C 1.

Nama tanpa gelar : Elis Hijriah Handayani

2. Tempat, tanggal lahir : DILI, 11 agustus 1987
3. No HP : 085720254063
4. No Telp (awali dengan kode wilayah : -
5. Email : elishijriah1234@gmail.com
6. No identitas E-KTP : 3277015108870002
7. Alamat KTP : KOMP. Taman bukit cibogo blok A8 NO. 03 RT 004/ RW 017
Kelurahan Leuwigajah Kecamatan Cimahi selatan
8. Alamat domisili
Tuliskan alamat lengkap, nama gedung dan lantai, nama perumahan, nama blok, nama
jalan, nomor rumah, RT, RW, Kelurahan, Kecamatan, Kota, Kode pos

9. Pendidikan terakhir profesi : D3 kebidanan

10. Pendidikan terakhir non-profesi : Madrasah aliyah YPI MAHAD AL- ZAYTUN
11. No STR : 130252115 - 0879903
12. Masa berlaku STR : 11 agustus 2020
13. No SIPB Kerja : 445/1896 - Dinkes/55 - SIK-BDN/II/16
14. Masa berlaku SIPB Kerja : -
15. No SIPB Praktik Mandiri : -
16. Masa berlaku SIPB Praktik Mandiri : -
17. No Bidan Delima : -
18. Masa berlaku register Bidan Delima : -
19. Status pekerjaan : BIDAN PELAKSANA
20. Nama dan alamat tempat bekerja : Klinik Mawar PKBI JABAR jln. pasir kaliki no 26
bandung 40181
21. No telp tempat bekerja : 022 4239603
Bila bekerja di dua tempat, tuliskan keduanya
22. No KTA : 10.05.0339
23. Masa berlaku KTA : 2021
24. Nama ranting : IBI Cimahi Selatan
25. Tahun awal menjadi anggota : 2011
26. Status keanggotaan : aktif
27. Jenis pembayaran : iuran anggota perbulan
28. Tanggal terakhir pembayaran :
29. Jenis keanggotaan : biasa
Biasa dan luar biasa
Anggota luar biasa diperuntukan untuk sepuh yang masih aktif namum tidak melakukan
pembayaran iuran