PROGRAM KENDALI MUTU

INSTALASI BANK DARAH

UPT RSUD RAA SOEWONDO PATI

TAHUN 2022
 PEMERINTAH KABUPATEN PATI
UPT RSUD RAA SOEWONDO PATI
Jl. Dr. Soesanto No. 114 Pati – KodePos59118 Pati
Telepon: 0295 – 381102 ( 5saluran ) Http : rsud.patikab.go.id
Faximile: 0295 – 381684 E-mail : brsdsoewondopati4@yahoo.co.id
Bankir : Bank JatengCabangPati

PERATURAN DIREKTUR UPT RSUD RAA SOEWONDO PATI

NOMOR :

TENTANG
PEMBERLAKUAN PROGRAM KENDALI MUTU INSTALASI BANK DARAH DI
UPT RSUD RAA SOEWONDO PATI

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

DIREKTUR UPT RSUD RAA SOEWONDO PATI

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka meningkatkan pelayanan kesehatan

khusunya Instalasi Bank Darah perlu memberlakukan
Program Kendali Mutu Instalasi Bank Darah;
b. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam a, perlu menetapkan Peraturan Direktur UPT RSUD
RAA Soewondo Pati.

Mengingat : 1. Undang – Undang Republik Indonesia nomor 44 Tahun

2009 tentang Rumah Sakit ;
2. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun
2009 tentang kesehatan;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 512 / Menkes / Per /
IV / 2007 tentang izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik
Kedokteran;
4. Undang – Undang Nomor 38 Tahun 2014 tentang
Keperawatan;
5. Peraturan Daerah Kabupaten Pati Nomor 13 Tahun 2016
tentang Pembentukan dan Susunan Perangkat Daerah.
 MEMUTUSKAN :

Menetapka : PERATURAAN DIREKTUR UPT RUMAH SAKIT RAA

n SOEWONDO PATI TENTANG PEMBERLAKUAN PROGRAM
KENDALI MUTU INSTALASI BANK DARAH.

Pasal 1
Memberlakuan Perturan Direktur tentang program kendali mutu instalasi
bank darah di UPT RSUD RAA Soewondo Pati sebagaimana tercantum dalam
Lampiran Peraturan Ini.
Pasal 2
Bahwa dalam melaksanakan Proram Kendali Mutu Instalasi Bank Darah
bertanggung jawab kpada Direktur.
Pasal 3
Bahwa program Kendali Mutu Instalasi Bank Darah sebagaimana dimaksud
dalam pasal 1 harus digunakan sebagai acuan dalam rangka meningkatkan
pelayanan di UPT RSUD RAA Soewondo Pati.
Pasal 4
Peraturan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : Pati
pada tanggal :

DIREKTUR
UPT RSUD RAA SOEWONDO PATI

dr. Edy Siswanto, MM

Pembina Tingkat I
NIP : 19630328 200212 1 002
 DAFTAR ISI

Halaman
Daftar Isi .................................................................................................. i
BAB I Pendahuluan.............................................................................. 1
BAB II Latar Belakang........................................................................... 3
BAB III Tujuan Umum dan Khusus........................................................ 5
BAB IV Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan........................................ 6
BAB V Cara Melaksanakan Kegiatan..................................................... 8
BAB VI Sasaran......................................................................................11
BAB VII Jadwal Pelaksanaan Kegiatan....................................................12
BAB VIII Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan...........................14
BAB IX Pencatatan, Pelaporan, dan Evaluasi Kegiatan...........................15
Penutup.....................................................................................16
 LAMPIRAN : Peraturan Direktur tentang
pemberlakuan Proram Kendali
Mutu Instalasi Bank Darah di
UPT RSUD RAA Soewondo
Pati.
NOMOR :
TANGGAL :

