Refarat Anesthesiologi Obstetri

Acute Fatty Liver of Pregnancy (AFLP)

Oleh:
Muhammad Fadli Syahdema

PEMBIMBING:
dr. Muhammad Arshad, Sp. An-TI, Subsp.AO(K)

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

DEPARTEMEN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
MEDAN
2023
 DAFTAR ISI

DAFTAR ISI ....................................................................................................... i

BAB I LATAR BELAKANG .......................................................................... 1
BAB II TINJAUAN PUSTAKA ....................................................................... 2
Acute Fatty Liver of Pregnancy ............................................................. 2
2.1Definisi ..................................................................................... 2
2.2 Epidemiologi ........................................................................... 2
2.3 Faktor Resiko .......................................................................... 3
2.4 Manifestasi Klinis ................................................................... 5
2.5 Patogenesis .............................................................................. 7
2.6 Patofisiologi ............................................................................ 8
2.7 Diagnosis................................................................................. 10
2.8 Diagnosis Banding .................................................................. 14
2.9 Manajemen .............................................................................. 15
2.9.1 Manajemen Obstetri ...................................................... 15
2.9.2 Manajemen Anestesi ..................................................... 18
2.9.3 Manajemen Perdarahan................................................. 22
2.9.4 Manajemen Gagal Hati ................................................. 23
2.9.4.1 Transplantasi Hati ...................................................... 23
2.9.5 Durasi pemulihan .......................................................... 24
2.10 Komplikasi ............................................................................ 26
2.11 Deteksi Dini .......................................................................... 27
KESIMPULAN ............................................................................................... 30
DAFTAR PUSTAKA ......................................................................................... 31

i
 DAFTAR GAMBAR

Gambar 2.1 Faktor Resiko .................................................................................... 4

Gambar 2.2 Perbedaan Faktor Resiko .................................................................. 5
Gambar 2.3 Manifestasi klinis .............................................................................. 6
Gambar 2.4 Patogenesis ....................................................................................... 8
Gambar 2.5 Patofisiologi ...................................................................................... 10
Gambar 2.6 Swansea Criteria ............................................................................... 13
Gambar 2.7 Alur Perjalanan AFLP ...................................................................... 26

1
 BAB I
PENDAHULUAN

Acute fatty liver of pregnancy (AFLP) merupakan gangguan hati yang unik
pada ibu hamil. Pertama kali di uraikan pada tahun 1934 sebagai “yellow acute
atrophy of the liver” dan telah dianggap menjadi suatu penyakit klinik yang spesifik
pada tahun 1940. AFLP tergolong jarang terjadi, tetapi dapat menimbulkan
gangguan yang berat pada kehamilan trisemester ketiga. Yang secara signifikan
mengakibatkan mortalitas perinatal dan maternal. AFLP dapat mengakibatkan
gagal hati dan ensephalopati, jika terjadi keterlambatan diagnosis dapat
menyebabkan kematian janin maupun ibu.
Gejala klinis yang didapatkan pada AFLP bervariasi dan komplikasi yang
ditimbulkan dapat tumpang tindih dengan HELLP sindrom (hemolisis, peningkatan
enzim hati, dan penurunan trombosit). Penyebab AFLP belum diketahui. Dengan
kemajuan teknologi molekuler akhir-akhir ini mengganggap bahwa AFLP
merupakan akibat dari disfungsi mitokondria. Dari hasil studi ilmiah akhir akhir ini
mata rantai AFLP adalah gangguan oksidasi asam lemak yang secara klinis
berdampak pada ibu maupun janin. Infiltrasi yang difus pada hepar dapat
menimbulkan suatu proses nekrosis dan inflamasi 1,2.
Meskipun paling sering kelainan pada trimester ketiga akhir, kasus yang
jarang telah dilaporkan sedini 23 dan 26 minggu. Kejadian AFLP tampaknya telah
meningkat selama 30 tahun terakhir (dari 1: 15,900 menjadi 1: 6692 persalinan),
mungkin karena semakin luasnya perngenalan penyakit dan identifikasi dini kasus
yang lebih ringan terjadi.
Sebelum tahun 1970-an, angka kematian ibu dan janin dilaporkan masing-
masing mencapai 75% dan 85%. Namun, laporan baru-baru ini menunjukkan
peningkatan kematian ibu secara nyata, mulai dari 0% hingga 10% dan kematian
janin dari 8% hingga 25%. Kematian telah dikaitkan dengan komplikasi
perdarahan, aspirasi, gagal ginjal, dan sepsis. Penderita AFLP umumnya pulih
tanpa gejala sisa.11

1
 BAB II
Tinjauan Pustaka

2.1 Definisi
Acute fatty liver of pregnancy (AFLP) jarang terjadi tetapi berpotensi
menjadi gangguan hati yang mengancam jiwa yang terjadi selama trimester
ketiga atau periode postpartum awal. Ini didefinisikan sebagai kondisi disfungsi
sintetis hati yang parah karena steatosis mikrovaskular. Meskipun insiden AFLP
yang dilaporkan adalah 1 dari 7.000 menjadi 1 dari 15.000 kehamilan, AFLP
dapat berkembang pesat menjadi komplikasi serius seperti diseminata
intravaskular koagulasi (DIC), perdarahan postpartum, multiple organ sindrom
disfungsi (MODS), gagal hati akut (AHF), dan kematian ibu atau janin.20
Acute fatty liver of pregnancy (AFLP) sangat jarang tetapi penyakit yang
berpotensi menyebabkan mortalitas untuk kehamilan dapat melibatkan berbagai
tingkat gagal hati. Menurut literatur, sebagian besar kasus ditemukan di trimester
ketiga. Insiden AFLP berkisar dari 1/7000 hingga 1/20.000 berdasarkan berbagai
studi berbasis populasi menggunakan kriteria diagnostik yang berbeda, tingkat
kematian mencapai >70% di masa lalu. Selain itu, banyak faktor risiko untuk
AFLP telah dilaporkan, seperti kehamilan ganda, asam lemak janin gangguan
oksidasi, obesitas, diabetes, gangguan hati lainnya, dan preeklampsia.21

