SURAT PERNYATAAN SILSILAH

I Nyoman Rukeg (Alm)

Nama : I Made Mendra

NIK : 5103050103710011
Umur : 51 Tahun
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Saya Tersebut diatas beralamat JL. Uluwatu Banjar Wanagiri Ungasan Dengan ini Menyatakan
Susunan Silsilah Keluarga saya adalah sebagai berikut :

I Nyoman Rukeg (Alm) + Ni Made Sodri (Alm)

I Made Mendra + Ni Made Sudeni

5103057112720267 5103050103710011

I Wayan Cipta Setiawan Ni Kadek Ari Artini (KK) I Komang Bisma Nathajana
5103052109900008 5103057107980004 5103051502150001

Demikian Surat pernyataan silsilah ini dibuat dengan sebenarnya, apabila ternyata ini tidak
benar, saya bersedia di tuntut sesuai dengan hukum yang berlaku tanpa melibatkan para pejabat yang
mengetahui di bawah ini.

Ungasan, 06 Mei 2022

Yang Membuat Pernyataan

(I Made Mendra)
Nama dan Tanda Tangan Saksi

(I Wayan Sudianta) (I Made Surata)

Kelian Dinas Kelian Adat

Banjar Wanagiri Ungasan Banjar Wanagiri Ungasan

(Gusti Wayan Suka Widhiana, SE.) (I Nyoman Lentir)

Mengetahui,
Sekretaris Desa Ungasan Bendesa Adat Desa Ungasan

(I Nyoman Suarjana, S.S) (I Wayan Disel Astawa, SE.)

Camat Kuta Selatan

(Dr. I Ketut Gede Arta,AP,SH, M.Si)

 Pembina Tk. 1
NIP. 19751226 199412 1 001