MODUL PENYUSUNAN DOKUMEN ADMINISTRATIF

PENERAPAN BADAN LAYANAN UMUM DAERAH

(BLUD) PUSKESMAS

DIREKTORAT JENDERAL BINA KEUANGAN DAERAH

KEMENTERIAN DALAM NEGERI
2019
 KATA PENGANTAR
MENTERI DALAM NEGERI

Puji Syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT karena atas limpahan rahmat,
taufik, dan hidayah-Nya modul Penyusunan Dokumen Administratif Penerapan Badan
Layanan Umum Daerah (BLUD) Puskesmas dapat tersusun. Dengan telah diterbitkannya
Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 79 Tahun 2018 tentang Badan Layanan Umum
Daerah sebagai pengganti Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun 2007 tentang
Pedoman Teknis Pengelolaan - Keuangan Badan Layanan Umum Daerah, selanjutnya untuk
memberikan pedoman bagi Pemerintah Daerah dalam menyusun dokumen administratif
BLUD sebagai persyaratan utama penerapan BLUD, maka disusun modul penyusunan
dokumen administratif penerapan Badan Layanan Umum Daerah (BLUD) puskesmas.

Modul ini menjelaskan mengenai proses penyusunan dokumen administratif BLUD

puskesmas yang terdiri dari dokumen tata keloia, rencana strategis, standar pelayanan
minimal dan laporan keuangan. Penyusunan modul telah melalui proses pembahasan
dengan melibatkan pemangku kepentingan terkait.

Dengan diterbitkannya modul penyusunan dokumen administratif penerapan Badan

Layanan Umum Daerah (BLUD) puskesmas, dapat menjadi pedoman bagi puskesmas
dalam menyusun dokumen administratif untuk menerapkan BLUD, sebagai upaya
optimalisasi peningkatan kinerja pelayanan, kineija keuangan, dan manfaat bagi masyarakat.

Akhir kata, terima kasih kepada semua pihak yang turut membantu penyusunan
modul ini.

MenteriDalam Negeri,

Tjahjo Kumolo

Kata Pengantar

w
,

w
,
 MENTERI DALAM NEGERI
REPUBLIK INDONESIA
Jakarta, 26 September 2019 Yth. Sdr/i
Bupati/Watikota

di- Seluruh Indonesia

SURAT EDARAN
NOMOR 445/9873/SJ

TENTANG
MODUL PENYUSUNAN DOKUMEN ADMINISTRATIF
PENERAPAN BADAN LAYANAN UMUM DAERAH PUSKESMAS
Sehubungan dengan telah ditetapkannya Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 79 Tahun 2018 tentang
Badan Layanan Umum Daerah sebagai pengganti Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun 2007 tentang
Pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah, bersama ini disampaikan kepada
Saudara/i sebagai berikut:
1. Kementerian Dalam Negeri melalui Direktorat Jenderal Bina Keuangan Daerah telah menerbitkan Modul
Penyusunan Dokumen Administratif Penerapan Badan Layanan Umum Daerah (BLUD) Puskesmas.
2. Modul dimaksud bertujuan untuk memberikan pedoman bagi Puskesmas di Pemerintah kabupaten/tota dalam
menyusun dokumen administratif BLUD Puskesmas sebagai persyaratan utama penerapan BLUD, sehingga
dapat memberikan layanan umum secara lebih efektif, efisien, ekonomis, transparan dan bertanggungjawab
dengan memperhatikan asas keadilan, kepatutan dan manteat sejalan dengan praktek bisnis yang sehat.
3. Terhadap Puskesmas yang telah menerapkan BLUD, dokumen administratif tersebut digunakai sebaga
bahan dalam melakukan revis dokumen administratif penerapan BLUD Puskesmas sesuai Peraturan Menteri
Dalam Negeri Nomor 79 Tahun 2018 tentang Badan Layanan Umum Daerah.
4. Dabm rangka pelaksanaan, pemtMnaan dan pengawasan penyelenggaraan pemerintah daerah di
kabupaten/kota, kepada Saudara/i BupatiA/Valikata untuk mengoordinasikan penyusunan dokumen
administratif BLUD Puskesmas di wilayahnya sebagaimana diamanatkan dalam Pasal 373 ayat (2) Undang-
Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah dan Peraturan Pemerintah Nomor 12 Tahun
2017 tentang Pembinaan dan Pengawasan Penyelenggaraan Pemerintahan Daerah.
Demikian untuk menjadi perhatian dalam pelaksanaa
LAM NEGERI,

KUMOLO
Presiden Republik Indonesia;
Tembusan Yth:
Wakil Pre^den Republik Indonesia;
1.
Menteri Koordinator Bidang Politik, Hukum, dan
2.
3. Keamanan;
4. Menteri Koordinator Bidang Perekonomian; Menteri Sekretaris Negara;
5. Sekretaris Kal»net;
6. Kepate Staf Kepresidenan;
7. Menteri Keuangan;
8. Menteri Kesehatan;
9. 10. Gubemur KDH Provinsi seluruh Indonesia; dan
11. Ketua DPRD Kabupaten/Kota seluruh Indonesia.
เ^ตร)^ต
ตเ!®
 PENYUSUNAN LAPORAN KEUANGAN
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH

Sesuai dengan karateristiknya, entitas yang menerapkan Pola Pengelolaan Keuangan

Badan Layanan Umum diberikan fleksibilitas pengelolaan keuangan, antara lain pengelolaan
pendapatan dan belanja, pengelolaan kas, pengelolaan utang- piutang, dan pengelolaan
investasi. Fleksibilitas pengelolaan keuangan tersebut antara lain dapat menerima dan
menggunakan secara langsung pendapatan yang diperolehnya tanpa disetor terlebih dahulu ke
kas daerah. Entitas BLUD juga memiliki kewenangan pengelolaan kas secara mandiri dengan
menyimpan maupun melakukan investasi jangka pendek dengan memanfaatkan kas yang ada.
Kedua hal ini mempunyai dampak terhadap transaksi keuangan dan akuntansi BLUD yang
pada akhirnya tercermin dalam Laporan Keuangan BLUD

Sesuai dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 79 Tahun 2018 tentang Badan
Layanan Umum Daerah salah satu syarat untuk menerapkan Badan Layanan Umum Daerah
membuat 5 komponen Laporan keuangan. Laporan keuangan yang dibuat oleh BLUD tersebut
sebagai Laporan Keuangan awal karena BLUD nantinya akan menjadi entitas pelaporan yang
akan membuat 7 komponen laporan keuangan. Kepala Unit Pelaksana Teknis Dinas/Badan
Daerah yang akan menerapkan BLUD harus membuat laporan keuangan sesuai dengan
sistem akuntansi yang diterapkan pada pemerintah daerah. Dikarenakan Unit Pelaksana
Teknis Dinas/Badan bukan merupakan entitas akuntansi maka dalam penyusunan 5 komponen
laporan keuangan Laporan keuangan dimaksud harus memecah dari laporan keuangan SKPD.
5 komponen laporan keuangan terdiri atas:
a. Laporan Realisasi Anggaran;
b. Neraca;
c. Laporan Operasional;
b. Laporan Perubahan Ekuitas; dan
c. Catatan atas Laporan Keuangan.

Dalam hal Unit Pelaksana Teknis Dinas/Badan baru dibentuk dan akan menerapkan
BLUD maka Unit Pelaksana Teknis Dinas/Badan baru tersebut tidak menyusun 5 komponen
laporan keuangan tetapi hanya menyusunan prognosis/proyeksi keuangan berupa laporan
realisasi anggaran dan laporan operasional sesuai dengan sistem perencanaan dan
penganggaran yang diterapkan oleh pemerintah daerah.