2.2 Epidemiologi
Dari data yang dilaporkan tahun 1940 umumnya berakibat fatal. Angka
kematian ibu dengan AFLP rata-rata 12%. Pada publikasi lama dilaporkan angka
mortalitas yang tinggi berkisar 75 hingga 85%. Namun pada akhir-akhir ini angka
morbiditas dan mortalitas telah mengalami banyak penurunan dengan pengenalan
dan terapi yang cepat dan tepat 5 Acute fatty liver of pregnancy (AFLP) termasuk
jarang terjadi, angka kejadian antara 1 dalam 7000 dan 1 dalam 15000 populasi. Di
Inggris angka kejadian AFLP 1 kasus tiap 20.000 kelahiran, sedang studi kasus
pada di luar Inggris diperkirakan 1 kasus dalam 4.000 hingga 16.000 kelahiran 5,6.
AFLP adalah penyakit kehamilan yang relatif jarang. Insidensi AFLP dalam
studi epidemiologi baru-baru ini berkisar antara 1:7000–15.000 meskipun dalam

2
 satu studi di Wales Tenggara insidennya mencapai 1:1000. Dalam studi
epidemiologi baru-baru ini, di Rochester, Minnesota, pada populasi utama
Kaukasia, kejadian AFLP adalah 1:15.000, jauh lebih jarang daripada preeklamsia
(134:15.000) atau hemolisis, peningkatan enzim hati, sindrom jumlah trombosit
rendah (HELLP) (72:15.000).13

2.3 Faktor resiko

Kebanyakan kasus AFLP terjadi selama trisemester ketiga, biasanya antara
minggu ke30 dan 38 kehamilan, beberapa diantaranya tidak menimbulkan gejala
klinis yang jelas hingga setelah melahirkan. Faktor resiko pada penderita AFLP
tidak dapat dijelaskan secara pasti termasuk usia ibu maupun etnis. 16 AFLP lebih
sering dijumpai pada kehamilan pertama meskipun juga dapat dialami oleh ibu
dengan riwayat kehamilan sebelumnya normal. Telah dilaporkan adanya
kekambuhan AFLP pada kehamilan berikutnya. Faktor resiko tambahan yang lain
termasuk janin laki-laki dan kehamilan ganda5.
Secara historis, komposisi etnis dan geografi belum dianggap sebagai faktor
resiko yang signifikan. Tiga puluh tahun yang lalu, Pockros et al, menyimpulkan
bahwa faktor etnis tidak mempengaruhi kejadian atau tingkat keparahan AFLP.
Namun, studi epidemiologi di luar Amerika Serikat dan Inggris dengan jumlah
sampel yang masih kurang representatif, belum dapat menjelaskan apakah benar
ada perbedaan berdasarkan epidemiologi dan ras dalam kejadian AFLP. Beberapa
faktor risiko telah diidentifikasi untuk AFLP (Tabel 2.1). Multipel gravida
diyakini berisiko lebih besar karena peningkatan produksi metabolit asam lemak
janin oleh lebih dari satu janin. Gangguan metabolisme ibu, seperti diabetes tipe
2, merupakan faktor risiko yang diketahui untuk penyakit perlemakan hati non-
alkohol, telah dilaporkan berdasarkan laporan kasus dalam literatur. 13

3
 Tabel 2.1 Faktor Resiko AFLP13

Faktor risiko AFLP pada kehamilan termasuk kehamilan multipel, janin

laki-laki, gangguan oksidasi asam lemak pada janin, dan episode AFLP kehamilan
sebelumnya. Mungkin ada peningkatan risiko pada pasien dengan indeks massa
tubuh kurang dari 20; namun, mengingat kelangkaan penyakit ini, studi di mana
hal ini dicatat kurang kuat untuk menentukan apakah ini merupakan efek kausal
atau hanya temuan kebetulan. Sebagian besar kasus muncul selama trimester
ketiga, meskipun ada laporan pada trimester kedua. Kematian perinatal untuk bayi
yang lahir dari ibu yang terkena juga sangat bervariasi, dengan pelaporan estimasi
terkini kematian perinatal sekitar 10 sampai 20% dengan sebagian besar kasus
yang dilaporkan disebabkan oleh lahir mati. Perinatal morbiditas terkait asidosis
janin dan prematuritas juga telah disangkakan akibat dari AFLP maternal.22

4
 Tabel 2.2 Perbedaan Faktor Resiko dari Kelainan Hati dalam
kehamilan23

2.4 Manifestasi klinis

Diagnosis AFLP harus dipertimbangkan bila ditemukan adanya gangguan
fungsi liver pada wanita selama masa akhir kehamilan. Castro et al. telah
melaporkan sebanyak 28 kasus AFLP selama 15 tahun. Di gambarkan adanya masa
prodromal selama 1 hingga 21 hari (rata-rata 9 hari) dengan gejala klinis mual
muntah (71%), malaise (64%), nyeri abdomen (50%), demam (32%), kuning
(jaundice) atau warna urin yang gelap (29%), nyeri kepala (21%), gatal (11%), dan
nyeri tenggorokan (11%). Hepatic Encephalopati merupakan gejala yang
ditemukan pada periode akhir penyakit dan sering merupakan petanda yang buruk
pada AFLP. Pada studi kasus ini diagnosis AFLP yang ditegakkan sebelum
melahirkan hanya 36% kasus. Pada pemeriksaan fisik didapatkan pasien tanpa
disertai demam dengan hipertensi ringan dan adanya udem perifer dan jaundice 7.

