PEMERINTAH KOTA BOGOR

DINAS KESEHATAN KOTA BOGOR

UPTD PUSKESMAS PANCASAN
Jl.R.Aria Surialaga No.12 Pasir Jaya Kecamatan Bogor Barat-16119
Telp (0251) 8347063
Email: pkmpancasan.bogor@gmail.com

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No Audit : Departemen : Klinik Sanitasi Tanggal :

Auditor : Ruang lingkup : Dokumen dan pelayanan

NO DAFTAR PERTANYAAN SESUAI KETERANGAN

YA TIDAK
1. Apakah di Klinik Sanitasi
terpampang SOP dengan lengkap
dan mudah di baca oleh petugas
2. Apakah petugas mencatat jumlah
kunjungan pasien pada buku
register kunjungan klinik Sanitasi
3. Apakah petugas menulis hasil
konsultasi sanitasi pada status
pasien (Asuhan Sanitasi)
4. Apakah petugas memberikan
penyuluhan dengan menggunakan
lembar balik
5. Apakah petugas selalu memberikan
laporan Bulanan pada Dinas
Kesehatan Kota tentang kunjungan
sanitasi

Auditee Auditor
 ( ) ( )
PEMERINTAH KOTA BOGOR
DINAS KESEHATAN KOTA BOGOR
UPTD PUSKESMAS PANCASAN
Jl.R.Aria Surialaga No.12 Pasir Jaya Kecamatan Bogor Barat-16119
Telp (0251) 8347063
Email: pkmpancasan.bogor@gmail.com

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No Audit : Departemen : Pengelola Program Kesling Tanggal :

Auditor : Ruang lingkup : Dokumen

NO DAFTAR PERTANYAAN SESUAI KETERANGAN

YA TIDAK
1. Apakah pemegang program
mempunyai SOP yang terarsip
dengan rapi
2. Apakah pemegang program
mempunyai arsip bulanan
3. Apakah pemegang program
selalu melaksanakan pembinaan
pada pelaksana program
4. Apakah pemegang program
selalu melaksanakan evaluasi
dan Rencana tindak lanjut untuk
perbaikan program
5. Apakah pemegang program
selalu membuat laporan bulanan
rangkap 3
6. Apakah pemegang program
mempunyai rencana kerja harian

Auditee Auditor

( ) ( )
 PEMERINTAH KOTA BOGOR
DINAS KESEHATAN KOTA BOGOR
UPTD PUSKESMAS PANCASAN
Jl.R.Aria Surialaga No.12 Pasir Jaya Kecamatan Bogor Barat-16119
Telp (0251) 8347063
Email: pkmpancasan.bogor@gmail.com

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No Audit : Departemen : Rumah Tangga Tanggal :

Auditor : Ruang lingkup : Dokumen

NO DAFTAR PERTANYAAN SESUAI KETERANGAN

YA TIDAK
1. Apakat terdapat SK yang
bertanggung jawab dalam rumah
tangga Puskesmas
2. Apakah dilakukan evaluas dan
tindak lanjut per tri wulan
terhadap pelaksanaan rumah
tangga Puskesmas
3. Apakah petugas mempunyai
SOP terkait dengan pengelolaan
rumah tangga
4. Apakah petugas mempunyai
jadwal pemeliharaan barang
rumah tangga
5. Apakah petugas mempunyai
jadwal kalibrasi
6. Apakah SBBK tersimpan dengan
rapi
7. Apakah petugas mempunyai
buku tentang alat – alat yang
sudah rusak
8. Apakah petugas melakukan
inventarisasi siistem utiilitas
sesuai ASPAK
9. Apakah sumber air, listrik dan
gas medik tersedia selama 7 hari
24 jam untuk pelayanan

Auditee Auditor
( ) ( )