DAFTAR CEKLIST PENGUSUSLAN BAHAN KREDIT POIN (DUPAK)

1 Surat Pengantar dari Kepala Puskesmas

2 Surat Pernyataan Jumlah Nilai DUPAK yang diusulkan
3 Surat Rekomendasi
4 SK Terakhir
5 SK Fungsional
6 SK Persamaan Ijazah
7 Ijazah Terakhir
8 PAK Lama
9 Foto Copy Karpeg
10 Buku Catatan Harian
11 Laporan Kegiatan harian
12 Laporan Bulanan
13 DUPAK
14 Surat Pernyataan
15 No. HP
16 Sertifikat Pelatihan (bila ada)
17 Surat Keterangan Aktif dari OIrganisasi
18 Makalah (bagi yang mengajukan)
19 Sasaran Kinerja 2021

Nama :
Pangkat/Golongan :
Periode DUPAK :
Puskesmas :

Petugas Kepegawaian :
Nama :
Tanggal :
TTD :

Tim Penilai :
Keterangan :