5
Tabel 2.3 Manifestasi Klinis pada Kelainan Hati dalam Kehamilan12

6
2.5 Patogenesis
Meskipun patogenesis AFLP sebagian besar masih belum diketahui,
kemajuan molekuler dalam 2 dekade terakhir sangat mengarahkan bahwa disfungsi
mitokondria memainkan peran penting dalam patogenesis AFLP. Ada hubungan
yang kuat antara AFLP ibu dan gangguan oksidasi asam lemak janin dan plasenta.
Ada banyak data yang mengaitkan defisiensi rantai panjang 3-hidroksiasil-CoA
dehidrogenase (LCHAD) pada janin dengan perkembangan AFLP pada ibu.
Shoeman dan rekannya adalah orang pertama yang menjelaskan dalam laporan
kasus hubungan potensial antara AFLP ibu dan gangguan oksidasi asam lemak pada
dua saudara kandung yang keduanya meninggal pada usia 6 bulan. Selanjutnya,
beberapa laporan kasus lain menggambarkan hubungan antara defisiensi LCHAD
pediatrik dan penyakit hati ibu.24
Ibdah dan rekan meninjau riwayat anak dan ibu di 24 keluarga dengan
defisiensi enzim MTP (Mitochondrial Trifunctional Protein) yang berfungsi
sebagai enzimatik dalam pemecahan Acyl-COA (MTP enzim kompleks yang
mengandung tiga aktivitas enzimatik: rantai panjang enoyl-CoA hydratase (LCEH),
3-hydroxyacyl-CoA dehydrogenase (LCHAD), dan 3-ketothiolase (LCKAT))
terdokumentasi dan melaporkan bahwa 15 dari 24 ibu (62%) didiagnosis dengan
AFLP, sementara sembilan wanita lainnya memiliki kehamilan normal. Analisis
molekuler mengungkapkan bahwa bayi yang terkena dampak tidak memiliki mutasi
G1528C pada lima kehamilan normal melainkan mutasi lain yang menyebabkan
defisiensi MTP lengkap. Empat kehamilan normal lainnya dikaitkan dengan
defisiensi LCHAD pediatrik. Jadi 79% (15/19) kehamilan dengan defisiensi
LCHAD pediatrik terjadi komplikasi oleh AFLP, sedangkan tidak ada ibu hamil
yang mengandung janin dengan defisiensi MTP lengkap yang berkembang menjadi
penyakit hati ibu.24
Selain itu, faktor ibu cenderung berkontribusi pada akumulasi metabolit 3-
hidroksi dalam sirkulasi ibu: Pertama, ibu heterozigot telah mengurangi kapasitas
untuk mengoksidasi asam lemak rantai panjang. Kedua, trimester ketiga kehamilan
dikaitkan dengan peningkatan lipolisis dan penurunan oksidasi asam lemak.
Akumulasi asam lemak 3-hidroksi sitotoksik dalam sirkulasi ibu cenderung

7
menyebabkan steatosis mikrovesikuler di hati ibu dengan gangguan proses
oksidasi-oksidatif dan fosforilasi di hati, menyebabkan penurunan produksi ATP
dan peningkatan ROS, yang menyebabkan kerusakan mitokondria lebih lanjut.
Kerusakan pada membran mitokondria di hati dilaporkan pada model tikus steatosis
mikrovesikular.24

Gambar 2.1 Patogenesis AFLP24

2.6 Patofisiologi
Etiologi AFLP yang tepat masih belum diketahui. Namun, dalam beberapa
kasus, defisiensi enzim autosom resesif janin yang terlibat dalam jalur oksidasi
asam lemak mitokondria telah dikaitkan dengan terjadinya AFLP ibu. Penelitian
terbesar hingga saat ini terhadap 27 wanita yang terkena AFLP menemukan bahwa
19% keturunan dari kehamilan ini mengalami defisiensi rantai panjang 3-
hydroxyacyl coenzyme dehydrogenase (LCHAD).13 Mutasi gen G1528C dan
E474Q pada kromosom 2 yang mengkode rantai panjang-3-hydroxyacyl-CoA-