BAB I
PENDAHULUAN

Pentingnya penyelenggaraan pelayanan darah di suatu negara serta

teridentifikasnya masalah pelayanan darah di Indonesia telah mendorong
World Health Organization (WHO) untuk mengisyaratkan kepada pemerintah
Indonesia perlunya dibentuk National Blood Policy sebagai regulator dalam
pelaksanaan pelayanan transfusi darah di Indonesia.
Sejarah perkembangan pelayanan transfusi darah dimulai pada tahun
1950 yang dilaksanakan oleh Palang Merah Indonesia, dan pada tahun 1980
terbit Peraturan Pemerintah tentang Transfusi Darah. Sejak saat itu pelayanan
transfusi darah di Indonesia dilaksanakan berdasarkan PP 18/1980 tersebut.
Dalam bab IV pasal 6 PP 18/1980, tercantum bahwa: Pengelolaan dan
pelaksanaan usaha transfusi darah ditugaskan kepada Palang Merah
Indonesia, atau instansi lain yang ditetapkan oleh Menteri Kesehatan (ayat 1):
Penyelenggaraan usaha transfusi darah harus disesuaikan dengan kebutuhan
dalam menunjang pelayanan kesehatan (ayat 2).
Palang Merah Indonesia melaksanakan tugasnya melalui 287 Unit
Transfusi Darah (UTD) yang tersebar di 185 Kab/Kota, penyebaran kurang
merata, yaitu 60% terdapat di Jawa dan Madura, 15% di Sumatra, 8% di
Kalimantan, 4% di pulau-pulau lain, 3% di Bali, dan 2% di Papua. Selain UTD
PMI terdapat 46 UTDRS di 46 Kab/Kota dan 2 UTD Pembina milik Pemprop
Sulawesi Selatan. Seluruh UTD siapapun pemiliknya, dalam menjalankan
kegiatannya harus mengikuti peraturan Perundang-undangan dan standar
Pemerintah cq Departemen Kesehatan RI.
 Kondisi diatas masih belum dapat memenuhi kebutuhan masyarakat
Indonesia baik dari segi akses maupun kualitas pelayanan. Hal ini dapat
dilihat dari gambaran bahwa dari 457 Kab/Kota si Indonesia baru 231
(185+46) Koab/Kota yang memiliki UTD berarti masih 226 Kab/Kota di
Indonesia belum memiliki UTD. Disamping itu teridentifikasi pula bahwa tidak
semua UTD PMI dan UTDRS mampu memberikan pelayanan yang berkualitas
dan mencukupi kebutuhan setempat. Masih banyak kendala yang dihadapi
dalam upaya pemenuhan darah baik dari segi kecukupan, maupun ketepatan
waktu. Selain itu perhatian para klinis dan RS juga masih kurang. Sebagai
akibatnya keluarga pasien terpaksa harus ikut berjuang mendapatkan darah
transfusi yang dibutuhkan tanpa memperhatikan keamanan dengan
menghubungi sendiri UTD terdekat yang memiliki stok darah. Oleh karena itu
sebagai bagian integral dari pelayanan kesehatan, Bank Darah RSUD RAA
SoewondoPati melaksanakan berbagai program dan upaya kesehatan, yang
dimanfaatkan untuk keperluan peningkatan pelayanan darah di Bank Darah
UPT RSUD RAA Soewondo Pati.
 BAB II
LATAR BELAKANG

Agar Bank Darah dapat berjalan dengan baik dan terstandar, maka
dibutuhkan pedoman pelaksanaan yang dipakai sebagai acuan bagi seluruh
RS dalam melaksanakan pelayanan darah yang berkualitas. Upaya yang nyata
adalah dilaksanaannya program kendali mutu Bank Darah yang sering
dinamakan control kualitas (quality control/QC). Kontrol kualitas merupakan
suatu rangkaian pemeriksaan analitik yang ditujukan untuk menilai kualitas
produk darah. Dengan melakukan control kualitas, kita akan mampu
mendeteksi kesalahan proses, terutama kesalahan-kesalahan yang dapat
mempengaruhi kemanfaatan produk darah di Bank Darah. Kontrol kualitas
ini merupakan bagian dari proses yang lebih besar yaitu kendali mutu (quality
assurance/QA).
Dengan dilaksanakannya kendali mutu yang rutin dan
berkesinambungan, diharapkan produk darah yang dikeluarkan Bank Darah
akan member kemanfaatan optimal, valid, dan bisa dipercaya baik oleh klinisi
yang mengirim maupun oleh masyarakat pada umumnya.
Selain itu juga perlu ditentukan indicator mutu pelayananBank Darah
untuk meningkatkan kualitas pelayanan darah di lingkungan UPT RSUD RAA
Soewondo Pati.
 BAB III
TUJUAN UMUM DAN TUJUAN KHUSUS

A. Tujuan umum
1. Terlaksananya pelayanan transfusi darah yang aman di UPT RSUD
RAA Soewondo Pati dengan sistem distribusi tertutup serta
berkualitas, terkoordinasi dan sesuai dengan standar.

