SURAT PERNYATAAN PELEPASAN HAK

Pada hari Senin, tanggal 6 bulan tahun 2019, berhadapan dengan saya Kepala Seksi Hubungan
Hukum Pertanahan Kantor Pertanahan Kabupaten Serdang Bedagai dan Kepala Seksi Infrastruktur
Pertanahan Kantor Pertanahan Kabupaten Serdang Bedagai, Saudara :

Nama : K...................hoirun Nisak

Umur/Tgl Lahir : 50 Tahun
Alamat :
Pekerjaan : Jalan Gunung Jaya Wijaya LK. X Binjai
KTP Nomor : 1275055007690006

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Sertipikat Hak Milik/Hak Guna Bangunan Nomor ,
atas tanah yang terletak di :

Jalan :
Desa/Kelurahan : Pematang Cermai
Kecamatan : Tanjung Beringin
Kabupaten : Serdang Bedagai
Luas : M2

Penghadap dengan ini menyatakan melepaskan hak dengan sukarela dan tidak dapat dicabut kembali
seluruh atau sebahagian dari tanah Hak Milik Nomor , Desa Pematang Cermai Kecamatan
Tanjung Beringin sebagaimana dimaksud diatas seluas m2 dalam Surat Ukur Nomor /
/ lebih lanjut dilukiskan pada gambar terlampir Sehingga tanah yang dilepaskan haknya menjadi
tanah yang langsung dikuasai oleh Negara.

Kepada saya oleh penghadap diperlihatkan asli Hak Milik Nomor 159 , Desa Pematang Cermai
Kecamatan Tanjung Beringin dan tanah dimaksud tidak ada sengketa dengan pihak lain.

Setelah ini surat pernyataan pelepasan hak ini dibacakan maka Surat Pernyataan Pelepasan Hak ini
ditandatangani oleh penghadap, Kepala Seksi Hubungan Hukum Pertanahan dan Kepala Seksi
Infrastruktur Pertanahan Kantor Pertanahan Kabupaten Serdang Bedagai.

Demikian Pernyataan saya buat dengan sesungguhnya dalam keadaan sadar tanpa ada
ancaman/paksaan dari siapapun, untuk dapat dipergunakan semana mestinya.

KEPALA KANTOR PERTANAHAN

KABUPATEN SERDANG BEDAGAI PENGHADAP

Materai
6000
ROSMA MAGDALENA, SH
NIP. 19640905 199103 2 002
KHOIRUN NISAK

Kepala Seksi Hubungan Hukum Pertanahan Kepala Seksi Infrastruktur Pertanahan

Kabupaten Serdang Bedagai Kabupaten Serdang Bedagai

Anzar Abidin Nadjpa, S.ST

Rizki Kurniawan,S.P. NIP. 19841005 200502 1 002
NIP. 19770111 200502 1 002
Gambar Lampiran :

SURAT PERNYATAAN PELEPASAN HAK

Nomor :

Perbandingan 1 :

KEPALA KANTOR PERTANAHAN Sei Rampah, 2019

KABUPATEN SERDANG BEDAGAI PENGHADAP

ROSMA MAGDALENA, SH ……………………...

NIP. 19640905 199103 2 002

Kepala Seksi Hubungan Hukum Pertanahan Kepala Seksi Infrastruktur Pertanahan

Kabupaten Serdang Bedagai Kabupaten Serdang Bedagai

Rizki Kurniawan,S.P. Dendy Herrumurty, S.ST, M. H.

NIP. 19770111 200502 1 002 NIP. 19781113 199903 1 001