SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Nama Perusahaan :

Tempat / tanggal lahir :

Alamat Rumah :

Pekerjaan :

Dengan ini menyatakan :

1. Bahwa berkas ataupun dokumen yang dikirim secara online ke Dinas Penanaman
Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu adalah Benar.
2. Bahwa dikemudian hari apabila ternyata terbukti melakukan pelanggaran atau
permyataan ini tidak sesuai dengan yang sebenarnya, maka saya siap menerima segala
konsekuensinya sesuai dengan hukum yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat, untuk dipergunakan seperlunya.

Pekanbaru, ……………………….

Materai 10.000
,-

( Nama Pemohon )