Laporan Keuangan BLUD Puskesmas 158

 Contoh Penyusunan Laporan Keuangan BLUD Puskesmas sebagaimana terlampir.

PEMERINTAH ...
PUSKESMAS ...
LAPORAN REALISASI ANGGARAN
UNTUK TAHUN YANG BERAKHIR 31 DESEMBER 20XX

Kode Uraian Anggaran

Realisasi
Rekening Setelah Perubahan (Rp.) (Rp.) Selisih (Rp.)

1 2 3 4 5

1 PENDAPATAN

11 PENDAPATAN ASLI DAERAH

111 Pendapatan Pajak Daerah

112 Pendapatan Retribusi Daerah

1 1 3
Pendapatan Hasil Pengelolaan
Kekayaan Daerah yang
Dipisahkan
Lain-lain Pendapatan Asli
1 1 4
Daerah yang Sah

Jumlah Pendapatan

2 BELANJA

21 BELANJA OPERASI

211 Belanja Pegawai

212 Belanja Barang dan Jasa

22 BELANJA MODAL

221 Belanja Tanah

222 Belanja Peralatan dan Mesin

2 2 3 Belanja Gedung dan Bangunan

Belanja Jalan, Irigasi, dan
2 2 4
Jaringan

2 2 5 Belanja Aset Tetap Lainnya

226 Belanja Aset Lainnya

Jumlah Belanja

Surplus/ (Defisit)

159 Laporan Keuangan BLUD Puskesmas

 PEMERINTAH ............
PUSKESMAS ..............
NERACA
PER 31 DESEMBER 20XX DAN TAHUN 20XX-l

20XX： 20XX-l
URAIAN (Rp.) (Rp.)

ASET

Aset Lancar
Kas dan Setara Kas

Investasi Jangka Pendek

Piutang

Persediaan

Aset Lancar Lainnya

Jumlah

Investasi Jangka Panjang

Investasi Non Permanen

Investasi Permanen

Jumlah

Aset Tetap
Tanah

Peralatan dan Mesin

Gedung dan Bangunan

Jalan, Irigasi dan Jaringan
Aset Tetap Lainnya

Konstruksi dalam Pengerjaan

Akumulasi Penyusutan Aset Tetap
Jumlah

Aset Lainnya
Tagihan Piutang Penjualan Angsuran

Tagihan Tuntutan Ganti Rugi

Kemitraan dengan Pihak ketiga

Aset Tetap Nonoperasional
Aset Tak Berwujud
Aset Lain-lain
Jumlah
TOTAL ASET

KEWAJIBAN

Kewajiban Jangka Pendek

Hutang Perhitungan Fihak Ketiga

Hutang Biaya

Hutang Pajak
Pendapatan Diterima Di Muka

Utang Jangka Pendek Lainnya

Laporan Keuangan BLUD Puskesmas 160

 URAIAN 20XX ■■
(Rp-)

Bagian Lancar Hutang Jangka Panjang

Jumlah

Kewajiban Jangka Panjang

Hutang Dalam Negeri

Hutang Luar Negeri

Jumlah
TOTAL KEWAJIBAN

EKUITAS

Ekuitas
TOTAL EKUITAS

161 Laporan Keuangan BLUD Puskesmas

 PUSKESMAS ....
LAPORAN OPERASIONAL
UNTUK PERIODE YANG BERAKHIR 31 DESEMBER 20XX-l DAN 31 DESEMBER 20XX

URAIAN 20XX-l 20XX

(RP.) (Rp.)
PENDAPATAN ASLI DAERAH (PAD) - LO
Pendapatan Pajak Daerah - LO Lain-
lain PAD Yang Sah - LO

TOTAL PENDAPATAN

BEBAN
Beban Operasi Beban Pegawai - LO Beban
Barang dan Jasa Beban Penyusutan
dan Amortisasi Beban Penyisihan
Piutang Beban Lain-lain

TOTAL BEBAN

SURPLUS/DEFISIT - LO

Laporan Keuangan BLUD Puskesmas 162

 PUSKESMAS .......................
LAPORAN PERUBAHAN EKUITAS
UNTUK PERIODE YANG BERAKHIR 31 DESEMBER 20XX-l DAN 31 DESEMBER 20XX

URAIAN 20XX-l 20XX

(Rp.) (Rp.)

EKUITAS AWAL

SURPLUS/DEFISIT LO

KOREKSI LEBIH (KURANG) EKUITAS ,

-
RK PPKD Koreksi Aset Tetap Koreksi
Persediaan GFK Koreksi Lainnya

EKUITAS AKHIR

163 Laporan Keuangan BLUD Puskesmas

 Catatan atas Laporan Keuangan (CaLK)

PENDAHULUAN

A. Maksud dan Tujuan Penyusunan Laporan Keuangan

Maksud penyusunan laporan keuangan adalah untuk menyediakan Informasi
yang relevan mengenai posisi keuangan dan seluruh transaksi yang dilakukan oleh
entitas selama satu periode pelaporan. Laporan keuangan digunakan untuk
membandingkan realisasi pendapatan dan belanja dengan anggaran yang telah
ditetapkan, menilai kondisi keuangan, menilai efektivitas dan efisiensi kineija dan
membantu menentukan ketaatannya terhadap peraturan perundang-undangan.

Setiap entitas mempunyai kewajiban untuk melaporkan upaya-upaya yang telah

dilakukan serta hasil yang dicapai dalam pelaksanaan kegiatan secara sistematis dan
terstruktur pada suatu periode pelaporan untuk kepentingan:
1. Akuntabilitas
Mempertanggungjawabkan pengelolaan sumber daya serta pelaksanaan kebijakan
yang dipercayakan kepada entitas dalam mencapai tujuan yang telah ditetapkan
secara periodik.
2. Manajemen
Membantu para pengguna laporan keuangan untuk mengevaluasi pelaksanaan
kegiatan entitas dalam periode pelaporan sehingga memudahkan fungsi
perencanaan, pengelolaan dan pengendalian atas seluruh aset, kewajiban, dan
ekuitas dana pemerintah daerah untuk kepentingan masyarakat.
3. Transparansi
Memberikan informasi keuangan yang terbuka dan jujur kepada masyarakat
berdasarkan pertimbangan bahwa masyarakat memiliki hak untuk mengetahui
secara terbuka dan menyeluruh atas pertanggung-jawaban entitas dalam
pengelolaan sumber daya yang dipercayakan kepadanya dan ketaatannya pada
peraturan perundang-undangan.
4. Keseimbangan Antargenerasi {intergenerationa! equity
Membantu para pengguna laporan untuk mengetahui apakah penerimaan
pemerintah daerah pada periode laporan cukup untuk membiayai seluruh
pengeluaran yang dialokasikan dan apakah generasi yang akan datang diasumsikan
akan ikut menanggung beban pengeluaran tersebut.

Tujuan penyusunan laporan keuangan adalah menyajikan informasi yang

bermanfaat bagi para pengguna laporan dalam menilai akuntabilitas dan membuat
keputusan baik keputusan ekonomi, sosial, maupun politik di Dinas Kesehatan
Pemerintah Kabupaten/Kota ... pada khususnya dan Pemerintah Kabupaten/Kota ...
pada umumnya dengan:
1. Menyediakan informasi mengenai apakah penerimaan periode berjalan cukup untuk
membiayai seluruh pengeluaran.

