pencahayaan alami ruang luar bangunan
Gedung □ Tidak Sesuai, yaitu … gedung cukup maksimal hingga dapat
menerangi ruang dalam gedung dengan
R Tidak Rusak baik. Pencahayaan buatan dengan 1 buah
□ Rusak Sedang lampu sorot.
□ Rusak Ringan
□ Rusak Berat
5.19 Pintu Kebakaran

… Kerusakan
1 Pintu Kebakaran R Sesuai Hasil : Pintu Kebakaran pada bangunan Kantor berupa pintu
kaca dengan rangka dan kusen alumunium yang
memiliki ketahanan lebih baik tehadap api
R Tidak Rusak dibandingkan pintu kayu.
□ Rusak Sedang
□ Rusak Ringan Pintu kebakaran pada rumah genset berupa pintu besi
□ Rusak Berat dengan bukaan keluar.
Malang, 24 Februari 2023

BIDANG AHLI
TEKNIK BANGUNAN GEDUNG
. . . . . . . .. . . . . ..
SKA No Reg.
Kesimpulan Daftar Simak Pemeriksaan Persyaratan Teknis PBAS Bululawang
I . PEMERIKSAAN PERSYARATAN TATA BANGUNAN GEDUNG

Poin Kondisi Faktual Kesimpulan dan Saran
A PEMERIKSAAN PERSYARATAN • Secara Fungsi dan Pemanfaatan ruang-ruang baik ruang dalam
PERUNTUKAN BANGUNAN maupun ruang pada persil Gudang Pangkalan LPG sudah sesuai.
GEDUNG
B PEMERIKSAAN INTENSITAS BANGUNAN • Luasan dan bentuk dasar bangunan-bangunan sudah sesuai dengan
GEDUNG LUAS DASAR BANGUNAN gambar rencana serta fungsi bangunan.
• Besaran ruang dalam serta ruang luar sudah mendukung untuk
kegiatan pemeliharaan tabung LPG.
B PEMERIKSAAN PERSYARATAN • Tampilan bangunan gedung sudah sesuai gambar rencana dan
ARSITEKTUR BANGUNAN GEDUNG sesuai dengan fungsi bangunan.
Tata tanaman dalam persil dalam keadaan baik, akan tetapi
disarankan menambahkan pohon peneduh di dalam persil untuk
menurunkan suhu lingkungan dalam persil.
• Disarankan menambah perabot lanscape seperti: lampu taman dan
bangku sebagai penujang area luar bangunan.
• Disarankan melakukan penataan ulang stock barang sehingga tidak

menghalangi fungsi washtafel dalam ruangan.
• Pada lantai KM/WC yang berkerak, disarankan untuk melakuka
pembersihan secara rutin dengan cairan pembersih yang memadahi
sehingga memberikan kenyamanan bagi pengguna.
II. PEMERIKSAAN PERSYARATAN KEANDALAN BANGUNAN GEDUNG

Poin Kondisi Faktual Kesimpulan
A PEMERIKSAAN PERSYARATAN • Bagian-bagian struktur bangunan dan instalasi listrik dalam kondisi
KESELAMATAN BANGUNAN GEDUNG baik dan tidak ada kerusakan disarankan manajemen kabel dengan
ducting kabel sehingga lebih rapi dan aman dari serangga.
B PEMERIKSAAN PERSYARATAN • Persyaratan kesehatan bangunan gedung terpenuhi dengan baik,

KESEHATAN BANGUNAN GEDUNG untuk meningkatkan kesehatan bangunan gedung disarankan
menambahkan peredam panas dibawah material penutup atap
spandex untuk mengurangi peningkatan suhu akibat pemilihan bahan
material atap.
• Disarankan menambahkan lubang biopori pada halaman bangunan

sebagai sarana resapan air sesuai PP No.16 Th.2021.
III. PEMERIKSAAN PERSYARATAN KENYAMANAN BANGUNAN GEDUNG
A PEMERIKSAAN RUANG GERAK DALAM • Pemeriksaan ruang gerak bangunan dalam kondisi baik.
BANGUNAN GEDUNG
B KONDISI UDARA DALAM RUANGAN • Untuk mengatasi suhu udara dan kelembaban dalam ruangan yang
berada diatas standar kesehatan dan kenyamanan dalam
KEPMENKES RI No.1405/MENKES/SK/XI/2022 disarankan untuk
menggunakan pengondisian udara buatan, exhaust fan dan/atau
dehumidifier pada ruangan.
C PEMERIKASAAN KONDISI PENCAHAYAAN • Tingkat pencahayaan pada ruang kerja sudah baik, akan tetapi
RUANG DAN KEBISINGAN tingkat pencahayaan ruang dapat dimaksimalkan dengan tambahan
pencahayaan buatan.
• Tingkat kebisingan ruangan sudah memenuhi standar KEPMENKES

RI No.1405/MENKES/SK/XI/2022
IV. PEMERIKSAAN PERSYARATAN KEMUDAHAN BANGUNAN GEDUNG

A PEMERIKSAAN KELENGKAPAN SARANA • Disarankan untuk menyediakan penanda jalur evakuasi pada area
DAN PRASARANA BANGUNAN GEDUNG yang mudah dilihat sesuai ketentuan dalam PP No.16 Tahun 2021.
B SISTEM PROTEKSI BAHAYA KEBAKARAN • Untuk sistem deteksi kebakaran, disarankan menambahkan unit
pendeteksi asap dan deteksi kebocoran gas.
• Disarankan juga untuk menambahkan alarm kebakaran.

