PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS

RS. CAHAYA MEDIKA TAHUN 2022

POKJA MFK

No. STANDAR/ LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN INDIKATOR WAKTU PENANGUNG KETERANGAN
ELEMEN PENCAPAIAN JAWAB
PENILAIAN
1 MFK 2. b Penanggungjawab MFK agar Menyusun Program Program MFK yg 3 bulan Wadir Umum dan
menyusun Program Manajemen Manajemen Fasilitas sudah dilengkapi keuangan
Fasilitas dan Keselamatan (MFK) Kesehatan sesuai poin a)
meliputi poin a) sampai j) dalam
sampai j)
maksud dan tujuan
2 MFK 2.c Penanggungjawab MFK agar Melakukan pengawasan Program MFK 1 tahun Wadir Umum dan
melakukan pengawasan dan evaluasi dan evaluasi MFK secara yang selalu sekali Keuangan
manajemen Fasilitas dan Keselamatan rutin disesuaikan.
(MFK) setiap tahunnya meliputi poin
a) sampai g), dalam maksud dan
tujuan serta melakukan penyesuaian
program apabila diperlukan.
3 MFK 2. d Manajemen Fasilitas dan Keselamatan Memenuhi Penerapan Terpenuhinya Selama Pihak Penyewa
(MFK) pada tenant atau penyewa Program MFK pada Penerapan Program masa sewa lahan
lahan yang berada di lingkungan tenant atau penyewa MFK
rumah sakit meliputi poin a) sampai e)
yang berada di
dalam maksud dan tujuan agar
terpenuhi.
lingkungan Rumah Sakit
4 MFK 4. a Rumah sakit agar menerapkan proses Menerapkan Proses Rumah sakit Secara Terus Wadir Umum dan
pengelolaan keamanan dilingkungan Pengelolaan keamanan menerapkan proses Menerus Keuangan dan
rumah sakit meliputi poin a) e) pada di lingkungan Rumah pengelolaan Pihak Ketiga KSO
maksud dan tujuan. keamanan
Sakit meliputi point a)-e) dilingkungan rumah
security RSCM.
sakit meliputi poin a)
e) pada maksud dan
tujuan. Yaitu:

a.Menjamin
lingkungan yang aman
dengan memberikan
identitas/tanda
pengenal (badge nama
sementara atau tetap)
pada pasien, staf,
pekerja kontrak,
tenant/penyewa
lahan, keluarga
(penunggu pasien),
atau pengunjung
(pengunjung di luar
jam besuk dan tamu
rumah sakit) sesuai
dengan regulasi
rumah sakit;
b.Melakukan
pemeriksaan dan
pemantauan
keamanan fasilitas dan
lingkungan secara
berkala dan membuat
tindak lanjut
perbaikan;
c. Pemantauan pada
daerah berisiko
keamanan sesuai
penilaian risiko di
rumah sakit.
Pemantauan dapat
dilakukan dengan
penempatan petugas
keamanan (sekuriti)
dan atau memasang
kamera sistem CCTV
yang dapat dipantau
oleh sekuriti;
d. Melindungi semua
individu yang berada
di lingkungan rumah
sakit terhadap
kekerasan, kejahatan
dan ancaman; dan
e. Menghindari
terjadinya kehilangan,
kerusakan, atau
pengrusakan barang
milik pribadi maupun
rumah sakit.
5 MFK 5. a Rumah Sakit agar melaksanakan Rumah sakit Rumah sakit telah Selama Pelayanan
proses pengelolaan B3 meliputi poin melaksanakan proses melaksanakan proses Rumah sakit Penunjang Medis
a) sampai h) pada maksud dan tujuan pengelolaan B3 meliputi pengelolaan B3 beroperasion dan Santarian
meliputi poin a) – h)
poin a) -h) pada maksud pada maksud dan
al atau terus RSCM
dan tujuan tujuan menerus

