KEMENTERIAN DALAM NEGERI

REPUBLIK INDONE
SIA

MODUL
PENYUSUNAN DOKUMEN
ADMINISTRATIF PENERAPAN
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH (BLUD)
PUSKESMAS

DIREKTORAT JENDERAL
BINA KEUANGAN DAERAH
KEMENTERIAN DALAM NEGERI
2019
Di Ketik Ulang oleh DINKES KAB.MUBA
Seksi Fasyankes dan Mutu
 KATA PENGANTAR
MENTERI DALAM NEGERI

Puji Syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT karena atas limpahan rahmat, taufik,
dan hidayah-Nya modul Penyusunan Dokumen Administratif Penerapan Badan
Layanan Umum Daerah (BLUD) Puskesmas dapat tersusun. Dengan telah
diterbitkannya Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 79 Tahun 2018 tentang Badan
Layanan Umum Daerah sebagai pengganti Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61
Tahun 2007 tentang Pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum
Daerah, selanjutnya untuk memberikan pedoman bagi Pemerintah Daerah dalam
menyusun dokumen administratif BLUD sebagai persyaratan utama penerapan BLUD,
maka disusun modul penyusunan dokumen administratif penerapan Badan Layanan
Umum Daerah (BLUD) puskesmas.

Modul ini menjelaskan mengenai proses penyusunan dokumen administratif BLUD

puskesmas yang terdiri dari dokumen tata kelola, rencana strategis, standar pelayanan
minimal dan laporan keuangan. Penyusunan modul telah melalui proses pembahasan
dengan melibatkan pemangku kepentingan terkait.

Dengan diterbitkannya modul penyusunan dokumen administratif penerapan Badan

Layanan Umum Daerah (BLUD) puskesmas, dapat menjadi pedoman bagi puskesmas
dalam menyusun dokumen administratif untuk menerapkan BLUD, sebagai upaya
optimalisasi peningkatan kinerja pelayanan, kinerja keuangan, dan manfaat bagi
masyarakat.

Akhir kata, terima kasih kepada semua pihak yang turut membantu penyusunan modul
ini.

Menteri Dalam Negeri,

Tjahjo Kumolo

i
 [Logo Garuda
]

MENTERI DALAM NEGERI

REPUBLIK INDONESIA

Jakarta, 26 September 2019

Yth. Sdr/i Bupati/Walikota
di –
Seluruh Indonesia

SURAT EDARAN
NOMOR 445/9873/SJ

TENTANG
MODUL PENYUSUNAN DOKUMEN ADMINISTRATIF
PENERAPAN BADAN LAYANAN UMUM DAERAH PUSKESMAS

Sehubungan dengan telah ditetapkannya Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 79 Tahun 2018 tentang Badan
Layanan Umun Daerah sebagai pengganti Peraturan Menteri Delam Negeri Nomor 61 Tahun 2007 tentang Pedamen Teknis
Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah, bersama ini disampaikan kepada Saudara/i sebagai berikut :

1. Kementerian Dalam Negeri melalui Direktorat Jenderal Bina Keuangan Daerah telah menerbitkan Modul Penyusunan
Dokumen Administratif Penerapan Badan Layanan Umum Daerah (BLUD) Puskesmas.
2. Modul dimaksud bertujuan untuk memberikan pedoman bagi Puskesmas di Pemerintah kabupaten/kota dalam
menyusun dokumen administratif BLUD Puskesmas sebagai persyaratan utama penerapan BLUD, sehingga dapat
memberikan layanan umum secara lebih efektif, efisien, ekonomis, transparan dan bertanggungjawab dergan
memperhatikan asas keadilan, kepatutan dan manfaat sejalan dengan praktek bisnis yang sehat.
3. Terhadap Puskesmas yang telah menerapkan BLUD, dokumen administratif tersebut digunakan sebagai bahan dalam
melakukan revisi dokumen administratif penerapan BLUD Puskesmas sesuai Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor
79 Tahun 2018 tentang Badan Layanan Umum Daerah.
4. Dalam rangka pelaksanaan, pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan pemerintah daerah, Gubernur selaku wakil
pemerintah melakukan pembinaan atas implementasi BLUD Puskesmas pada kabupaten/kota di wilayahnya
sebagaimana diamanatkan dalam Pasal 373 ayat (2) Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan
Oaerah dan Peraturan Pemerintah Nomor 12 Tahun 2017 tentan Pembinaan dan Pengawasan Penyelenggaraan
Pemerintahan Daerah.

Demikian untuk menjadi perhatian dalam pelaksanaannya.

