PEMERINTAH KABUPATEN PINRANG

SEKERTARIAT DAERAH
Jln. Bintang No. 1 Telp. ( 0421 ) 923 056 - 922 914 - 923213
PINRANG

SURAT PERNYATAAN KELEBIHAN LUAS TANAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
Identitas Nomor NIK :

Menyatakan bahwa Pemerintah Daerah Kabupaten Pinrang menguasai sebidang Tanah Negara
dan Bangunan yang diatasnya terdapat bangunan ………………………………… yang terletak di Jln.
Poros Malimpung Kelurahan Mamminasae Kecamatan Paleteang Kabupaten Pinrang dengan luas di
Kartu Inventaris Barang (KIB) seluas ………… m². Dan setelah melakukan pengukuran Kadasteral oleh
Kantor Pertanahan Kabupaten Pinrang tanpa memindahkan batas-batas yang ditetapkan pada saat
pembebasan lahan sehingga luas ………… m² tersebut dinyatakan bagian daripada Aset Pemerintah
Kabupaten Pinrang.

Dengan adanya kekurangan luas, saya menyatakan menerima kekurangan luas tersebut dan tidak
akan menuntut ke pihak manapun dikemudian hari.

Demikian surat keterangan tersebut dibuat dengan sebenar-benarnya dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Pinrang,
yang membuat pernyataan,
./………………………….
Pangkat :
Nip :