2. Menyediakan informasi mengenai apakah cara memperoleh sumber daya ekonomi

Laporan Keuangan BLUD Puskesmas 164

 dan alokasinya telah sesuai dengan anggaran yang ditetapkan dan peraturan
perundang-undangan.
3. Menyediakan informasi mengenai jumlah sumber daya ekonomi yang digunakan
dalam kegiatan-kegiatan di SKPD dalam kerangka Pemerintah Kabupaten/Kota ...
serta hasil-hasil yang telah dicapai.
4. Menyediakan informasi mengenai bagaimana SKPD di Pemerintah
Kabupaten/Kota ... mendanai seluruh kegiatannya dan mencukupi kebutuhan
kasnya.
5. Menyediakan informasi mengenai posisi keuangan dan kondisi SKPD di
Pemerintah Kabupaten/Kota ... berkaitan dengan sumber-sumber penerimaannya.
.
6. Menyediakan informasi mengenai perubahan posisi keuangan SKPD di Pemerintah
Kabupaten/Kota ..., apakah mengalami kenaikan atau penurunan, sebagai akibat
kegiatan yang dilakukan selama periode pelaporan.
7. Untuk memenuhi tujuan-tujuan tersebut, laporan keuangan SKPD di Pemerintah
Kabupaten/Kota ... menyediakan informasi mengenai pendapatan, belanja, aset,
kewajiban dan ekuitas dana.

B. Landasan Hukum Penyusunan Laporan Keuangan

Landasan hukum penyusunan laporan keuangan di Puskesmas ....
Pemerintah Kabupaten/Kota ... adalah:
1. Undang-Undang Dasar Republik Indonesia 1945, khususnya bagian yang mengatur
Keuangan Negara.
2. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara.
3. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara.
4. Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2004 tentang Pemeriksaan Pengelolaan dan
Tanggung Jawab Keuangan Negara.
5. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah sebagaimana
telah diubah Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah.
6. Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 2005 tentang Standar Akuntansi
Pemerintahan sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah 71 Tahun
2010 tentang Standar Akuntansi Pemerintahan.
7. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan
Daerah sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 12 Tahun
2019 tentang Pengelotaan Keuangan Daerah.
8. Peraturan Pemerintah Nomor 8 Tahun 2006 tentang Pelaporan Keuangan dan
Kinerja Instansi Pemerintah.
9. Peraturan Pemerintah Nomor 6 Tahun 2006 tentang Pengelolaan Barang Milik
Negara/Daerah sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 27
Tahun 2014 tentang Pengelolaan Barang Milik Negara/Daerah.
10. Peraturan Pemerintah Nomor 65 Tahun 2010 tentang Sistem Informasi Keuangan
Daerah.
11. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 yang telah diubah
keduakalinya dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 21 Tahun 2011
tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah.
12. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 19 Tahun 2016 tentang Pedoman
Pengelolaan Barang Milik Daerah.
13. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 64 Tahun 2013 tentang Penerapan
Standar Akuntansi Berbasis Akrual pada Pemerintah Daerah.

165 Laporan Keuangan BLUD Puskesmas

 14. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 79 Tahun 20XX tentang Badan Layanan
Umum Daerah.
15. Peraturan Daerah .... Nomor .... Tahun .... tentang Pokok-pokok Pengelolaan
Keuangan Daerah.
16. Peraturan Bupati/Walikota .... Nomor .... Tahun "... tentang Sistem dan Kebijakan
Akuntansi.

C. SISTEMATIKA
Catatan atas Laporan Keuangan disusun dengan sistematika sebagai berikut: Bab I :
PENDAHULUAN
A. Maksud dan Tujuan Penyusunan Laporan Keuangan
B. Dasar Hukum
C. Sistematika ♦

Bab II : PROFIL PUSKESMAS ....

A. Gambaran Umum Puskemas ....
B. Struktur Organisasi dan Susunan Pengelola Puskesmas ....

Bab III : KEBIJAKAN AKUNTANSI

A. Entitas Akuntansi
B. Basis Akuntansi yang Mendasari Penyusunan Laporan Keuangan
C. Basis Pengukuran yang Mendasari Penyusunan Laporan Keuangan
D. Penerapan Kebijakan Akuntansi

Bab IV : PENJELASAN POS-POS LAPORAN KEUANGAN

A. Penjelasan Pos-pos Laporan Realisasi Anggaran
B. Penjelasan Pos-pos Neraca
C. Penjelasan Pos-pos Laporan Operasional
D. Penjelasan Pos-pos Laporan Perubahan Ekuitas

Bab V : PENUTUP
Kesimpulan

Laporan Keuangan BLUD Puskesmas 166

 PROFIL PUSKESMAS ....

A. Gambaran Umum Puskesmas ....

1. Latar Belakang
Pelayanan di bidang kesehatan merupakan salah satu bentuk pelayanan
yang paling banyak dibutuhkan oleh masyarakat. Salah satu sarana pelayanan
kesehatan yang mempunyai peran sangat penting dalam memberikan pelayanan
kesehatan kepada masyarakat adalah Pusat Kesehatan Masyarakat (Puskesmas).
Puskesmas merupakan lembaga dalam mata rantai Sistem Kesehatan Nasional dan
mengemban tugas untuk memberikan pelayanan kesehatan kepada seluruh
masyarakat, karena pembangunan dan penyelenggaraan kesehatan di Puskesmas
perlu diarahkan pada tujuan nasional dibidang kesehatan. Tidak mengherankan
apabila bidang kesehatan perlu untuk selalu dibenahi agar bisa memberikan
pelayanan kesehatan yang terbaik untuk masyarakat. Mengingat bahwa sebuah
negara akan bisa menjalankan pembangunan dengan baik apabila didukung oleh
masyarakat yang sehat secara jasmani dan rohani.

Adanya desentralisasi dan otonomi daerah memberlakukan Undang- Undang

Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah. Sedangkan peraturan terkait
Badan Layanan Umum Daerah diatur dalam Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun
2005 tentang Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum, Peraturan Pemerintah
Nomor 74 Tahun 2012 tentang Perubahan Atas Peraturan Pemerintah Nomor 23
Tahun 2005 dan juga Peraturan Pemerintah Nomor 71 Tahun 2010 tentang Standar
Akuntansi Pemerintahan. Peraturan perundangan tersebut mendasari terbitnya
Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 79 Tahun 2018 tentang Badan Layanan
Umum Daerah.

Peraturan tersebut dimaksudkan untuk memangkas ketidakefisienan

pengambilan keputusan dalam organisasi publik di daerah. Peraturan tersebut
mendorong fleksibilitas perangkat daerah yang tugas dan fungsi memberikan
pelayanan masyarakat untuk mengelola keuangannya sendiri dan mengembangkan
kegiatan operasionalnya dalam bidang pelayanannya. Pola pengelolaan yang
dimaksud adalah Pola Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah.

Puskesmas yang pada awalnya hanya sebagai Unit Pelaksana Teknis

Daerah (UPTD) di Dinas Kesehatan di lingkungan Kabupaten/Kota ...' kini dapat
diajukan statusnya menjadi Badan Layanan Umum Daerah (BLUD) agar dapat
memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat dengan lebih fleksibel
termasuk membuat Puskesmas harus ；melakukan banyak penyesuaian khususnya
dalam pengelolaan keuangan maupup penganggarannya, termasuk penentuan
biaya.

Puskesmas yang telah menjadi BLUD menggunakan standar pelayanan

minimal yang ditetapkan oleh bupati/walikota ... sesuai dengan kewenangannya,
harus mempertimbangkan kualitas layanan, pemerataan dan kesetaraan layanan,
biaya serta kemudahan untuk mendapatkan layanan. Standar pelayanan minimal
tersebut harus memenuhi persyaratan, yaitu:

167 Laporan Keuangan BLUD Puskesmas

 a. Fokus pada jenis pelayanan, dalam arti mengutamakan kegiatan pelayanan yang
menunjang terwujudnya tugas dan fungsi BLUD;
b. Terukur, merupakan kegiatan yang pencapaiannya dapat dinilai dengan standar
yang telah ditetapkan;
c. Dapat dicapai, merupakan kegiatan nyata yang dapat dihitung tingkat
pencapaiannya, rasional sesuai kemampuan dan tingkat pemanfaatannya;
d. Relevan dan dapat diandalkan, merupakan kegiatan yang sejalan, berkaitan dan
dapat dipercaya untuk menunjang tugas dan fungsi BLUD;
e. Tepat waktu, merupakan kesesuaian jadwal dan kegiatan pelayanan yang telah
ditetapkan.