8
dehydrogenase — dikenal sebagai LCHAD. Ada mutasi lain untuk defisiensi
sedang-dehidrogenase — MCHAD, serta karnitin palmitoyltransferase 1 (CPT1). 12
Sims dan rekan kerja (1995) mengamati bahwa beberapa anak dengan
defisiensi LCHAD yang homozigot dengan sindrom mirip Reye memiliki ibu
heterozigot dengan hati berlemak. Ini juga terlihat pada wanita dengan campuran
heterozigot janin. Meskipun beberapa menyimpulkan bahwa hanya ibu yang
kekurangan LCHAD heterozigot yang beresiko ketika janin mereka homozigot, ini
tidak selalu benar (Baskin, 2010).12 Tidak ada bayi baru lahir yang memiliki
defisiensi LCHAD ketika 81 kasus sindrom HELLP ibu dievaluasi. Telah
dikemukakan bahwa toksik metabolik, seperti asam lemak bebas dari unit
fetoplasik yang terganggu, berakibat pada penyakit AFLP ibu dalam kasus ini.14,15
Bayi yang kekurangan LCHAD memiliki risiko steatosis hati, hipoglikemia,
koagulopati, koma, dan kematian, yang semuanya dapat dicegah dengan
penggunaan diet khusus dan pemberian makan teratur. Telah direkomendasikan
bahwa bayi baru lahir dari semua wanita dengan AFLP harus menjalani analisis
molekuler untuk mutasi gen LCHAD. Secara nasional, semua negara telah
menerapkan LCHAD dan pengujian gangguan enzim asam lemak lainnya sebagai
bagian dari skrining bayi baru lahir rutin melalui tandem mass specrometri. Fungsi
LCHAD yang abnormal dapat hanya mewakili satu dari berbagai kelainan
metabolisme asam lemak yang menghasilkan fenotipe klinis AFLP. 3,4
Jalur oksidasi mitokondria yang terganggu telah diimplikasikan dalam
gangguan hati mikrovesikular lainnya pada individu tidak hamil yang sangat mirip
dengan AFLP. Kerusakan eksogen oksidasi mitokondria dapat terjadi dengan
konsumsi aspirin, asam valproat, dan tetrasiklin, dan akan, pada individu yang
rentan dengan defisiensi enzim oksidatif laten, mengakibatkan disfungsi hati,
seperti yang terlihat pada disfungsi Reyes, toksisitas tetrasiklin, dan cedera asam
valproat. Temuan histopatologis yang umum termasuk adanya titik titik lemak
halus di hepatosit yang membengkak, karena akumulasi trigliserida dan khususnya
di AFLP, asam lemak bebas. Endapan lemak paling menonjol di zona perifer dan
tengah namun tidak pada sel periportal. Endapan lemak microvesicular dapat
terlewatkan jika jaringan ditetapkan sebelum pemeriksaan, dan pewarnaan Oil Red
O atau Sudan stain harus digunakan pada jaringan potong beku. Mikroskop elektron

9
hati menunjukkan kelainan mitokondria. Kolestasis intahepatik biasa terjadi dan
tidak seperti pada preeklampsia, infiltrasi seluler dengan limfosit minimal.
Meskipun diagnosis AFLP dapat dibuat dengan biopsi hati, hari ini diagnosis
biasanya dibuat secara klinis.11

Gambar 2.2 Patofisiologi AFLP22

2.7 Diagnosis
Teknik radiologis noninvasif telah digunakan untuk menghindari biopsi hati
dan mendukung diagnosis klinis. Sayangnya, sensitivitas yang dilaporkan rendah.
Abnormalitas dalam studi pencitraan dari 19 pasien dengan AFLP dilaporkan pada
25% dari ultrasound, 50% dari CT scan, dan tidak ada studi MRI. Serangkaian
ultrasound yang lebih besar dari 45 wanita dengan AFLP melaporkan kelainan
hanya dalam 27%. Studi pencitraan dapat digunakan untuk mengecualikan
obstruksi bilier sebagai penyebab penyakit kuning.7,8

10
 Tabel 15-4 ulasan hasil tes hati umum pada kehamilan normal
Ciri laboratorium AFLP adalah hiperbilirubinemia, dengan nilai biasanya
meningkat menjadi 3 hingga 10 mg / dL, dengan kisaran yang dilaporkan antara 3
hingga 40 mg / dL. Alkaline phosphatase, biasanya meningkat hingga dua kali lipat
dalam kehamilan, biasanya meningkat hingga sepuluh kali lipat dalam AFLP.
Karena penurunan penggunaan amonia oleh enzim siklus urea dari hepatosit,
amonia serum meningkat, dan terkait dengan ensefalopati hepatik. Peningkatan
transaminase ringan hingga sedang, biasanya kurang dari 250 hingga 500 U / mL,
tetapi bisa lebih besar dari 1000 U / mL. Peningkatan transaminase jarang terlihat
dari biasanya pada hepatitis akut. Level SGOT (aspartate) biasanya lebih besar dari
level SGPT (alanin). Disfungsi hati yang parah juga menyebabkan koagulopati. 17

11
 Tabel 15-5 Kelainan laboratorium yang ditemukan pada AFLP.
Produksi faktor pembekuan yang tergantung vitamin K oleh hati ditekan,
menghasilkan ciri khas AFLP lainnya, waktu protrombin yang meningkat. Dengan
gagal hati yang memburuk, waktu tromboplastin parsial menjadi meningkat.
Penurunan produksi fibrinogen disebabkan oleh disfungsi hati. Depresi mendalam
dari aktivitas antithrombin III (ATIII) juga dilaporkan dalam AFLP, pada tingkat
yang jauh lebih besar daripada pada preeklampsia atau sindrom HELLP. Aktivitas
ATIII tidak dipengaruhi secara signifikan oleh kehamilan normal, atau kehamilan
dengan hipertensi kronis saja. Kadar AFLP yang rendah mungkin disebabkan oleh
kelainan dalam produksi hati, tetapi juga dapat dikaitkan dengan percepatan
konsumsi dan DIC. Meskipun terdapat penurunan ATIII, yang merupakan