1. Inventarisas
i B3 serta limbahnya
yang meliputi jenis,
jumlah, simbol dan
lokasi
2. Penanganan
, penyimpanan, dan
penggunaan B3 serta
limbahnya
3. Penggunaan
alat pelindung diri
(APD) dan prosedur
penggunaan, prosedur
bila terjadi tumpahan,
atau paparan/pajanan
4. Pelatihan
yang dibutuhkan oleh
staf yang menangani
B3
5. Pemberian
label/rambu-rambu
yang tepat pada B3
serta limbahnya
6. Pelaporan
dan investigasi dari
tumpahan, eksposur
(terpapar), dan insiden
lainnya
7. Dokumenta
si, termasuk izin,
lisensi, atau
persyaratan peraturan
lainnya;
Pengadaan/pembelian
B3 dan pemasok
(supplier) wajib
melampirkan Lembar
 Data Keselamatan.
Informasi yang
tercantum di lembar
data keselamatan
diedukasi kepada staf
rumah sakit, terutama
kepada staf terdapat
penyimpanan B3 di
unitnya.
6 MFK 5. c Di area tertentu yang rawan terhadap Memasang eye Tidak ada area RS yang Selama PIC nya adalah
pajanan agar dilengkapi dengan eye washer/body washer yang rawan terpajan tidak Operasional team PPI
washer/body washer yang berfungsi berfungsi dan terpelihara memeliki eye washer. RSCM
dan terpelihara baik dan tersedia kit baik dan tersedia kit
tumpahan/spill kit sesuai ketentuan. tumpahan/spill kit sesuai
ketentuan.
7 MFK 5. d Staf dilatih agar disosialisasikan dan Melaksanakan diklat Staf bisa menjelaskan Minimal 1 Diklat dan Team
dilatih agar dapat menjelaskan dan intern Pelatihan cara cara penangganan tahun sekali PPI
tau memperagakan penanganan penanganan Tumpahan tumpahan limbah B3
tumpahan B3 dan mampu
B3. memperagakannya.

8 MFK 5. e Staf agar dilatih dan disosialisa agar Melaksanakan Diklat Staf dapat Minimal 1
dapat menjelaskan dan atau intern Pelatihan cara menjelaskan dan atau tahun sekali Diklat dan Team
memperagakan tindakan, penanganan , meperagakan
Tindakan
PPI
kewaspadaan, prosedur dan penyimpanan dan
partisipasi dalam penyimpanan, kewaspadaan,
pembuangan limbah B3. prosedur dan
penanganan dan pembuangan limbah
B3. partisipasi dalam
penyimpanan,
penanganan dan
pembuangan limbah
B3.

9. MFK 5.1. a. Rumah agar sakit melakukan Rumah agar sakit melakukan Rumah sakit Selama Sanitarian dan
penyimpanan limbah B3 sesuai poin a) penyimpanan limbah B3 melakukan RSCM Team Kebersihan
sampai k) pada maksud dan tujuan sesuai poin a) sampai k) pada penyimpanan limbah beroperasion RSCM.
maksud dan tujuan B3 sesuai poin a) – k)
yaitu:
al

a. Lantai kedap
(impermeable),
berlantai beton atau
semen dengan sistem
drainase yang baik,
serta mudah
dibersihkan dan
dilakukan desinfeksi

b. Tersedia sumber
air atau kran air untuk
pembersihan yang
dilengkapi dengan
sabun cair

c. Mudah diakses
untuk penyimpanan
limbah
d. Dapat dikunci untuk
menghindari akses
oleh pihak yang tidak
berkepentingan;
e. Mudah diakses oleh
kendaraan yang akan
mengumpulkan atau
mengangkut limbah
f. Terlindungi dari
sinar matahari, hujan,
angin kencang, banjir,
dan faktor lain yang
berpotensi
menimbulkan
kecelakaan atau
bencana kerja
g. Terlindung dari
hewan: kucing,
serangga, burung, dan
lain-lainnya
h. Dilengkapi dengan
ventilasi dan
pencahayaan yang
baik serta memadai
i. Berjarak jauh dari
tempat penyimpanan
atau penyiapan
makanan
j. Peralatan
 pembersihan, alat
pelindung diri/APD
(antara lain masker,
sarung tangan,
penutup kepala,
goggle, sepatu boot,
serta pakaian
pelindung) dan wadah
atau kantong limbah
harus diletakkan
sedekatdekatnya
dengan lokasi fasilitas
penyimpanan;
k. Dinding, lantai, dan
juga langit-langit
fasilitas penyimpanan
senantiasa dalam
keadaan bersih
termasuk
pembersihan lantai
setiap hari.
10. MFK 7.b Rumah sakit agar menetapkan Rumah Sakit merekrut Telah meliki Tenaga 1 tahun Kabid. SDM dan
penanggung jawab yang kompeten tenaga elektromedik yang Elektromedik yg wadir umum dan
dalam pengelolaan dan pengawasan akan diberikan mempunyai SK keuangan.
peralatan medik di rumah sakit dan tanggungjawab dalam direktur untuk
dikuatkan dengan SK. Direktur pengelolaan dan ditempatkan di RSCM
pengawasan peralatan medik
di rumah sakit.
11 MFK 7. c Rumah sakit agar melakukan Rumah sakit melakukan Adanya Bukti RS telah Reguler Tekhnisi RS atau
pengkajian risiko peralatan medik pengkajian risiko peralatan melakukan pengkajian setiap tahun Tekhnisi
secara proaktif setiap tahun yang medik secara proaktif setiap risiko peralatan medik elektromedik
didokumentasikan dalam daftar tahun yang secara proaktif setiap
risiko/risk register. didokumentasikan dalam tahun yang
daftar risiko/risk register. didokumentasikan
dalam daftar
risiko/risk register.

