Anda di halaman 1dari 1

Kop IDI Cabang

SURAT MANDAT

Nomor : ……………………………………………………………….

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

IDI Cabang : Ketapang

Jabatan :

Untuk dan atas nama IDI Cabang Ketapang menyatakan akan mengikut sertakan sejumlah 2 orang
sebagai peserta utusan pada Muktamar IDI XXXI di Banda Aceh, sebagai berikut :

NO. NAMA NPA IDI NO HP KOMISI


1 dr. Rifka, MM 46838 0821-1076-9234 F
2 dr. Mohamad Subuh, MPPM 30598 0821-2463-2354 E

…………………………………………………………2022

Pengurus IDI Cabang Ketapang

…………………………………………………………
NPA.IDI

Anda mungkin juga menyukai