HASIL PEMERIKSAAN KESEHATAN

PESERTA PROLANIS

Nama FKTP : Puskesmas Lemahabang

Hari, tanggal : Selasa, 6 Agustus 2019
Kegiatan : Pemeriksaan Kesehatan Prolanis

Tekanan
No Nama Peserta No Kartu JKN-KIS No Telp Keluhan Hasil Lab Terapi
Darah

10

11
12

13

14

15

16

17

18

19

20
 Cheklist Berkas Prolanis
Cheklist (√)
No. Jenis Dokumen
Ada Tidak Ada
1 Surat Pengajuan Klaim

2 Surat Pertanggungjawaban Mutlak

3 Preoposal Kegiatan Kelompok

4 Kwitansi Honor Narasumber Edukasi Prolanis

5 Kwitansi Honor Instruktur Senam Prolanis

6 Kwitansi Snack Prolanis (stempel toko dan meterai secukupnya)

7 Nota Snack Prolanis

8 Daftar Hadir (Asli)

9 Materi Edukasi

10 Dokumentasi Kegiatan Prolanis (Senam, Edukasi dan Snack)

11 Notulensi Edukasi

12 FPK Kegiatan Kelompok Luaran Aplikasi P-care

Bekasi, ………………………………………

………………………………………………….
 DAFTAR HADIR
PESERTA PROLANIS

Nama FKTP : Puskesmas Lemahabang

Hari, tanggal :
Kegiatan :

Tekanan
No Nama Peserta No Kartu JKN-KIS No Telp Tanda Tangan
Darah

xc