12
penghambat alami koagulasi, trombosis pembuluh darah besar klinis tidak terjadi,
mungkin karena penurunan proporsional aktivator pembekuan. 18
Hipoglikemia sering hadir dan diduga disebabkan oleh gangguan
glikogenolisis di dalam hati, yang dihasilkan dari depresi aktivitas glukosa-6-
fosfatase. Sekitar 15% pasien dengan AFLP akan mengalami hipoglikemia berat
dan lebih dari setengahnya akan memerlukan suplementasi glukosa dengan 10%
dekstrosa untuk mempertahankan glukosa darah yang adekuat. 11
Evaluasi laboratorium juga mengungkapkan disfungsi sistem organ lain.
Insufisiensi ginjal tampaknya bersifat universal pada AFLP, tetapi jarang
membutuhkan dialisis. Peningkatan serum kreatinin telah didokumentasikan pada
beberapa pasien sebelum terjadinya gagal hati, dan insufisiensi ginjal mungkin
bukan karena sindrom hepatorenal seperti yang telah didalilkan. Sebaliknya, itu
mungkin karena penghambatan beta oksidasi lemak di ginjal, seperti yang terjadi
di hati, dan dengan demikian mungkin merupakan efek langsung dari disfungsi
mitokondria yang mendasari pada ginjal. 11
Temuan otopsi pada pasien dengan AFLP telah menunjukkan endapan
lemak microvesicular dalam tubulus ginjal. Selain itu, diabetes insipidus telah
dicatat hingga 10% dari pasien dengan AFLP, menghasilkan poliuria dan
hipernatremia. Etiologinya belum jelas. Pankreatitis, terkait dengan penumpukan
lemak mikrovesikuler di pankreas, menyebabkan peningkatan amilase dan lipase
pada beberapa pasien. Meskipun hipoglikemia akibat kerusakan hati sering terjadi
pada AFLP, hiperglikemia dapat terjadi jika ada pankreatitis. 11
Tabel 2.4 Swansea Criteria27

13
2.8 Diagnosis Banding
Sekitar 50% pasien dengan AFLP memiliki tanda yang menyerupai pre
eklampsia dengan atau tanpa HELLP sindroma (hemolisis, peningkatan enzyme
liver, trombositopenia). Karateristik AFLP meliputi adanya gejala prodromal yang
tidak spesifik, mual, muntah, nyeri epigastrium, diikuti jaundice, gagal hati,
koagulopati, encephalopathy, atau koma , gagal ginjal akut dan hipoglikemia yang
berulang. Pankreatitis merupakan komplikasi yang mematikan pada AFLP, yang
sering timbul setelah gagal ginjal dan hepar 9.
Pre eklampsia dan HELLP sindrom adalah keadaan yang sering menjadi
dignosa banding bagi AFLP. Tanda utama yang sering ditemui termasuk
peningkatan transaminase, trombositopenia dan peningkatan creatinin serum.
Gejala tambahan yang lain termasuk proteinuria, dan hipertensi sering pada AFLP,
seperti pada pre eklampsia dan HELLP sindrom. Hal yang penting bahwa
persalinan merupakan bagian dari penatalaksanaan terapi pada keduanya baik
AFLP maupun pre eklampsia/ HELLP sindrom. Pasien akan tampak kuning/
jaundice bila bilirubin meningkat hingga 2 sampai 3 mg/dL, merupakan tanda khas
dari AFLP, tetapi biasanya tidak dialami pada pre eklampsia/HELLP sindrom.
Tanda khas AFLP yang lain termasuk adanya kenaikan prothrombin time, dimana
prothrombin time dan level fibrinogen biasanya normal pada pre
eklampsia/HELLP, kecuali bila terjadi abruptio plasenta atau fetal death yang dapat
menimbulkan DIC. Hipoglikemia , umumnya dialami penderita AFLP, yang tidak
didapatkan pada pre eklampsia/HELLP8.
Penampakan klinis yang mirip pada AFLP dan hepatitis virus, termasuk
malaise, mual, muntah, dan rasa nyeri pada perut bagian kanan atas. Pada hepatitis
virus akut secara khusus berhubungan dengan peningkatan transaminase melebihi
AFLP, biasanya bisa lebih dari 1000 U/L . Juga tidak dijumpai adanya hipertensi
dan proteinuria. Faktor resiko biasanya dapat di identifikasi pada hepatitits,
termasuk paparan obat. Akhirnya, hepatitis tidak dipredileksikan secara khusus
pada trisemester ketiga pada kehamilan8.
Baik sindrom uremik hemolitik (HUS) dan purpura trombositopenik
trombotik (TTP) memiliki beberapa kemiripan dengan AFLP, termasuk

14
trombositopenia, insufisiensi ginjal, anemia mikroangiopati, dan perubahan status
mental. Namun, koagulopati yang merupakan ciri khas AFLP tidak ditemukan pada
kasus TTP atau HUS, di mana waktu protrombin dan kadar fibrinogen akan normal.
Selain itu, aktivitas antitrombin III normal di TTP dan HUS.11

2.9 Manajemen
2.9.1 Manajemen Obstetri
Wanita yang telah diduga mengalami AFLP seharusnya mendapat
perawatan di ruang intensif untuk mendapatkan penatalaksanaan supportif yang
komprehensif, sekaligus mempersiapkan persalinan. Persalinan janin, terlepas dari