Puskesmas yang telah menjadi BLUD dapat memungut tarif kepada

masyarakat sebagai imbalan atas barang/jasa layanan yang diberikan. Imbalan atas
barang/jasa layanan yang diberikan tersebut ditetapkan dalam bentuk tarif yang
disusun atas dasar perhitungan biaya per unit layanan. Tarif layanan diusulkan oleh
kepala puskesmas kepada Bupati/Walikota ... melalui kepala SKPD Dinas Kesehatan
sesuai dengan kewenangannya, dan kemudian ditetapkan oleh kepala daerah
dengan peraturan kepala daerah. Tarif layanan yang diusulkan dan ditetapkan
tersebut harus mempertimbangkan hal-hal sebagai berikut ini:
a. Kontinuitas dan pengembangan layanan.
b. Daya beli masyarakat;
c. Asas keadilan dan kepatutan; dan
d. Kompetisi yang sehat.

Berdasarkan Pasal 31 ayat (6) Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor

79 Tahun 2018 tentang Badan Layanan Umum Daerah penerapan BLUD
diutamakan pelayanan kesehatan, maka Puskesmas didorong untuk menerapkan
BLUD.

2. Sejarah Puskesmas....
Puskesmas .... adalah unit pelaksana teknis Dinas Kesehatan .... yang
bertanggung jawab menyelenggarakan pembangunan kesehatan di sebagian wilayah
kecamatan. Sebagai unit pelaksana teknis, Puskesmas melaksanakan sebagian
tugas Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota ............................. Puskesmas berdasarkan
kebijakan dasar pusat kesehatan masyarakat mempunyai kedudukan yang sangat
penting dalam sistem kesehatan nasional dan sistem kesehatan kota. Puskesmas
memiliki fungsi yang penting dalam mendukung tercapainya tujuan pembangunan
kesehatan nasional. Fungsi penting tersebut antara lain:
a. Puskesmas berfungsi sebagai pusat penggerak pembangunan berwawasan
kesehatan. Dalam hal ini puskesmas berupaya menggerakkan lintas sektor dan
dunia usaha di wilayah kerjanya agar menyelenggarakan pembangunan
berwawasan kesehatan. Puskesmas ikut aktif memantau dan melaporkan
dampak kesehatan dari penyelenggaraan setiap program pembangunan di
wilayah keijanya serta mengutamakan pemeliharaan kesehatan dan pencegahan
penyakit tanpa mengabaikan penyembuhan dan pemulihan.
b. Puskesmas merupakan pusat pemberdayaan masyarakat. Dalam hal ini
puskesmas berupaya agar perorangan terutama pemuka masyarakat, keluarga
dan masyarakat memiliki kesadaran, kemauan dan kemampuan melayani diri
sendiri dan masyarakat untuk hidup sehat, berperan aktif

Laporan Keuangan BLUD Puskesmas 168

 、 dalam memperjuangkan kepentingan kesehatan termasuk pembiayaan serta ikut
menetapkan, menyelenggarakan dan memantau pelaksanaan program
kesehatan.
c. Puskesmas merupakan pusat pelayanan kesehatan strata pertama. Dalam hal
ini Puskesmas menyelenggarakan pelayanan kesehatan tingkat pertama secara
menyeluruh, terpadu dan berkesinambungan dalam bentuk pelayanan kesehatan
perorangan dan pelayanan kesehatan masyarakat.

Selanjutnya, berdasarkan Peraturan Perundang-undangan bidang kesehatan

mengenai standar pelayanan minimal bidang kesehatan di kabupaten/kota, telah
ditetapkan indikator kineija dan target pembangunan kesehatan yang mencakup
pelayanan kesehatan dasar, pelayanan kesehatan rujukan, penyelidikan
epidemiologi dan penanggulangan kejadian luar biasa serta promosi kesehatan dan
pemberdayaan masyarakat.

Puskesmas .... berdiri di tanah seluas .... m2, mulai beroperasi tahun ... dan
yang dilaksanakan hanya sebagian program, antara lain: pengobatan umum dan KIA
atau KB (karena personil yang terbatas yang waktu itu tidak sampai... orang). Saat
ini luas bangunan Puskesmas m2 terdiri dari dua
lantai. Lantai pertama untuk ruang pelayanan terhadap masyarakat, lantai kedua
untuk ruang pertemuan dan administrasi.

3. Visi dan Misi

Visi Puskesmas .... sesuai visi Kepala Daerah adalah: "Terwujudnya
Masyarakat yang mandiri untuk hidup sehat"

Mici Pi icU^cmac •
1. Meningkatkan kualitas sumber daya manusia
2. Mengoptimalkan pelayanan kesehatan masyarakat
3. Memberikan pelayanan kesehatan dasar yang bermutu sesuai standar

Motto Puskesmas....
" Kesehatan Anda adaiah Tujuan Kami"

Janji Layanan Puskesmas ....

"Kami Siap Melayani Anda Dengan Ramah dan Nyaman"

Budaya Kerja/Tata Nilai

"RAJIN (Ramah, Aman, Jujur, Inisiatif, Nyaman)"

4. Kegiatan Utama Puskesmas ....

Sebagai suatu unit pelayanan kesehatan di Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
"... serta sesuai dengan tupoksi dari Puskesmas, dimana Puskesmas mengemban
tugas sebagai pelayanan umum kepada masyarakat yang tercermin dalam kegiatan
Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) yang bersifat preventif dan pelayanan khusus
berupa kegiatan Upaya Kesehatan Perorangan yang bersifat kuratif. Kegiatan yang
dilaksanakan yaitu:
1. Upava Kesehatan Masyarakat
、a. Esensial

169 Laporan Keuangan BLUD Puskesmas

 1) Upaya Promosi Kesehatan
2) Upaya Kesehatan Lingkungan
3) Upaya KIA (Kesehatan Ibu dan Anak) dan KB
4) Upaya Pelayanan Gizi
5) Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
b. Pengembangan
1) Pelayanan Perkesmas
2) Pelayanan Kesehatan Jiwa
3) Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut
4) Pelayanan Kesehatan Tradisional
5) Pelayanan Kesehatan Olahraga
6) Pelayanan Kesehatan Indera
7) Pelayanan Kesehatan Lansia
8) Pelayanan Kesehatan Kerja
9) Kesehatan Matra

2. Uoava Kesehatan Perorangan

a. Pelayanan Pemeriksaan Umum
b. Pelayanan Kegawatdaruratan
c. Pelayanan Kefarmasian
d. Pelayanan Laboratorium
e. Pelayanan KIA-KB bersifat UKP
f. Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut
g. Pelayanan Gizi bersifat UKP

5. Jumlah Pegawai
Tabel Perkembangan Jumlah DM
S
N 20XX-1 2 XX
Indikator C
o PN No PNS Non
1 Dokter Umum S n
2 Promkes
3 Kesling
4 Gizi

Laporan Keuangan BLUD Puskesmas 170

 N 20XX-1 20XX
Indikator
o PN No P Non
5 Rekam Medik S n N

6 Keuangan
7 Administrasi
8 Perawat
9 Bidan
10 Dokter Gigi
11 Perawat Gigi
12 Apoteker
13 Asisten Apoteker
14 Analis Kesehatan
15 Pendukung lainnya
Jumlah

Tabel SDM berdasar <an Pendidikan

N Tingkat
20XX-1 20XX
Indikator
o PN No P No
1 S2/Speslalis S n N n
2 S1/D4
3 Diploma 3
4 SMA/sederajat
5 SMP/sederajat
6 SD
Jumlah

6. Alamat dan Letak Puskesmas ...

Puskesmas .... terletak di Jl No ...... Kelurahan Kecamatan .. kode pos
......................, telepon , Provinsi........
a. Jarak Puskesmas .... dengan :
• Kelurahan terjauh yaitu , .... km
• Ibu ...., .... km
• RSUD ....,..." km
• RSUD ...., .... km
• Puskesmas ...., .... km
• Puskesmas ...., .... km
• Kelurahan ...., .... km
• Kelurahan ...., .... km

b. Wilayah kerja Puskesmas .... berbatasan dengan : • Sebelah timur :

Kelurahan..........................
• Sebelah utara :Kelurahan .....
• Sebelah selatan
:Kelurahan .....
• Sebelah barat
:Kelurahan ......