2. Tersedianya acuan bagi UPT RSUD RAA Soewondo Pati dalam

melaksanakan pelayanan transfusi darah yang berkualitas (aman,
tepat waktu, efisien, akses mudah, rasional) sebagai pendukung
pelayanan prima UPT RSUD RAA Soewondo Pati.

B. Tujuan khusus
1. Tersedia dan tervalidasinya reagen yang digunakan.

2. Tercapainya indikator mutu pelayanan BDRS.

a) Reaksi transfusi ≤ 0.01%

b) Pelayanan permintaan darah titip 100 %
c) Keterlambatan penyediaan darah pasien Kebidanan 0,5%
3. Terlaksanakannya pemantauan terhadap kondisi
yang mempengaruhi kendali mutu, yaitu :
a) Suhu ruangan
b) Suhu bloodbank
c) Suhu refrigerator
d) Kalibrasi alat
e) Kebersihan alat- alat kesehatan
4. Tersedia laporan bulanan, triwulan, semester, dan tahunan.
 5. Tersedianya laporan reaksi transfusi.

6. Terdokumentasikannya hasil pemeriksaan uji kecocokan.

BAB IV
KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

1. Pengecekan ketersediaan reagen dan validasi reagensia.

2. Pelaksanaan target indikator mutu pelayanan.
a) Reaksi transfusi ≤ 0.01%
b) Pelayanan permintaan darah titip 100 %
c) Keterlambatan penyediaan darah pasien kebidanan 0,5 %

3. Melaksanakan pemantauan kondisi-kondisi yang

mempengaruhi kendali mutu :
a. Pemantauan suhu ruang
b. Pemantauan suhu blood bank
c. Pemantauan suhu refrigerator
d. Kalibrasi alat
e. Kebersihan alat – alat kesehatan
4. Membuat laporan bulanan, triwulan, dan tahunan.
 BAB V
CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

1. Pengecekan ketersediaan reangensia dan validasi reagensia

a. Pengecekan ketersediaan reagensia
- Pelaksana kegiatan : petugas jaga
- Waktu pelaksanaan : sebulan sekali
- Cara pelaksanaan : melihat kecukupan reagenyang akan
digunakan
b. validasi reagensia
- pelaksana kegiatan : petugas jaga
- waktu pelaksanaan : seminggu sekali dan saat reagensia
datang.
- cara pelaksanaan: dilakukan sesuai checklist validasi
reagensia
2. Melaksanakan target indikator mutu pelayanan
a. Reaksi transfusi
- Pelaksana kegiatan : petugas jaga
- Waktu pelaksanaan : setiap hari kerja
- Cara pelaksanaan : memastikan hasil uji kecocokan
kompatible pada setiap pasien
b. Permintaan darah titip
- Pelaksana kegiatan : petugas jaga
- Waktu pelaksanaan : setiap hari kerja
- Cara pelaksanaan : memberikan pelayanan
permintaan darah titip untuk persiapan semua
tindakan operasi.
c. Keterlambatan penyediaan darah pasien kebidanan
- Pelaksana kegiatan : petugas jaga bank darah,
perawat / bidan
 - Waktu pelaksanaan : setiap hari kerja
- Cara pelaksanaan : memberikan pelayanan darah
pasien kebidanan kurang dari 1 jam
3. Melaksanakan pemantauan kondisi-kondisi yang
mempengaruhi kendali mutu :
a. Pemantauan suhu ruangan
- Pelaksana kegiatan : petugas jaga
- Waktu pelaksanaan : setiap shift jaga
- Cara pelaksanaan : petugas mencatat suhu ruangan pada
blangko pemantauan suhu ruangan
b. Pemantauan suhu blood bank
- Pelaksana kegiatan : petugas jaga
- Waktu pelaksanaan : setiap shift jaga
- Cara pelaksanaan : petugas mencatat suhu blood bank pada
blangko pemantauan suhu blood bank.
c. Pemantauan suhu refrigerator
- Pelaksana kegiatan : petugas jaga
- Waktu pelaksanaan : setiap shift jaga
- Cara pelaksanaan : petugas mencatat suhu refrigerator pada
blangko pemantauan suhu refrigerator

4. Melaksanakan perawatan alat-alat kesehatan

a. Kebersihan alat – alat kesehatan

- Pelaksana kegiatan : petugas instalasi bank darah

- Waktu pelaksanaan : sebulan sekali dan bila ada percikan

darah

- Cara pelaksaan : petugas melakukan kebersihan alat –alat

kesehatan sesuai SPO kebersihan alat.
b. Kalibrasi alat
- Pelaksana kegiatan : petugas Sarana Medis
- Waktu pelaksanaan : sesuai jadwal kalibrasi alat
 - Cara pelaksanaan : petugas melakukan kalibrasi alat dan
menempelkan stikker tanda sudah terkalibrasi pada alat.