12 MFK 7.f Rumah sakit agar melaporkan insiden Rumah sakit melaporkan Adanya Bukti Jika ada Semua stakeholder
keselamatan pasien terkait peralatan insiden kesealmatan pasien pelaporan insiden kasus yg ada di RSCM.
medis sesuai dengan peraturan terkait peralatan medis Keselamatan pasien Team SKP
perundang-undangan ada ataupun sesuai peraturan perundang- tekait peralatan medis
tidak ada kasus. undanga.
13 MFK 8.3. a Agar menerapkan proses meliputi Rumah sakit melakukan Rumah sakit telah Pemeriksaan Petugas Sanitarian,
poin a) samai d) sesuai dengan pemeriksaan air bersih dan menerapkan proses air bersih Penunjang medis.
maksud dan tujuan. air limbah secara berkala sekurangkurangnya 6bulan
sesuai dengan Peraturan dan meliputi poin a) - d)
pada maksud dan
sekali atau
perundang-undangan.
tujuan satu tahun
sekali.
A. Pelaksanaan Sedang
pemantauan mutu air pemeriksaan
bersih paling sedikit 1 air IPAL
(satu) tahun sekali. dilakukan
Untuk pemeriksaan
setiap bulan,
kimia minimal setiap 6
(enam) bulan atau
lebih sering
bergantung pada
ketentuan peraturan
perundangundangan,
kondisi sumber air,
dan pengalaman
sebelumnya dengan
masalah mutu air.
Hasil pemeriksaan
didokumentasikan
b. Pemeriksaan air
limbah dilakukan
setiap 3 (tiga) bulan
atau lebih sering
bergantung pada
peraturan perundang-
undangan, kondisi
sumber air, dan hasil
pemeriksaan air
terakhir bermasalah.
Hasil pemeriksaan
didokumentasikan
c. Pemeriksaan mutu
air yang digunakan
untuk dialisis ginjal
setiap bulan untuk
menilai pertumbuhan
bakteri dan
endotoksin.
Pemeriksaan tahunan
 untuk menilai
kontaminasi zat kimia.
Hasil pemeriksaan
didokumentasikan;
d. Melakukan
pemantauan hasil
pemeriksaan air dan
perbaikan bila
diperlukan

14 MFK 9. a Rumah sakit agar menerapkan proses Menerapkan Pengelolaan Rumah sakit Siaga setiap Direktur, para
pengelolaan bencana yang meliputi bencana yang meliputi poin menerapkan proses saat. wadir, dan semua
poin a) sampai h) pada maksud dan a) sampai h). pengelolaan bencana kooridnator unit.
tujuan. yang meliputi poin a)
– h) pada maksud dan
tujuan di atas

a. Menentukan jenis
yang kemungkinan
terjadi dan
konsekuensi bahaya,
ancaman, dan
kejadian
b.Menentukan
integritas struktural
dan non struktural di
lingkungan pelayanan
pasien yang ada dan
bagaimana bila terjadi
bencana
c. Menentukan peran
rumah sakit dalam
peristiwa/kejadian
tersebut
d.Menentukan strategi
komunikasi pada
waktu kejadian
e. Mengelola sumber
daya selama kejadian
termasuk sumber-
sumber alternatif
f. Mengelola kegiatan
klinis selama kejadian
termasuk tempat
 pelayanan alternatif
pada waktu kejadian
g. Mengidentifikasi
dan penetapan peran
serta tanggung jawab
staf selama kejadian
dan;
h. Proses mengelola
keadaan darurat
ketika terjadi konflik
antara tanggung
jawab pribadi staf dan
tanggung jawab
rumah sakit untuk
tetap menyediakan
pelayanan pasien
termasuk kesehatan
mental dari staf.

15. MFK 9. d Rumah sakit agar melakukan simulasi melakukan simulasi Ada Bukti Briefing 1 Tahun Wadir Umum dan
penanggulangan bencana (disaster penanggulangan bencana SImulasi sekali. keuangan dan
drill) minimal setahun sekali termasuk (disaster drill) minimal penanggulangan wadir Pelayanan
debriefing. setahun sekali termasuk bencana.
Medis serta Team
debriefing. Diklat RSCM
16. MFK 9. e Rumah Sakit mensosialisasikan peran Mensosialisasikan peran Staf Semua staf dapat 1 atau 2 kali Team Diklat dan
Staf dapat agar dapat menjelaskan dapat agar dapat menjelaskan dan atau dalam Team Pokja MFK
dan atau memperagakan prosedur menjelaskan dan atau memperagakan setahun.
dan peran mereka dalam penanganan memperagakan prosedur prosedur dan peran
kedaruratan serta bencana internal dan peran mereka dalam mereka dalam
dan external. penanganan kedaruratan
penanganan
serta bencana internal dan
external. kedaruratan serta
bencana internal dan
external.