171 Laporan Keuangan BLUD Puskesmas

Laporan Keuangan BLUD Puskesmas 172
 c. Wilayah kerja Puskesmas .... ada 2 kelurahan :
1) Kelurahan......
2) Kelurahan......
3) Sarana Penunjang di wilayah kerja
a) Sarana Pendidikan
-PAUD :...
-Taman kanak-kanak (TK) :...
- Sekolah Dasar (SD/ MI) :...
- Sekolah Menengah Pertama (SMP/ MTs):...
- Sekolah Menengah Atas (SMA). :...
-Perguruan Tinggi :...
-Pondok Pesantren :...
b) Tempat-tempat umum
-Pasar :...
-Supermarket Mini :...
- Tempat Pengelolaan Makanan (TPM) :...
-Hotel :...
-Stasiun :...
c) Sarana kesehatan
-Dokter Praktek Swasta :...
-Bidan Praktek Swasta :...
-Klinik Swast :...
-Rumah Sakit :...
d) Sarana Ibadah
- Gereja :...
-Masjid :...
-Mushola :...
e) Perkantoran :...

d. Karakteristik Wilayah
Wilayah kerja Puskesmas .... merupakan daerah perkotaan yang mayoritas
masyarakatnya sebagai pegawai dan karyawan perusahaan. Transportasi
antar kelurahan dapat dilalui oleh semua kendaraan baik roda 2 ataupun roda
4. Luas Wilayah kurang lebih ... km2 yang terbagi ke dalam ... (...) kelurahan
seperti terlihat pada tabel dan gambar berikut:

Tabel 2. Luas Wilayah Kerja Puskesmas ....

NO KELURAHAN
1
2
JUMLAH

173 Laporan Keuangan BLUD Puskesmas

 e. Data Kependudukan
Jumlah penduduk Wilayah Puskesmas .... Tahun 20XX adalah ...............
jiwayang terdiri dari:
- Laki-laki : ............
Jiwa
- Perempuan : ............
Jiwa
Secara umum profil penduduk dari wilayah puskesmas .... adalah
sebagai berikut:
Jumlah KK ..... KK
Jumlah Masyarakat Miskin ..... Jiwa
Jumlah Rumah ..... Rumah
Jumlah Kelurahan ODF Jumlah .....
Ibu Hamil Jumlah Bayi ..... Orang
Jumlah anak balita (1-4 Tahun) ..... Bayi
Angka Kematian Ibu ..... Balita
Angka Kematian Bayi .............

Jumlah Balita Gizi Buruk Jumlah ..... Bayi

PUS .............

Jumlah KB Aktif .............

Jumlah Peserta JKN ..... Orang

,.(...% dari Jml
penduduk.......jiwa)
Profil penduduk berdasarkan tingkat Pendidikan adalah sebagai berikut:
- Tidak/ belumtamat SD :........
- SD/MI :.............
- SLTP/MTs :.............
- SLTA/MA :.............
- Akademi/PT ：.....
- Pasca Saijana ：.....

173 Laporan Keuangan BLUD Puskesmas

 Struktur Organisasi dan Susunan Pengelola Puskesmas

KEPALA PU5KE5KAS

MANMEMENMUW

PENANGGUNG MWAB UKM PENANGGUHG JAWAB UKM PENANGGUNG JAWAB UKP. 1AWA0JQASUHG
ESSENSIAL DAN KEPERAWATAN PENGEMBANGAN KEFARFAASIANOAN PELAYANAN PUSKESMAS OAN
PUSKESMAS PENANGGUNG FASllHAS LAYANAN KESEHATAN
LABORATORIUM

• PELAYANAN PHMOS1 KESEHATAN • PEIAYAMAN KESEHATAN JIWA « • PEIAYAMAN KESEHATAN YANG • PUSKESMAS PEMBANTU <
PELAYAKAN KG2HAYAM GIGI BB15IFATUKP LAINNYA JElARtNGFAStt.rTAS
TERMASUK UK5
MASYARAKAT PEIAYAMAN KESEHATAN
• PELAyANAN KESEHATAN • PELAYANAN KESEHATAN
UNGKLMGAN TRADtSCONAL KOMPLEMENTER
• PELY/WAN XIA4(B YMK BEASIFAT • PELAVAMAN KESEHATAN
UKM CMAHRAGA
.PELAVAMAM 610 YANG BERSVAT UKM • PELAYAMAM KESIHATAN
INDERA
• PELAYANAM PENCEGAHAN DAN
• PCIAYANAN KESEBUTAN
PENGEHOAltAN PENYAKIT
LANSIA
< PEIAYANAN KEPERAWAYAN • PELAYANAN KESEHATAN
KESEHATAN MASYARAKAT KERJA
« PELAYANAN KESEHATAN UUWYA
• PELAlfAMAN PEMEAIKSAAN UMUM
• PELAYANAN GHil DAN MULUT
• PtlAYAMAN K1A>KB BERStFArUKP
• PELAYANAN GAWAT DARURAT
• PELAYAMAN GIZI BERSIFAT UKP
• PtlAYANAN PERSAUMAN
• PEIAYAMAN KEFARMASAN
• PELAYANAN
LABCRATORtVM

Laporan Keuangan BLUD Puskesmas 174

 KEBIJAKANKU NTANSI

A. Entitas Akuntansi
Kebijakan akuntansi yang terkait dengan entitas akuntansi meliputi beberapa asumsi
yang mendasarinya. Asumsi-asumsi tersebut adalah:

1. Kemandirian Entitas
Asumsi kemandirian entitas, yang berarti entitas akuntansi dianggap sebagai unit yang
mandiri dan mempunyai kewajiban untuk menyajikan laporan keuangan sehingga tidak
terjadi kekacauan antar unit pemerintahan dalam pelaporan keuangan. Salah satu indikasi
terpenuhinya asumsi ini adalah adanya kewenangan yang diberikan kepada entitas untuk
menyusun anggaran dan melaksanakannya dengan tanggung jawab penuh. Entitas
bertanggungjawab atas pengelolaan aset dan sumber daya di luar neraca untuk kepentingan
yurisdiksi tugas pokoknya, termasuk atas kehilangan atau kerusakan aset dan sumber daya
dimaksud, utang-piutang yang terjadi akibat pembuatan keputusan entitas, serta terlaksana
tidaknya program dan kegiatan yang telah ditetapkan.

2. Kesinambungan Entitas
Laporan keuangan disusun dengan asumsi bahwa entitas akan berlanjut keberadaannya dan
tidak bermaksud untuk melakukan likuidasi.

3. Keterukuran Dalam Satuan Uang

Laporan keuangan harus menyajikan setiap kegiatan yang diasumsikan dapat dinilai dengan
satuan uang. Hal ini diperlukan agar memungkinkan dilakukannya analisis dan pengukuran
dalam akuntansi. Satuan uang yang digunakan adalah rupiah.

