DAFTAR CEKLIST DOKUMEN POKJA APK

NO ELEMEN APK NAMA DOKUMEN TIM KET

TERKAIT
1 APK 1 SPO Skrining PK/IGD ADA
Kebijakan Skrining PK/IGD ADA
Panduan skrining PK/IGD ADA
Kebijakan akses pasien APK ADA
Form skrining PK/IGD ADA
SPO Pemeriksaan untuk IGD ADA
menentukan dx pasien IGD
SPO Skrining kebutuhan pasien di IGD ADA
IGD
Spo Pelayanan yang diberikan pd PPA ADA
pasien harus dicatat diRM
Form Score Down PONEK ADA

2 APK 1.1 SPO Pendaftaran Rawat Jalan RRI ADA

PL/PB
SPO Pendaftaran rawat inap RRI ADA
PL/PB
SPO Pasien observasi IGD ADA
SPO Penerimaan pasien IGD KE RI IGD ADA
SPO ADMISI ADA
SPO penanganan pasien bila RRI/IGD ADA
tempat tidur tidak tersedia
Panduan Pendaftaran RJ dan RRI ADA
penerimaan RI
Kebijakan pendaftaran RJ dan Ri RRI/RRJ ADA
SPO Transfer pat IGD ke RI IGD/RI ADA
Kebijakan pendaftaran RJ dan Ri RRI/RRJ ADA
SPO Transfer pat IGD ke RI IGD/RI ADA

3 APK 1.1.1 Panduan Triage

Sertifikasi pelatihan Triage IGD ADA
SPO Triage
Form Triage
SPO Transfer pasien IGD ADA
Kebijakan Triage
Program pelatihan Triage IGD ADA
Sertifikasi pelatihan Triage IGD ADA
SPO Transfer pasien IGD ADA
 DAFTAR CEKLIST DOKUMEN POKJA APK

4 APK 1.1.2 Panduan admisi pasien RRI ADA

Daftar jenis pelayanan untuk: RRI ADA

@ indikasi rawat inap
@kriteria prioritas pasien
SPO Standart pelayanan YANMED ADA
kedokteran
Spo fast track ADA

5 APK 1.1.3 Panduan penundaan pelayanan RRI, IGD ADA

SPO Penundaan pelayanan IGD/RJ/RI ADA
Form pencatatan penundaan IGD/RJ/RI ADA
Kebijakan penundaan pelayanan IGD/RJ/RI ADA

6 APK 1.2 Panduan admisi pasien RI RRI ADA

SPO Pemberian informasi tentang RRI, IGD, ADA
pelayanan yang tersedia RRJ
SPO Pemberian informasi hasil ADA
pelayanan
SPO pemberian informasi tentang RRI, RI, IGD ADA
biaya perawatan
Leaflet tarif kamar RRI,RRJ, ADA
Leaflet jadwal praktek dokter RRI, RRJ ADA
Leaflet Informasi layanan RS RRI,RRJ ADA
Panduan komunikasi yang efektif ADA
dalam pemberian edukasi dan
informasi

7 APK 1.3 Panduan mengatasi hambatan RRI, IGD, RI ADA

pasien( Difabel)
Spo mengatasi hambatan dalam ADA
penerimaan pasien

8 APK 1.4 Panduan kriteria masuk dan IGD, ICU, ADA

keluar pelayanan ruang NICU, HDU
intensif/khusus
RM pasien masuk ICU ICU ADA
RM pasien keluar ICU ICU ADA
Form transfer pasien intra IGD,RI, ADA
 DAFTAR CEKLIST DOKUMEN POKJA APK

hospital
Form transfer pasien antar RS IGD, RI ADA
Program pelatihan staf ADA
Sertifikasi pelatihan transfer KEP ADA
Kebijakan transfer pasien YANMED ADA
UAN Instalasi Rawat Khusus ADA
RM MASUK DAN KELUAR ICU ICU

8 APK 1.4

9 APK 2 Panduan asuhan pasien YANMED ADA

terintegrasi

Panduan case manager YANMED ADA

Panduan DPJP YANMED ADA
Form DPJP YANMED ADA

10 APK 2.1 SPK/RKK Uraian tugas staf KPS ADA

Form pencatatan DPJP YANMED ADA
Panduan DPJP YANMED ADA
Form konsultasi pasien YANMED ADA
Medical staf bylow YANMED ADA

11 APK 3 Panduan pemulangan RI ADA

pasien( Discharge planning)
SPO Pasien pulang IGD, RI ADA
 DAFTAR CEKLIST DOKUMEN POKJA APK

SPO pasien pulang sementara RI ADA

dari RS
Panduan rujuk pasien IGD, IRI ADA
Dicharge planning list IRI ADA
Kebijakan pemulangan pasien IRI ADA

12 APK 3.1 SPO Pasien pulang IGD,IRI ADA

Panduan discharge planning ADA
Form rujukan IGD,IRI ADA
Daftar pelayanan lanjutan di IGD,IRI,RJ ADA
komunitas( yang selevel,
dibawah, atau diatas)
Panduan rujukan ADA
Spo rujukan ADA
Kebijakan rujukan ADA
Spo transfer inter hospital( rujuk) ADA

Mou ADA
13 APK 3.2 Kebijakan tentang waktu
Penyelesaian resume pasien
dibuat dpjp
SPO pemulangan pasien
Panduan rekam medis ADA
Form resume pasien pulang ADA
berisi….

14 APK 3.2.1 Form resume pulang pasien ADA

Form instruksi pulang pasien ADA

15 APK 3.3 Kebijakan tentang resume pasien

rawat jalan
Form summary list ADA

16 APK 3.4 Form instruksi pulang pat IGD@ ADA

Form surat kontrol
 DAFTAR CEKLIST DOKUMEN POKJA APK

17 APK 3.5 Form penolakan pelayanan ADA

SPO Penolakan pelayanan ADA

18 APK 4 Panduan merujuk pasien ADA

SPO merujuk ADA
Form rujukan pasien ADA
Kriteria pendamping rujukan ADA

Mou dengan Rs rujukan ADA

19 APK 4.1 Daftar RS Rujukan ADA

Form komunikasi ke Rs rujukan
MOU dengan RS rujukan ADA

20 APK 4.2 Panduan merujuk pasien ADA

SPO Merujuk
Form resume pasien rujukan ADA
Kebijakan merujuk pasien

21 APK 4.3 Panduan merujuk pasien ADA

SPO rujukan ADA
Form rujukan pasien ADA
Kriteria staf pendamping pasien ADA
rujukan

22 APK 4.4 Form Transfer pasien ADA

23 APK 5 Panduan Ambulance

Program pemeliharaan
ambulance
Laporan kegiatan pemeliharaan
Ambulance
Daftar peralatan dan obat ADA
DAFTAR CEKLIST DOKUMEN POKJA APK

Ambulance
Kuesioner pengguna Ambulance ADA
Spo Ambulance ADA
Spo Pemakaian ambulance untuk ADA
Jenazah

Spo Pemakaian ambulance untuk ADA

pasien yang dirujuk/pindah RS
Spo Pemakaian ambulance untuk ADA
pasien yang pulang sembuh atau
paps
Spo Pemakaian ambulance untuk ADA
pasien yang mau dilakukan
pemeriksaan tertentu ke rumah
sakit lain