MENTERI DALAM NEGERI

[Cap & Tandatangan]

TJAHJO KUMOLO

Tembunan Yth

1. Presiden Republik indonesia;

2. Wakil Presiden Republik Indonesia;
3. Menteri Koordinator Bidang Politk, Hukum, dan Keamanan;
4. Menteri Koordinator Bidang Perekonomian;
5. Menteri Sekretaris Negara;
6. Sekretaris Kabinet;
7. Kepala Staf Kepresidenan;
8. Menteri Keuangan;
9. Menteri Kesehatan,
10. Gubernur KDH Provinsi seluruh Indonesia, dan
11. Ketua DPRD kabupaten/Kota seluruh Indonesia

ii
 [Logo Garuda
]

MENTERI DALAM NEGERI

REPUBLIK INDONESIA

Jakarta, 26 September 2019

Yth. Sdr/i Gubernur KDH Provinsi
di –
Seluruh Indonesia

SURAT EDARAN
NOMOR 445/9874/SJ

TENTANG
MODUL PENYUSUNAN DOKUMEN ADMINISTRATIF
PENERAPAN BADAN LAYANAN UMUM DAERAH PUSKESMAS

Sehubungan dengan telah ditetapkannya Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 79 Tahun 2018 tentang Badan
Layanan Umun Daerah sebagai pengganti Peraturan Menteri Delam Negeri Nomor 61 Tahun 2007 tentang Pedamen Teknis
Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah, bersama ini disampaikan kepada Saudara/i sebagai berikut :

5. Kementerian Dalam Negeri melalui Direktorat Jenderal Bina Keuangan Daerah telah menerbitkan Modul Penyusunan
Dokumen Administratif Penerapan Badan Layanan Umum Daerah (BLUD) Puskesmas.
6. Modul dimaksud bertujuan untuk memberikan pedoman bagi Puskesmas di Pemerintah kabupaten/kota dalam
menyusun dokumen administratif BLUD Puskesmas sebagai persyaratan utama penerapan BLUD, sehingga dapat
memberikan layanan umum secara lebih efektif, efisien, ekonomis, transparan dan bertanggungjawab dergan
memperhatikan asas keadilan, kepatutan dan manfaat sejalan dengan praktek bisnis yang sehat.
7. Terhadap Puskesmas yang telah menerapkan BLUD, dokumen administratif tersebut digunakan sebagai bahan dalam
melakukan revisi dokumen administratif penerapan BLUD Puskesmas sesuai Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor
79 Tahun 2018 tentang Badan Layanan Umum Daerah.
8. Dalam rangka pelaksanaan, pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan pemerintah daerah, Gubernur selaku wakil
pemerintah melakukan pembinaan atas implementasi BLUD Puskesmas pada kabupaten/kota di wilayahnya
sebagaimana diamanatkan dalam Pasal 373 ayat (2) Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan
Oaerah dan Peraturan Pemerintah Nomor 12 Tahun 2017 tentan Pembinaan dan Pengawasan Penyelenggaraan
Pemerintahan Daerah.

Demikian untuk menjadi perhatian dalam pelaksanaannya.

MENTERI DALAM NEGERI

[Cap & Tandatangan]

TJAHJO KUMOLO

Tembunan Yth

1. Presiden Republik indonesia;

2. Wakil Presiden Republik Indonesia;
3. Menteri Koordinator Bidang Politk, Hukum, dan Keamanan;
4. Menteri Koordinator Bidang Perekonomian;
5. Menteri Sekretaris Negara;
6. Sekretaris Kabinet;
7. Kepala Staf Kepresidenan;
8. Menteri Keuangan;
9. Menteri Kesehatan, dan
10. Ketua DPRD Provinsi/DPRA/DPRP/DPRPB seluruh Indonesia

iii
TIM PENYUSUN MODUL PENYUSUNAN DOKUMEN ADMINISTRATIF
PENERAPAN BADAN LAYANAN UMUM DAERAH (BLUD) PUSKESMAS

Pengarah :

1. Drs. Syarifuddin, MM, Direktur Jenderal Bina Keuangan Daerah

2. DR. Drs. A. Fatoni, M.Si, Sekretaris Direktorat Jenderal Bina Keuangan Daerah
3. Drs. Komedi, M.Si, Direktur BUMD, BLUD, dan Barang Milik Daerah.