B. Basis Akuntansi yang Mendasari Penyusunan Laporan Keuangan

Basis akuntansi yang digunakan adalah basis kas untuk pengakuan pendapatan, belanja
dalam laporan realisasi anggaran dan basis akrual untuk pengakuan aset, kewajiban, dan
ekuitas dana dalam neraca.
Basis kas untuk laporan realisasi anggaran berarti pendapatan diakui pada saat kas
diterima oleh kas daerah atau bendahara penerimaan, serta belanja diakui pada saat kas
dikeluarkan dari kas daerah atau bendahara pengeluaran. Pemerintah daerah tidak
menggunakan istilah laba, melainkan menggunakan sisa perhitungan anggaran (lebih/kurang)
untuk setiap tahun anggaran ・ Sisa perhitungan anggaran tergantung pada selisih realisasi
penerimaan pendapatan dengan pengeluaran belanja.
Basis akrual untuk neraca berarti bahwa aset, kewajiban, dan ekuitas dana diakui dan
dicatat pada saat terjadinya transaksi, atau pada saat kejadian atau kondisi lingkungan
berpengaruh pada keuangan entitas, bukan pada saat kas diterima atau dibayar oleh kas
daerah.
C. Basis Pengukuran yang Mendasari Penyusunan Laporan Keuangan
Pengukuran adalah proses penetapan nilai uang untuk mengakui dan memasukkan
setiap pos dalam laporan keuangan. Pengukuran pos-pos dalam laporan keuangan
menggunakan nilai perolehan historis. Aset dicatat sebesar pengeluaran kas dan setara kas atau
sebesar nilai wajar dari imbalan yang diberikan untuk memperoleh aset tersebut. Kewajiban
dicatat sebesar nilai nominal.
175 Laporan Keuangan BLUD Puskesmas
D. Penerapan Kebijakan Akuntansi Berkaitan dengan Ketentuan yang ada dalam SAP
1. Pendapatan
Pendapatan adalah semua penerimaan pada Rekening Kas Umum Daerah atau bendahara
penerimaan yang menambah ekuitas dana lancar dalam periode tahun anggaran yang
bersangkutan yang menjadi hak pemerintah daerah dan tidak perlu dibayar kembali oleh
pemerintah daerah. Pendapatan diakui pada saat diterimanya kas oleh bendahara
penerimaan atau pada Rekening Kas Umum Daerah. Akuntansi pendapatan dilaksanakan
berdasarkan azas bruto, yaitu dengan membukukan penerimaan bruto, dan tidak mencatat
jumlah netto (setelah dikompensasikan dengan pengeluaran).

2. Belanja
Belanja adalah semua pengeluaran dari Rekening Bendahara Pengeluaran/ Kas Umum
Daerah yang mengurangi ekuitas dana lancar dalam periode tahun anggaran bersangkutan
yang tidak akan diperoleh pembayarannya kembali oleh pemerintah daerah. Belanja diakui
pada saat terjadinya pengeluaran dari Bendahara Pengeluaran atau Rekening Kas Umum
Daerah.

3. Kas
Kas adalah uang tunai dan saldo simpanan di bank yang setiap saat dapat digunakan untuk
membiayai kegiatan pemerintahan. Kas diakui pada saat kas diterima oleh bendahara
penerimaan/Rekening Kas Umum Daerah dan pada saat dikeluarkan oleh bendahara
pengeluaran/Rekening Kas Umum Daerah. Kas dan setara kas dicatat sebesar nilai nominal.

4. Piutang
Piutang adalah hak pemerintah untuk menerima pembayaran dari entitas lain termasuk
wajib pajak/bayar atas kegiatan yang dilaksanakan oleh pemerintah. Piutang dikelompokkan
menjadi Bagian Lancar Tagihan Penjualan Angsuran, Bagian Lancar Pinjaman kepada
BUMN/D, Bagian Lancar Tuntutan Perbendaharaan/Tuntutan Ganti Rugi, Piutang Pajak,
Piutang Retribusi, Piutang Denda, dan Piutang Lainnya. Piutang diakui sebesar nilai nominal
dari piutang.

5. Persediaan
Persediaan adalah aset lancar dalam bentuk barang atau perlengkapan yang dimaksudkan
untuk mendukung kegiatan operasional pemerintah, dan

Laporan Keuangan BLUD Puskesmas 176

 barang-barang yang dimaksudkan untuk dijual dan/atau diserahkan dalam rangka pelayanan
kepada masyarakat.
Persediaan merupakan aset yang berwujud:
a. Barang atau perlengkapan {supplie^ yang digunakan dalam rangka kegiatan operasional
pemerintah.
b. Bahan atau perlengkapan {supplies) yang digunakan dalam proses produksi.
c. Barang dalam proses produksi yang dimaksudkan untuk dijual atau diserahkan kepada
masyarakat.
d. Barang yang disimpan untuk dijual atau diserahkan kepada masyarakat dalam rangka
kegiatan pemerintahan.

Pada akhir periode akuntansi, persediaan dicatat berdasarkan inventarisasi fisik. Inventarisasi
fisik terhadap persediaan dapat berupa penghitungan, pengukuran atau penimbangan barang
pada akhir masa pembukuan untuk menghitung jumlah suatu persediaan. Berdasarkan jumlah
tersebut diperoleh suatu nilai rupiah persediaan yang bersangkutan untuk dimasukkan ke dalam
pembukuan. Inventarisasi fisik dilakukan pada setiap akhir periode akuntansi.

6. Aset Tetap
Aset tetap adalah aset berwujud yang mempunyai masa manfaat lebih dari 12 (dua belas) bulan
untuk digunakan dalam kegiatan pemerintah daerah. Aset tetap diklasifikasikan berdasarkan
kesamaan dalam sifat atau fungsinya dalam aktivitas operasi entitas. Klasifikasi aset tetap adalah
sebagai berikut:
a. Tanah
Tanah yang dikelompokkan sebagai aset tetap ialah tanah yang diperoleh dengan maksud
untuk dipakai dalam kegiatan operasional pemerintah dan dalam kondisi siap dipakai.
b. Peralatan dan Mesin
Peralatan dan mesin mencakup mesin-mesin dan kendaraan bermotor, alat elektonik, dan
seluruh inventaris kantor, dan peralatan lainnya yang - nilainya signifikan dan masa
manfaatnya lebih dari 12 (dua belas) bulan dan dalam kondisi siap pakai.
c. Gedung dan Bangunan
Gedung dan bangunan mencakup seluruh gedung dan bangunan yang diperoleh dengan
maksud untuk dipakai dalam kegiatan operasional pemerintah dan dalam kondisi siap
dipakai.
d. Jalan, Irigasi, dan Jaringan
Jalan, irigasi, dan jaringan mencakup jalan, irigasi, dan jaringan yang dibangun oleh
pemerintah serta dimiliki dan/atau dikuasai oleh pemerintah dan dalam kondisi siap dipakai.
e. Aset Tetap Lainnya
Aset tetap lainnya mencakup aset tetap yang tidak dapat dikelompokkan ke dalam kelompok
aset tetap di atas, yang diperoleh dan dimanfaatkan untuk kegiatan operasional pemerintah
dan dalam kondisi siap dipakai.
f. Konstruksi dalam Pengerjaan

Konstruksi dalam pengerjaan mencakup aset tetap yang sedang dalam proses
pembangunan namun pada tanggal laporan keuangan belum selesai seluruhnya.

Untuk dapat diakui sebagai aset tetap, suatu aset harus berwujud dan memenuhi kriteria
sebagai berikut:
a. Mempunyai masa manfaat lebih dari 12 (dua belas) bulan.

