Admission Form

Nama Hipnoterapis:

Nama Klien: Ade Darmawan Pello

Alamat Email: adde.darmawan@gmail.com

Alamat Lengkap: Perumahan Pandan Valley blok AB2 No.22 Salabenda – Kemang – Kab.Bogor

No Handphone: 081237952444

Tempat, Tanggal Lahir: Kupang – NTT , 19 Januari 1982

Agama: Islam

Status Pernikahan: menikah

Pekerjaan dan Jabatan: PNS – Widyaiswara Ahli Madya

Tuliskan Beberapa Warna Yang Anda Sukai : Merah, Biru ,Putih. Warna yg tidak disukai :PINK

Tuliskan Beberapa Tempat Yang Anda Sukai dan Pernah Anda Kunjungi: Pegunungan dengan aliran air
dan Pantai, Pantai Anyer, Gunung Bundar Café Tubing.

Mengapa Anda Menyukai Tempat Tersebut:

Pemandangan nya sejuk dan menantang, mengingatkan rumah.

Tuliskan 3 Hobi yang Anda Tekuni: Futsal , dengar music jadul , game.

Tuliskan 3 Prestasi yang Anda Pandang Penting Dalam Hidup: Widyaswara Madya (dalam waktu 7
tahun sdh jadi madya )

Istri ,anak dan karier.

Tuliskan Beberapa Kegiatan Anda yang Membuat Anda Larut, Nyaman dan Damai:
Pergi ke gunung , ke pantai Bersama keluarga.

Apakah Anda Mengkonsumsi Rokok, Miras atau Narkoba: rokok iya - ( tidak untuk miras dan
narkoba)

Tuliskan Ketakutan-Ketakutan dan Phobia yang Anda Miliki: tidak ada atau mungkin belum tau

Tuliskan Hal-Hal Dalam Diri yang Anda Ingin Tingkatkan : menjadi pendengar yang baik, memahami
orang lain.

Saat Masih Anak-anak/Remaja: olah raga

Bagaimana Hubungan Dengan Ayah? baik

Bagaimana Hubungan Dengan Ibu Anda: baik

Bagaimana Hubungan Anda Dengan Keluarga Saat Ini: baik

Apakah Anda Pernah Mendapatkan NLP Terapi / Hipnoterapi Sebelumnya: jika Ya, Mengapa?

Belum Pernah

Apakah Anda Pernah Mencoba Mengatasi Masalah Ini Sebelumnya? A. Ya B. Tidak

Bagaimana Hasilnya? Tidak

Saat ini, Apakah Anda Sedang Dalam Penanganan Psikolog/Psikiater Untuk Masalah Anda Ini?

A. Ya B. Tidak . jika (A. Ya) dimana:

Tidak

Nama Psikolog/Psikiater/Dokter: tidak ada

Apakah Anda Pernah Dalam Perawatan Dokter Karena Sakit: A. Ya B. Tidak

Jika (A. Ya), Penyakit Apa Yang Anda Alami Dan Siapa Nama Dokter Yang Menangani Anda?

Tidak ada
Apakah Anda Pernah Mendapat Penanganan Untuk Masalah Yang Berhubungan Dengan Emosi?

A Ya B. Tidak

Jika Ya, Penanganan Seperti Apa: Tidak Pernah

Bismillahirrahomanirrahim..

Dengan ini saya menyatakan ikhlas dan berserah kepada Allah serta berikhtiar menjalankan seluruh
proses hipnoteraphy ini.

Tanda Tangan Tanda Tangan

( Ade Darmawan Pello ) ( Hypnoteraphis )