SLF LPG Bululawang

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SLF LPG Bululawang

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

r.

Surat Pernyataan SLF-1

SURAT PERNYATAAN KALAIKAN FUNGSI

Telah melaksanakan pemeriksaan kelaikan fungsi bangunan gedung pada :

1) Nama bangunan : ………………………………….

2) Alamat bangunan : ………………………………….

3) Fungsi bangunan : ………………………………….

4) Klasifikasi kompleksitas : ………………………………….

5) Ketinggian bangunan : ………………………………….

6) Jumlah lantai bangunan : ………………………………….

7) Luas lantai bangunan : ………………………………….

8) Jumlah basement : ………………………………….

9) Luas lantai basement : ………………………………….

10) Luas tapak : ………………………………….

(materai Rp. 10.000)

Nama Pengkaji Teknis :

ASPEK PEMERIKSAAN KLARIFIKASI BANGUNAN

MEMENUHI TIDAK MEMENUHI KETERANGAN KONDISI BANGUNAN

3. Rencana Teknis Struktur Bangunan Gedung

4. Rencana Teknis Utilitas/Instalasi Bangunan Gedung

5. Rencana Teknis Tata Ruang Luar Bangunan Gedung

II. DOKUMEN PELAKSANAAN KONTRUKSI BANGUNAN GEDUNG

B. Dokumen Pendukung Lainnya

III. DOKUMEN PEMELIHARAAN DAN PERAWATAN BANGUNAN GEDUNG

MEMENUHI TIDAK MEMENUHI KETERANGAN KONDISI BANGUNAN

C. Pemeriksaan Keseimbangan, Keserasian dan Keselarasan Dengan Lingkungan

D. Pemeriksaan Persyaratan Pengendalian Dampak Lingkungan

2. Pemeriksaan Sistem Proteksi Bahaya Kebakaran

3. Pemeriksaan Sistem Penangkal Petir

4. Pemeriksaan Sistem Instalasi Listrik

5 Pemeriksaan Sistem Pengamanan Bencana Bahan Peledak P

B. Pemeriksaan Persyaratan Kesehatan Bangunan Gedung

2. Pemeriksaan Sistem Pencahayaan

MEMENUHI TIDAK MEMENUHI KETERANGAN KONDISI BANGUNAN

6. Pemeriksaan Sistem Pengelolaan Air Hujan (Grey Water)

7. Pemeriksaan Penggunaan Bahan Bangunan Gedung

8. Pemeriksaan Sistem Pengelolaan Air Hujan (Grey Water) P

C. Pemeriksaan Persyaratan Kenyamanan Bangunan Gedung

2. Pemeriksaan Kondisi Udara Dalam Ruang

3. Pemeriksaan Pandangan Dari dan Ke Dalam Bangunan Gedung

D. PERNYATAAN BANGUNAN TAHAN GEMPA (Persetujuan Pada SIMBG)

A. Pemeriksaan Persyaratan Peruntukan Bangunan Gedung

Hasil : Gudang / Pangkalan LPG 3 Kg þ Sesuai - Bangunan merupakan bangunan

2 Pemanfaatan Setiap Ruang Dalam Bangunan Gedung

1 Hasil: Bangunan Bengkel LPG þ Sesuai - Bengkel LPG;

- Dibatasi dinding pasangan bata

- Berfungsi sebagai ruang

2 Hasil: Kantor þ Sesuai - Bangunan Kantor berada pada bagian

- Dinding bangunan menggunakan

- Bangunan kantor terbagi menjadi

3 Hasil: Ruang Tamu þ Sesuai - Ruang Tamu; merupakan bagian

- Ruangan dilengkapi dengan

4 Hasil: Locker Room þ Sesuai - Locker Room; juga merupakan

5 Hasil: Penampungan Limbah B3 þ Sesuai - Bangunan Penampungan Limbah

- Bangunan berfungsi sebagai tempat

6 Hasil: Pos Jaga þ Sesuai - Pos Jaga; terdapat pada bangunan

- Pos Jaga berfungsi sebagai ruang

7 Hasil: KM/WC þ Sesuai - KM/WC; terdapat pada bangunan

- KM/WC telah dilengkapi dengan

8 Hasil: Pantry þ Sesuai - Pantry; juga merupakan bagian dari

- Pada pantry terdapat kompor dan sink

9 Rumah Genset þ Sesuai - Rumah Genset; dekat dengan

1 Hasil: Taman þ Sesuai - Selain parkir, ruang luar bangunnan