Penyusun :

1. Dyah Kartika Ratri, SH, Kasubdit Badan Layanan Umum Daerah

2. R. Wisnu Saputro, SE, Kepala Seksi Wilayah I pada Subdit Badan Layanan Umum
Daerah
3. Ananto Budiono, SE, MAP, Kepala Seksi Wilayah II pada Subdit Badan Layanan
Umum Daerah.
4. dr. Ganda Raja Partogi Sinaga, MKM, Kasubdit Puskesmas Direktorat Pelayanan
Kesehatan Primer Kementerian Kesehatan.
5. dr. Wing Irawati, Staf pada Subdit Puskesmas Direktorat Pelayanan Kesehatan
Primer Kementerian Kesehatan.
6. dr. Krishnajaya MS, Ketua Asosiasi Dinas Kesehatan (ADINKES) seluruh Indonesia.
7. Halik Sidik, ME, Asosiasi Dinas Kesehatan (ADINKES) seluruh Indonesia.
8. Drs. Sawidjan Gunadi, M.Kes, Asosiasi Dinas Kesehatan (ADINKES) seluruh
Indonesia.
9. Eflin Denghentji Manusiwa, S.Kom, JFU pada Subdit Badan Layanan Umum
Daerah.
10. Despi Malasari, S.STP, JFU pada Subdit Badan Layanan Umum Daerah.
11. DR. dr. Asih Tri Rachmi, N.MM, Staf Ahli Bidang Pembangunan Kesra dan SDM
Kota Malang.
12. dr. Ananta Kogam DK., M.Kes, Kepala Bidang Pelayanan Kesehatan Dinas
Kesehatan Kabupaten Kulon Progo
13. dr. I Gusti Ngurah Gede Putra, M.Si, Kepala Puskesmas Payangan Dinas
Kesehatan Kabupaten Gianyar
14. Pujianingsih, S.KM, MKM, Kepala Sub Bagian Keuangan Dinas Kesehatab
Kabupaten Bandung.
15. dr. Rina Istarowati, Kepala Puskesmas Dinoyo, Dinas Kesehatan Kota Malang
16. dr. Luigi, M.P.H, Kepala Puskesmas Cilandak Dinas Kesehatan DKI Jakarta
17. drg. Dara Pahlarini, M.AP, Kepala Puskesmas Pademangan Dinas Kesehatan DKI
Jakarta
18. dr. H. Asep Sani Sulaeman, M.Kes, Kabid P2P Dinas Kesehatan Kabupaten Garut
19. dr. Erni Herdiani, Kepala Puskesmas Lemahabang Dinas Kesehatan Kabupaten
Garut Bekasi.
20. Lily Yuliani, SE, MM, Kasubag Keuangan Dinas Kesehatan Kabupaten Bekasi.
21. dr. Arda Yunita, MARS, Kepala Puskesmas Cikarang Dinas Kesehatan Kabupaten
Bekasi.
22. Utardi, SH, Staf pada Subdit Badan Layanan Umum Daerah.
23. Wahyu Eko Saputro, S.Kom, Staf pada Subdit Badan Layanan Umum Daerah.

TIM Penyusunan Modul BLUD Puskesmas

1
 DAFTAR ISI iv

KATA PENGANTAR ........................................................................................................ i

SURAT EDARAN MENTERI DALAM NEGERI NOMOR 445/9873/SJ .......................... ii

SURAT EDARAN MENTERI DALAM NEGERI NOMOR 445/9874/SJ .......................... iii

TIM PENYUSUN MODUL PENYUSUNAN DOKUMEN ADMINISTRATIF

PENERAPAN BADAN LAYANAN UMUM DAERAH (BLUD) PUSKESMAS ................. iv

DAFTAR ISI .................................................................................................................... v

BAB 1.................................................................................................................................4
PENDAHULUAN.......................................................................................................4
A. LATAR BELAKANG...................................................................................4
B. PENGERTIAN TATA KELOLA..................................................................5
C. TUJUAN PENERAPAN TATA KELOLA...................................................5
D. RUANG LINGKUP TATA KELOLA...........................................................6
E. DASAR HUKUM TATA KELOLA..............................................................6
F. PERUBAHAN TATA KELOLA..................................................................7
G. SISTEMATIKA............................................................................................7
BAB II.................................................................................................................................8
KELEMBAGAAN.......................................................................................................8
A. KELEMBAGAAN........................................................................................8
1. GAMBARAN SINGKAT PUSKESMAS.......................................................................8

2. STRUKTUR ORGANISASI DAN TATA LAKSANA...................................................10

B. PROSEDUR KERJA.................................................................................41
1. Alur Pelayanan Pendaftaran dan Rekam Medis.......................................................43

2. Alur Pelayanan Pemeriksaan Umum........................................................................44

3. Alur Pelayanan Tindakan dan Gawat Darurat...........................................................45

4. Alur Pelayanan KIA...................................................................................................46

5. Alur Pelayanan KB....................................................................................................47

6. Alur Pelayanan Persalinan........................................................................................48

7. Alur Pemeriksaan Khusus.........................................................................................49

8. Alur Pelayanan Pemeriksaan Gigi dan Mulut............................................................51

9. Alur Pelayanan Konsultasi Gizi dan Edukasi............................................................52

2
3