PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIBINONG

Jln. KSR. Dadi Kusmayadi No. 27, Cibinong, Kode Pos. 16914
Telp. (021) 8753487 – Fax. (021) 87906194

Surat Pernyataan Kebenaran dan Keabsahan Data

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :……………………………………….
KTP : ………………………………………
Jabatan : ………………………………………
Nama Instansi :………………………………… ……
Alamat Instansi : ………………………………………
Telepon/Fax. : ………………………………………

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa semua informasi yang disampaikan dalam
seluruh dokumen serta lampiran-lampirannya ini adalah benar dan sah serta merupakan
kesatuan yang tidak dapat dipisahkan.

Apabila dikemudian hari ditemukan dan/atau dibuktikan adanya penipuan/pemalsuan atas

informasi yang disampaikan, maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan dan
ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan kebenaran dan keabsahan data ini dibuat dengan sebenar-benarnya,
tanpa ada paksaan dari pihak manapun, dan untukdigunakans ebagaimana mestinya.

Cibinong, …………….. 2023

Materai Rp 10.000

………………………………