PEMERINTAH KOTA BALIKPAPAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PERAWATAN BARU ULU
Jl. Wolter Monginsidi RT.47 NO.85 Baru Ulu Balikpapan Barat 76133
Phone (0542) 740021 Email : pkm.baru_ulu@yahoo.com

B AL I KP A P A N

BERITA ACARA RETUR OBAT PENGEMBALIAN VAKSIN MENIVAX ACYW

Pada hari ini Selasa tanggal sembilan bulan Agustus tahun dua ribu dua puluh dua, kami yang
bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : dr. C. James Kalengkongan
NIP : 19650220 199903 1 002
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Perawatan Baru Ulu
Dalam hal ini bertindak untuk atas nama UPTD Puskesmas Perawatan Baru Ulu yang
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : Endah Rahmawati,S.F.Apt

NIP : 19800406 200803 2 001
Jabatan : Kepala UPTD Instalasi Farmasi Kota Balikpapan
Dalam hal ini bertindak untuk atas nama UPTD Instalasi Farmasi Kota Balikpapan yang
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini Menyatakan bahwa PIHAK PERTAMA telah menyerahkan hasil pekerjaan kepada
PIHAK KEDUA berupa distribusi Vaksin Corona Virus Disease 2019 (COVID-19) sebagaimana
Laporan Hasil Penelitian (terlampir).

Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
 PEMERINTAH KOTA BALIKPAPAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PERAWATAN BARU ULU
Jl. Wolter Monginsidi RT.47 NO.85 Baru Ulu Balikpapan Barat 76133
Phone (0542) 740021 Email : pkm.baru_ulu@yahoo.com

B AL I KP A P A N

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Kepala UPTD Puskesmas Perawatan Baru Ulu Kepala UPTD Instalasi Farmasi

Dr. C. James Kalengkongan Endah Rahmawati.S.F,Apt.

19650220 199903 1 002 19800406 200803 2 001