5. Membuat laporan bulanan, triwulan, dan tahunan

a. Pelaksana kegiatan : penanggung jawab data
b. Waktu pelaksanaan : perbulan, triwulan, dan tahunan
- Cara pelaksanaan : Laporan pemasukan dan pengeluaran
darah tercatat dalam satu eksemplar. Menyajikan informasi
pengambilan darah ke PMI perbulan dan tahunan. Sedangkan,
laporan penggunaan darah tersaji dalam eksemplar tersendiri.
Laporan reaksi transfusi terekap dalam periode 1tahunan.
Laporan standart pelayananan minimal ( SPM ) setiap triwulan

BAB VI
 SASARAN

1. Memiliki reagensia dalam jumlah yang cukup dan tervalidasi

2. Tercapainya target indikator mutu pelayanan
a. Reaksi transfusi ≤ 0.01 %
b. Pelayananpermintaandarahtitip 100 %
c. Keterlambatan penyediaan darah pasien kebidanan kurang
dari 0,5 %
3. Terkontrolnya kondisi-kondisi yang mempengaruhi
pemantapan mutu :
a. Suhu ruang senantiasa pada 22-25 º C
b. WB, PRC senantiasa tersimpan pada suhu 2-6 ºC
c. Reagensia senantiasa tersimpan pada suhu 2-8 º C
d. Memakai peralatan yang telah di bersihkan dan terkalibrasi.
4. Memiliki laporan permintaan darah, pemenuhan permintaan darah,
penggunaan darah, pemusnahan darah, reaksi transfusi sesuai periode
pelaporan
 BAB VII
JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

WAKTU PELAKSANAAN
NO KEGIATAN 2022
1 2 3 4 5 6 7

1 Pengecekan ketersediaan reagensia            

2 Validasi reagensia              

3 memastikan hasil uji kecocokan kompatible              

pada setiap pasien
memberikan pelayanan permintaan darah
4              
titip untuk persiapan operasi bedah dan
kebidanan.
5 Memberikan pelayanan darah pasien
kebidanan kurang dari 1 jam
Petugas mencatat suhu ruangan pada blangko
6              
pemantauan suhu ruangan

7              
Petugas mencatat suhu blood bank pada
blangko pemantauan suhu blood bank.
 Petugas mencatat suhu refrigerator pada
8              
blangko pemantauan suhu refrigerator
petugas melakukan kalibrasi alat dan
9 menempelkan stikker tanda sudah erkalibrasi
pada alat.
petugas melakukan kebersihan alat sesuai
10
jadwal.
Membuat laporan bulanan, triwulan, dan
11
tahunan.
 BAB VIII
EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN

1. Evaluasi pelaksanaan kegiatan

Evaluasi pelaksanaan kegiatan dilihat dari pelaksanaan jadwal
kegiatan. Dilakukan setiap 1 tahun sekali oleh penanggung
jawab BDRS.
2. Pelaporan
Pelaporan masing-masing kegiatan dilakukan setiap bulan oleh
petugas yang ditunjuk dan ditujukan kepada penanggung jawab
BDRS.
 BAB IX
PENCATATAN, PELAPORAN, DAN EVALUASI KEGIATAN

1. Pencatatan
Pencatatan kegiatan dilakukan dengan mengisi lembar kerja yang
sudah disediakan atau mendokumentasi kegiatan tersebut.
Catatan kegiatan dikumpulkan segera setelah kegiatan selesai
sebagai bahan evaluasi diakhir tahun.
2. Pelaporan
Pelaporan kegiatan pengendalian mutu dilakukan sekali sebulan
pada akhir bulan.
3. Evaluasi Kegiatan
Evaluasi pelaksanaan kegiatan secara menyeluruh dilakukan
setahun sekali oleh pimpinan Rumah Sakit.

PENUTUP
 Demikian program kendali mutu Instalasi Bank Darah ini disusun,
semoga dapat menjadi pegangan untuk optimalisasi kerja serta dapat
meningkatkan efektifitas dan mutu kerja . Kami sadari bahwa program kendali
mutu yang kami susun jauh dari sempurna, oleh karena itu kritik dan saran
sangat kami harapkan.

Mengetahui