15
usia kehamilan, adalah satu-satunya pengobatan untuk AFLP setelah diagnosis
telah ditegakkan. Mode persalinan tergantung pada beberapa faktor berikut: 19
1. Status janin: Banyak janin menunjukkan bukti asfiksia dan hipoksia; Oleh
karena itu, pemantauan ketat status janin diperlukan, bersama dengan
kemampuan untuk mempercepat persalinan jika distress janin menjadi jelas.
2. Status koagulasi ibu: Karena kelainan koagulasi yang dapat menyertai
AFLP, pasien mungkin perlu mendapatkan substitusi faktor koagulasi jika
persalinan sesar diperlukan.
3. Tingkat keberhasilan induksi persalinan: Jika persalinan tidak dapat
diselesaikan dengan aman dalam waktu 24 jam dari waktu diagnosis, maka
persalinan sesar mungkin lebih optimal.
Parameter koagulasi harus dikoreksi sebelum persalinan sesar, dan
pertimbangan diberikan pada sayatan garis tengah vertikal, menghindari diseksi
yang terkait dengan insisi Pfannenstiel. Penggunaan drain hisap tertutup secara
intraperitoneal, serta drain subkutan serupa (atau penutupan sekunder tertunda) juga
dapat dipertimbangkan. Jika persalinan pervaginam dapat dilakukan, penghindaran
episiotomi dengan adanya koagulopati disarankan.11 Pada beberapa publikasi
dilaporkan adanya perbaikan outcome ketika persalinan dapat disegerakan. Pada
banyak kasus perbaikan klinis dan perbaikan laboratoris didapatkan pada hari kedua
setelah melahirkan. Belum ada laporan kasus yang mempublikasikan adanya
perbaikan AFLP sebelum persalinan5.
Prinsip pengobatan AFLP melibatkan tiga langkah utama: diagnosis tepat
waktu, persalinan cepat, dan perawatan ibu komprehensif, yang merupakan pilar
kelangsungan hidup AFLP. Hasil laboratorium pada AFLP tidak selalu sesuai
dengan beratnya kondisi; oleh karena itu, kecurigaan terhadap AFLP dan follow-up
yang ketat untuk pemantauan pasien harus dilakukan. Sebelum melahirkan, ibu
harus distabilkan oleh tim yang komprehensif dan berpengalaman yang dapat
memberikan dukungan jalan napas, pengobatan hipertensi, dan koreksi
hipoglikemia, koagulasi, dan fungsi elektrolit. Perawatan pasien ini harus dilakukan
oleh spesialis ahli perawatan intensif, gastroenterologi, dan perinatologi. Infus
cairan dan darah melalui intravena secara terus menerus, penilaian tanda-tanda vital,

16
dan evaluasi kesehatan mental juga sangat penting. Penilaian janin juga penting
sebelum persalinan. Persalinan harus dicapai setelah stabilisasi ibu.26
Terapi suportif pada pasien AFLP seharusnya termasuk monitoring pada
perubahan yang progresif dari gagal hati, hipoglikemia dan koagulopati.
Pencegahan dari perburukan hipoglikemia dan usaha untuk menurunkan buangan
nitrogenous yang merupakan hasil produksi endogen dapat dicapai dengan
memberikan 2000 – 2500 kalori per hari. Sebagian besar pasien memerlukan cairan
yang mengandung lebih dari 5% dekstrose, kadang-kadang sampai 25%, yang
diberikan melalui intravena atau naso gastric tube5,19. Untuk menurunkan produksi
buangan nitrogenous selanjutnya dapat dilakukan dengan menghentikan intake
protein pada fase akut penyakit. Bila sudah terjadi perbaikan klinis , intake protein
dapat diberikan secara bertahap. Dengan sedikit pengecualian, beberapa obat yang
memerlukan metabolisme di hati sebaiknya tidak diberikan pada pasien.
Pengosongan kolon seharusnya dapat difasilitasi melalui penggunaan enema dan
atau magnesium sitrat; produksi ammonia oleh bakteri intestinal dapat ditekan
dengan pemberian neomycin 6 hingga 12 gram oral tiap hari. 11
Setelah diagnosis AFLP telah dibuat, pedoman klinis dari National Health
Service dan American College of Gastroenterologists merekomendasikan bahwa
melahirkan janin dengan cepat dan aman adalah tindakan yang terbaik. Tidak ada
laporan tentang ibu pulih dari AFLP dengan manajemen ekspektatif pada kehamilan,
dan dengan telah bersaalinnya janin umumnya berkorelasi temporal dengan
perbaikan dari penyakit tersebut. Induksi Persalinan segera setelah dicurigai
diagnosis AFLP dikaitkan dengan penurunan risiko kematian ibu dan janin. Jadi, jika
spontan persalinan tidak segera, induksi persalinan pervaginam harus dikejar dalam
kandidat yang sesuai, dan jika ini tidak berhasil, operasi caesar harus dilakukan.
Literatur terbaru menyatakan persalinan sesar kurang lebih 65% kasus.22
Persalinan pervaginam tidak dikontraindikasikan dalam AFLP dan harus
dicoba jika situasi ibu memungkinkan. Namun, dalam praktik klinis, persalinan
melalui operasi caesar sering dipilih karena kondisi ibu memburuk dengan cepat.
Postnatal, ibu yang menderita AFLP harus dimonitor secara ketat untuk perdarahan
karena mereka dapat menderita koagulopati berat. Koagulopati intravaskular
diseminata sering muncul pada AFLP (90%), dan mungkin koagulopati berat.