177 Laporan Keuangan BLUD Puskesmas

.
9
 b. Biaya perolehan aset dapat diukur secara andal.
c. Tidak dimaksudkan untuk dijual dalam operasi normal entitas.
d. Diperoleh atau dibangun dengan maksud untuk digunakan.

Aset tetap dinilai dengan harga perolehan. Apabila penilaian aset tetap dengan menggunakan
harga perolehan tidak memungkinkan maka nilai aset tetap didasarkan pada nilai wajar pada
saat perolehan.

7. Pengeluaran Setelah Perolehan

Pengeluaran setelah perolehan awal suatu aset tetap yang memperpanjang masa manfaat
atau yang kemungkinan besar memberi manfaat ekonomis di masa yang akan datang dalam
bentuk kapasitas, mutu produksi, atau peningkatan standar kinerja, harus
ditambahkan/dikapitalisasi pada niiai tercatat aset yang bersangkutan.

8. Ekuitas
Ekuitas dana adalah pos pada neraca pemerintah yang menampung selisih antara aset dan
kewajiban pemerintah. Pos Ekuitas Dana terdiri dari tiga kelompok, yaitu :
a. Ekuitas Dana Lancar.
b. Ekuitas Dana Investasi.
c. Ekuitas Dana Cadangan.
Ekuitas Dana Lancar merupakan selisih antara aset lancar dengan kewajiban jangka pendek.
Kelompok Ekuitas Dana Lancar antara lain terdiri dari Cadangan Piutang dan Cadangan
Persediaan.
Ekuitas Dana Investasi merupakan selisih antara investasi jangka panjang, aset tetap dan
aset lainnya dengan kewajiban jangka panjang. Pos ini antara iain terdiri dari:
a. Diinvestasikan dalam Investasi Jangka Panjang.
b. Diinvestasikan dalam Aset Tetap.
c. Diinvestasikan dalam Aset Lainnya.
d. Dana yang Harus Disediakan untuk Pembayaran Utang Jangka Panjang.

Ekuitas Dana Cadangan mencerminkan kekayaan pemerintah yang dicadangkan untuk tujuan
tertentu sesuai dengan peraturan perundang- undangan.

PENJELASAN POS-POS LAPORAN KEUANGAN

A. PENJELASAN POS-POS LAPORAN REALISASI

1. Pendapatan
Puskesmas .... Pemerintah Kabupaten/Kota .... memiliki pendapatan senilai Rp
..........Pendapatan tersebut merupakan Pendapatan Asli Daerah yang terdiri dari:
a. Pendapatan Retribusi Daerah
b. Lain-lain PAD yang sah
Pendapatan retibusi daerah senilai Rp...... dengan rincian sebagai berikut:

Tabel Perbandingan Anggaran dan Realisasi Pendapatan Asli Daerah

Tahun 20XX

Pendapatan Asli Daerah Anggaran (Rp.) Realisasi (Rp.) %

Laporan Keuangan BLUD Puskesmas 178

 Pendapatan Retribusi
Daerah
JUMLAH

Pendapatan retribusi daerah adalah retribusi pelayanan kesehatan berupa penerimaan

yang berasal pungutan atas pelayanan kesehatan yang diberikan secara langsung
kepada masyarakat yang membutuhkan.

c. Lain-lain Pendapatan Asli Daerah yang Sah senilai Rp........

Lain-lain Pendapatan Asli Daerah yang Sah berupa Pendapatan Dana Kapitasi JKN dan
Dana Klaim Non-Kapitasi JKN.

2. Belanja
Puskesmas .... Pemerintah Kabupaten/Kota .... memiliki belanja senilai Rp............ Belanja
tersebut terdiri dari Belanja Tidak Langsung dan Belanja Langsung. Belanja Tidak Langsung
berupa gaji PNS adalah sebagai berikut:

Tabel Perbandingan Anggaran dan Realisasi Belanja Tidak Langsung

Tahun' 20XX

Belanja Anggaran (Rp.) Realisasi (Rp.) %

Belanja Pegawai
Jumlah

179 Laporan Keuangan BLUD Puskesmas

 Selanjutnya rincian Belanja Langsung adalah sebagai berikut:

Tabel Perbandingan Anggaran dan Realisasi Belanja Langsung

Tahun 20XX

No Belanja Anggaran (Rp.) Realisasi (Rp.) %

1. Belanja Pegawai
2. Belanja Barang dan
Jasa
3. Belanja Modal
Jumlah

Belanja di Puskesmas .... Pemerintah Kabupaten/Kota .... diklasifikasikan menjadi belanja

operasi dan belanja modal. Perincian belanja operasi adalah sebagai berikut:

Tabel Perbandingan Anggaran dan Realisasi Belanja Operasi

Tahun 20XX

No Belanja Operasi Anggaran (Rp.) Realisasi (Rp.) %

1. Belanja Pegawai

2. Belanja Barang dan

Jasa

Jumlah

Belanja modal merupakan belanja yang digunakan untuk pengadaan barang daerah yang
memiliki masa manfaat ekonomi lebih dari satu Tahun Anggaran, yang terdiri dari tanah,
peralatan, mesin, jalan, irigasi, jaringan, bangunan dan aset lainnya yang dikategorikan
menambah aset daerah.

Jumlah realisasi pengeluaran belanja modal tahun anggaran 20XX mencapai nilai total Rp
.............................. Rinciannya dapat dijelaskan melalui tabel sebagai berikut ini:

Tabel Realisasi Anggaran Belanja Modal

Tahun Anggaran 20XX

No Belanja Modal Anggaran (Rp.) Realisasi (Rp.) %

1. Belanja Modal Tanah
Belanja Modal Peralatan
2.
dan Mesin
Belanja Modal Gedung dan
3.
Bangunan

4. Belanja Modal Jalan,

Irigasi dan Jaringan

No Belanja Modal Anggaran (Rp.) Realisasi (Rp.) %

Belanja Modal Aset Tetap
5.
Lainnya

Laporan Keuangan BLUD Puskesmas 180

 Jumlah

B. PENJELASAN POS-POS NERACA

1. Kas dan Setara Kas
Kas dan setara kas terdiri dari saldo uang tunai dan simpanan di bank yang setiap saat
dapat digunakan untuk membiayai kegiatan Puskesmas. Puskesmas .... Pemerintah
Kabupaten/Kota .... memiliki saldo kas sebesar Rp... per 31 Desember 20XX.

2. Piutang
Piutang merupakan tagihan Puskesmas kepada pihak lain sehubungan dengan transaksi
di masa yang lalu. Puskesmas .... Pemerintah Kabupaten/Kota .... mempunyai piutang
senilai Rp... per 31 Desember 20XX.

3. Persediaan
Persediaan merupakan aset lancar dalam bentuk barang atau perlengkapan yang
dimaksudkan untuk mendukung kegiatan operasional pemerintah dan barang-barang
untuk dijual ataupun diserahkan dalam rangka pelayanan kepada masyarakat. Persediaan
di Puskesmas .... Pemerintah Kabupaten/Kota .... adalah persediaan obat senilai Rp... per
31 Desember 20XX.