17. MFK 9. f Rumah sakit agar menyiapkan area Rumah sakit menyiapkan Ada area 1,5 Tahun, Direktur, wadir
dekontaminasi sesuai ketentuan pada area dekontaminasi sesuai dekontamnasi sesuai sesuai umum dan
instalasi gawat darurat. ketentuan pada instalasi ketentuan di IGD renovasi keuangan,
gawat darurat. (membuat
RSCM. IGD RSCM pelayanan medis
spoel hoek di IGD RSCM)
dan penunjang
medis.
18. MFK 10.a Rumah sakit agar menerapkan Menerapkan penilaian risiko Rumah sakit 3 Bulan Wadir umum dan
penilaian risiko prakonstruksi (PCRA) prakonstruksi (PCRA) terkait menerapkan penilaian Keuangan.
terkait rencana konstruksi, renovasi rencana konstruksi, renovasi risiko prakonstruksi
dan demolisi meliputi poin a) - j) dan demolisi meliputi poin a) (PCRA) terkait rencana
seperti di maksud dan tujuan diatas. - j) seperti di maksud dan konstruksi, renovasi
tujuan diatas. dan demolisi meliputi
poin a) - j) seperti di
maksud dan tujuan
diatas yaitu:

a. Kualitas udara

b. Pencegahan dan
pengendalian infeksi

c. Utilitas
d. Kebisingan
e. Getaran
f. Bahan dan limbah
berbahaya
g. Keselamatan
kebakaran
h. Keamanan
i. Prosedur darurat,
termasuk jalur/keluar
alternatif dan akses ke
layanan darurat;
j. Bahaya lain yang
mempengaruhi
perawatan,
pengobatan, dan
layanan.

19. MFK 10. b Rumah sakit agar melakukan penilaian Melakukan penilaian risiko Ada nya penilaian Jika ada Team PPI, Wadir
risiko prakontruksi (PCRA) bila ada prakontruksi (PCRA) bila ada risiko prakontruksi Rencana umum dan
rencana kontruksi, renovasi dan rencana kontruksi, renovasi (PCRA) bila ada Pengembang keuangan.
demolisi disemua area. dan demolisi disemua area. rencana kontruksi,
renovasi dan demolisi
an RSCM
disemua area

20. MFK 11. e Semua staf agar diberikan pelatihan Memberikan pelatihan Adanya sertifikat Satu tahun Penunjang Medis,
program manajemen fasilitas dan program manajemen pelatihan program sekali diklat, dan
 keselamatan (MFK) terkait peralatan fasilitas dan keselamatan manajemen fasilitas elektromedik.
medis setiap tahun dan dapat (MFK) terkait peralatan dan keselamatan
menjelaskan dan/atau menunjukkan medis setiap tahun dan (MFK) terkait
peran dan tanggung jawabnya dan dapat menjelaskan dan/atau peralatan medis setiap
didokumentasikan. menunjukkan peran dan tahun dan dapat
tanggung jawabnya dan menjelaskan dan/atau
didokumentasikan. menunjukkan peran
dan tanggung
jawabnya dan
didokumentasikan.

21. MFK 11. h Rumah sakit agar melaksanakan Melaksanakan Pelatihan Ada sertifikat Sewaktu- Direktur, Wadir
Pelatihan tentang pengelolaan fasilitas tentang pengelolaan fasilitas Pelatihan tentang waktu jika umum dan
dan program keselamatan mencakup dan program keselamatan pengelolaan fasilitas dibutuhkan. keuangan, Diklat,
vendor, pekerja kontrak, relawan, mencakup vendor, pekerja
pelajar, peserta didik, peserta
dan program Atau ada dan Tenaga
kontrak, relawan, pelajar,
pelatihan, dan lainnya, sebagaimana peserta didik, peserta keselamatan vendor baru. elektromedik jika
berlaku untuk peran dan tanggung pelatihan, dan lainnya, mencakup vendor, sdh ada.
jawab individu, dan sebagaimana sebagaimana berlaku untuk pekerja kontrak,
ditentukan oleh rumah sakit. peran dan tanggung jawab relawan, pelajar,
individu, dan sebagaimana peserta didik, peserta
ditentukan oleh rumah sakit. pelatihan, dan lainnya,
sebagaimana berlaku
untuk peran dan
tanggung jawab
individu, dan
sebagaimana
ditentukan oleh
rumah sakit