17
Perdarahan intraabdomen adalah gambaran komplikasi yang serius pada penyakit
hati terkait kehamilan baik persalinan pervaginam maupun perabdominal.
Komplikasi non-obstetri yang mungkin muncul pada AFLP dengan gejala
perdarahan seperti ruptur Mallory-Weiss, suatu komplikasi yang membutuhkan
terapi intervensi. Transfusi darah dan terapi cairan sering dibutuhkan. Hipoglikemia
adalah konsekuensi penting lain yang dapat berkembang di AFLP, dan infus glukosa
mungkin diperlukan. Ensefalopati bisa menjadi gejala pertama yang muncul dalam
kasus AFLP, dan dapat dengan cepat berkembang menjadi edema serebral, kejang,
dan koma.26
Tranfusi tukar, hemodialisa, plasmapharesis, dan kortikosteroid dapat
digunakan untuk mengobati gagal hati fulminan dan sebaiknya difikirkan pada
kasus yang tidak respon pada manajemen tradisional. Keberhasilan transplantasi
hati telah dilaporkan pada AFLP yang mengalami perburukan meskipun telah
diberikan terapi suportif yang sesuai. Walaupun demikian, karena perubahan
patofisiologi pada AFLP bersifat reversible, transplantasi tidak dianggap sesuai
pada semua kasus kecuali sangat berat. Gangguan koagulasi ringan tidak
memerlukan koreksi bila persalinan dapat dilakukan seorang ahli dengan
manipulasi yang atraumatik yang tidak menimbulkan suatu permasalahan
perdarahan klinis. Walaupun demikian bila didapatkan komplikasi perdarahan atau
jika ada kemungkinan dilakukan tindakan pembedahan, gangguan koagulasi
sebaiknya di koreksi dengan platelet, fresh frozen plasma, atau cryoprecipitate.
Keberhasilan penggunaan antithrombin III dan faktor VII juga telah dilaporkan.11
Angka morbiditas dari potensial masalah komplikasi yang lain dapat dicegah
dengan terapi profilaksis dan pengawasan yang hati-hati. Penggunaan antibiotic
spektrum luas dapat menurunkan insiden infeksi. Pemberian profilaksis berupa
antasida dan H2 bloking agen dapat menurunkan resiko terjadinya perdarahan
gastrointestinal5.

2.9.2 Manajemen Anestesi

Penilaian pra operasi dan perencanaan operatif harus dilakukan bersama tim
obstetri dan ginekologi. Manajemen anestesi untuk persalinan harus disesuaikan
dengan kondisi pasien, dengan mempertimbangkan komplikasi yang terkait dengan

18
gagal hati akut: hipertensi intrakranial, koagulopati, insufisiensi ginjal, kelainan
elektrolit, ketidakstabilan hemodinamik, disfungsi multiorgan, dan metabolisme
obat yang tidak dapat diprediksi (tabel). Dengan demikian, diperlukan keahlian
dalam penatalaksanaan anestesi pada ibu melahirkan dan pasien dengan gagal hati
akut. Status ibu harus dioptimalkan sebelum melahirkan: ini mungkin memerlukan
manajemen ICP, transfusi produk darah, penggantian volume, pengisian elektrolit,
dan dukungan vasopressor. Penggunaan anestesi neuraksial untuk persalinan, serta
untuk sesar, telah dilaporkan pada pasien dengan AFLP dalam kehamilan dengan
tingkat komplikasi yang rendah; namun, hal ini diperdebatkan secara luas mengingat
frekuensinya yang tinggi dari kejadian koagulopati dan potensi risiko spinal
hematoma dan/atau epidural hematoma. Disfungsi trombosit juga dapat muncul
bahkan ketika jumlah trombosit normal. Transfusi trombosit hingga 40.000 hingga
50.000/μl harus dipertimbangkan sebelum persalinan. Dalam kondisi koagulopati
dan disfungsi trombosit, anestesi umum lebih disarankan untuk persalinan sesar
pada AFLP. Namun, administrasi anestesi umum memungkinkan risiko yang
signifikan untuk persalinan dengan gagal hati akut karena potensi untuk
memperburuk ICP dan disfungsi hati, sebagai tambahan risiko yang lebih tinggi
terkait dengan manajemen jalan nafas dalam persalinan.22

Penggunaan anestesi neuraksial untuk persalinan, serta untuk sesar, telah

dilaporkan pada pasien dengan AFLP dalam kehamilan dengan tingkat komplikasi
yang rendah; namun, hal ini diperdebatkan secara luas mengingat frekuensinya yang
tinggi koagulopati dan potensi risiko spinal hematoma dan/atau epidural hematoma.