4. Aset Tetap
Aset tetap yang terdapat di Puskesmas .... Pemerintah Kabupaten/Kota .... senilai Rp...
per 31 Desember 20XX.
Aset tetap Puskesmas .... Pemerintah Kabupaten/Kota.... terdiri dari:
a. Tanah
Tanah yang dikuasai dan atau dimiliki adalah senilai Rp... Untuk aset tetap tanah
tahun 20XX Puskesmas .... Pemerintah Kabupaten/Kota .... tidak ada penambahan
ataupun penghapusan.

b. Peralatan dan Mesin

Peralatan dan Mesin yang dimiliki adalah senilai Rp... terdiri dari:

Tabel Daftar Peralatan dan Mesin Per 31 Desember 20XX

No Uraian Saldo 20XX-1 (Rp.) Mutasi Saldo 20XX (Rp.)
Selama Tahun 20XX (Rp.)
Pengadaan Penghapusan
A B C D E F=(C+D)-(E)

1 Alat-alat Besar

2 Alat-alat Angkutan

181 Laporan Keuangan BLUD Puskesmas

No Uraian Saldo 20XX-l (Rp.) Mutasi Saldo 20XX (Rp.)
Selama Tahun 20XX (Rp.)
Pengadaan Penghapusan
A B C D E F=(C+D)-(E)
3 Alat Bengkel Dan
Alat Ukur
4 Alat Pertanian
Alat Kantor Dan
5
Rumah Tanqqa
Alat Studio Dan Alat
6 Komunikasi

7
Alat - Alat Kedokteran

8 Alat Laboratorium

Rincian detil peralatan dan mesin seperti terlampir dalam lampiran Daftar
Inventarisasi Aset.

c. Gedung dan Bangunan

Nilai Gedung dan Bangunan adalah senilai Rp... yang terdiri dari:

Tabel Daftar Gedung dan Bangunan Per 31 Desember 20XX

Mutasi
No Uraian Saldo 20XX-l (Rp.) Selama Tahun 20XX (Rp.) Saldo 20XX (Rp.)

Pengadaan Penghapusan
A B C D E F=(C+D)-(E)
1 Gedung dan
Bangunan
Jumlah

Selama Tahun Anggaran 20XX belum terdapat penambahan aset Gedung dan
Bangunan pada Puskesmas ....

d. Jalan Irigasi Jaringan

Nilai Jalan Irigasi jaringan adalah senilai Rp...

e. Konstruksi dalam Pengerjaan

Nilai Kontruksi dalam Pengerjaan adalah senilai Rp...

f. Akumulasi Penyusutan
Nilai Akumulasi Penyusutan Aset Tetap per 31 Desember 20XX adalah Rp...
Akumulasi Penyusutan Aset Tetap merupakan alokasi sistematis atas nilai suatu aset
tetap yang disusutkan selama masa manfaat aset yang bersangkutan selain untuk
Tanah dan Konstruksi dalam Pengerjaan.

5. Aset Lainnya
Aset lain-lain adalah senilai Rp...

6. Kewajiban

Laporan Keuangan BLUD Puskesmas 182

 Kewajiban yang terdapat di Puskesmas .... Pemerintah Kabupaten/Kota .... merupakan
Utang Perhitungan Pihak Ketiga senilai Rp...

7. Ekuitas
Saldo Ekuitas Dana per 31 Desember 20XX sebesar Rp... Ekuitas Dana merupakan
kekayaan bersih UPTD Puskesmas ....

C. PENJELASAN POS-POS LAPORAN OPERASIONAL (LO)

1. Pendapatan
Jumlah Pendapatan LO Puskesmas .... per 31 Desember 20XX sebesar Rp... dengan
rincian sebagai berikut:

Tabel Pendapatan LO Puskesmas ....

Per 31 Desember 20XX

PENDAPATAN Jumlah (Rp.)

Retribusi Daerah
Lain-lain Pendapatan Asli Daerah yang Sah
Pendapatan Lainnya
Jumlah

a. Retribusi Daerah
- Pendapatan Retribusi Daerah sebesar Rp... berasal dari Retribusi Pelayanan
Kesehatan Masyarakat (PAD).
- Sebesar Rp... Pendapatan Non Kapitasi.
- Sebesar Rp... Pendapatan Pasien Kamkesda/Lainnya
b. Lain-lain Pendapatan Asli Daerah yang Sah (Kapitasi) sebesar Rp... berasal dari
Pendapatan Dana Kapitasi JKN.

2. Beban
Jumlah beban Puskesmas .... per 31 Desember 20XX sebesar Rp... Beban merupakan
penurunan manfaat ekonomi atau potensi jasa dalam periode pelaporan yang
menurunkan ekuitas, yang dapat berupa pengeluaran atau konsumsi aset atau timbulnya
kewajiban. Beban UPTD Puskesmas .... per 31 Desember 20XX adalah sebagai berikut:
a. Beban Pegawai
Beban Pegawai Puskesmas .... sebesar Rp... yang terdiri dari Beban Pegawai Tidak
Langsung dan Beban Pegawai Langsung seperti tampak pada tabel berikut:

Tabel Beban UPTD Puskesmas ....

Per 31 Desember 20XX

Beban Pegawai Jumlah (Rp.)

Beban Pegawai Tidak Langsung
Beban Pegawai Langsung
Jumlah

b. Beban Barang dan Jasa

Beban Barang dan Jasa sebesar Rp... setelah dikoreksi dengan Beban Persedian
Puskesmas .... per 31 Desember 20XX sebesar Rp...

183 Laporan Keuangan BLUD Puskesmas

 c. Beban Penyusutan dan Amortisasi
Beban Penyusutan dan Amortisasi UPTD Puskesmas .... per 31 Desember
20XX sebesar Rp...

d. Beban Penyisihan Piutang Lain-lain .

Beban Penyisihan Piutang lain-lain merupakan beban untuk mencatat estimasi
atas resiko kemungkinan piutang tidak tertagih yang ditentukan oleh kualitas
piutang berdasarkan umur piutang dan upaya penagihan dalam suatu periode.
Jumlah Beban Penyisihan Piutang per 31 Desember 20XX sebesar Rp...

e. Beban Lain-lain
Beban lain-lain Puskesmas .... per 31 Desember 20XX sebesar Rp...

D. PENJELASAN LAPORAN PERUBAHAN EKUITAS

Ekuitas akhir Puskesmas .... per 31 Desember 20XX menunjukkan surplus sebesar
Rp... Perubahan tersebut dikarenakan adanya surplus LO sebesar Rp... nilai RK PPKD
sebesar Rp... koreksi nilai Aset tetap sebesar Rp... koreksi persediaan GFK sebesar
Rp... dan koreksi lainnya sebesar Rp...

Rincian Perubahan Ekuitas Puskesmas .... per 31 Desember 20XX terlihat pada tabel
berikut:

Tabel 4.10
Perubahan Ekuitas Puskesmas............
Per 31 Desember 20XX

Puskesmas.... Laporan Perubahan Ekuitas

Untuk Periode Yang Berakhir 3} Desember 20XX-l Dan 31 ‘Desember 20XX

Uraian 20XX-l (Rp.) 20XX (Rp.)

Ekuitas Awal

Surplus/Defisit Lo

Koreksi Lebih (Kurang) Ekuitas

RK PPKD
Koreksi Aset Tetap Koreksi
Persediaan GFK

Laporan Keuangan BLUD Puskesmas 184

 Uraian 20XX-l (Rp.) 20XX (Rp.)

Koreksi Lainnya

Ekuitas Akhir

185 Laporan Keuangan BLUD Puskesmas

 BAB V
PENUTUP

Laporan Keuangan merupakan rangkaian Informasi terkini atas kondisi riil aspek keuangan
Tahun Anggaran 20XX yang penyusunannya didasarkan pada Peraturan Pemerintah Nomor 71
Tahun 2010 tentang Standar Akuntansi Pemerintahan dan Peraturan Pemerintah Nomor 8 Tahun
2006 tentang Pelaporan Keuangan dan Kinerja Instansi Pemerintah serta Peraturan Menteri Dalam
Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan daerah yang
disempurnakan oleh Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 21 Tahun 2011 lantang Perubahan
Kedua Atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 Tentang Pedoman Pengelolaan
Keuangan Daerah serta Kebijakan Akuntansi Pemerintah Daerah seperti tertuang di dalam Peraturan
Kepala Daerah tentang Sistem dan Kebijakan Akuntansi.

Laporan Keuangan BLUD Puskesmas 186