19
Disfungsi trombosit juga dapat muncul bahkan di hadapan jumlah trombosit normal.
Transfusi trombosit hingga 40.000 hingga 50.000/μl harus dipertimbangkan
sebelum persalinan. Dalam kondisi koagulopati dan disfungsi trombosit, anestesi
umum lebih disarankan untuk persalinan sesar dengan AFLP. Namun, administrasi
anestesi umum memungkinkan risiko yang signifikan untuk persalinan dengan gagal
hati akut karena potensi untuk memperburuk ICP dan disfungsi hati, sebagai
tambahan risiko yang lebih tinggi terkait dengan manajemen jalan nafas dalam
persalinan.22
Dalam kondisi koagulopati dan disfungsi trombosit, anestesi umum lebih
disukai untuk persalinan sesar dengan AFLP. Namun, administrasi anestesi umum
memberikan risiko yang signifikan untuk bersalin pada AFLP karena potensi untuk
memperburuk ICP dan disfungsi hati, sebagai tambahan risiko yang lebih tinggi
terkait dengan manajemen jalan napas pada persalinan. Pada pasien dengan
hipertensi intrakranial, setiap upaya harus dilakukan untuk mempertahankan
tekanan perfusi otak dan menghindari peningkatan TIK. Penggunaan monitor ICP
dapat memandu manajemen intraoperatif; Namun, pemantauan ICP pada pasien
gagal hati akut tergantung institusi. Hipotensi, hipertensi, dan hiperkapnia harus
dihindari. Pasien harus diposisikan dengan kepala ditinggikan 30°. Jika pasien tidak
diintubasi, induksi cepat dengan suksinilkolin harus dilakukan untuk mengamankan
jalan napas dengan cepat dan meminimalkan risiko batuk, aspirasi, dan hiperkapnia.
Remifentanil dapat dianggap sebagai alternatif suksinilkolin; Namun, ada potensi
plasenta transfer dan depresi janin. Laringoskopi lembut sangat penting pada semua
pasien hamil mengingat peningkatan potensi edema jalan napas dan/atau kesulitan
jalan napas, dan ini diperparah oleh risiko perdarahan dalam pengaturan
koagulopati.22
Pada kasus yang berat seharusnya mendapat penatalaksanaan di ICU
dimana dapat dilakukan observasi oleh tim dari multidisiplin yang berkaitan,
adanya kegagalan multisistem seringkali membutuhkan bantuan ventilasi dan
dialisis. Monitoring koagulasi secara ketat dengan koreksi yang agresif pada
keadaan koagulopati dengan pemberian faktor koagulasi yang sesuai. Sejumlah
besar volume glukosa 50% dapat diberikan untuk koreksi hypoglikemia. Seperti
pada pre eklampsia, balans cairan harus dilakukan dengan hati-hati terutama pada

20
kondisi gangguan fungsi ginjal dan udem paru sebagai bagian dari komplikasi
AFLP. Beberapa poin penting pada manajemen AFLP adalah koreksi perburukan
gangguan koagulasi, monitoring dan terapi hipoglikemia, balans cairan yang ketat,
dan proses persalinan sesegera mungkin10.

Pasien harus diberi ventilasi untuk mempertahankan PaCO2 dalam kisaran

30 sampai 40 mmHg. Meskipun tidak ada hubungan antara tekanan akhir ekspirasi
positif dan TIK yang telah dibuktikan pada pasien unit perawatan intensif dengan
cedera otak akut berat dan fungsi paru normal, rekomendasi ahli untuk manajemen
intraoperatif pasien dengan gagal hati akut adalah mempertahankan tekanan akhir
ekspirasi positif. kurang dari 12 cm H2O. Peningkatan ICP akut intraoperatif harus
dikelola dengan hiperventilasi dan pemberian saline hipertonik (200 ml NaCl 2,7%
atau 30 ml NaCl 20% NaCl) atau manitol. Pemeliharaan volume intravaskular dan
normotensi sangat penting untuk mempertahankan tekanan perfusi serebral dan
aliran darah hepatic.22

21
 Manajemen nyeri pasca operasi mungkin menantang karena perubahan
metabolisme opioid dan risiko hiperkapnia. Pada pasien yang menjalani sesar
elektif, blok bidang transversus abdominus telah terbukti menurunkan sedasi, skor
nyeri, dan konsumsi opioid tanpa adanya opioid neuraksial. Pertimbangan penting
adalah bahwa kehamilan menurunkan pengikatan obat pada anestesi lokal, dan
farmakokinetik mungkin sulit diprediksi dalam gambaran yang berkembang dari
gagal hati akut. Satu laporan dugaan toksisitas anestesi lokal sistemik pada pasien
dengan AFLP yang menerima blok bidang transversus abdominus dengan
bupivacaine82 menekankan perlunya mempertimbangkan penurunan α1-
glikoprotein dan albumin terkait kehamilan, serta gangguan pembersihan ginjal dan
hati, pada pasien ini ketika memilih dosis obat dan interval pemberian.22

2.9.3 Manajemen Perdarahan

Koagulopati adalah salah satu komplikasi yang paling umum dan paling
berbahaya pada AFLP dan bisa sulit ditangani dengan transfusi produk darah saja.
Infus konsentrat antitrombin dapat meningkatkan kadar antitrombin dan
meningkatkan parameter laboratorium koagulasi intravaskular diseminata pada
pasien AFLP, tetapi belum terbukti memiliki dampak signifikan pada hasil klinis.
Rekombinan faktor VIIa telah dipelajari di sejumlah skenario perdarahan klinis;
namun, hasilnya beragam dan dikritik karena heterogenitas dan potensi bias yang
signifikan. Ada data yang sangat terbatas untuk mendukung penggunaan faktor
VIIa rekombinan pada pasien dengan AFLP yang parah pada kehamilan dan
koagulopati dengan perdarahan pasca operasi persisten, dan penelitian yang lebih
besar tentang keamanan dan kemanjuran belum dilakukan. 22
Agen antifibrinolitik seperti asam traneksamat yang menstabilkan bekuan
darah mungkin memiliki peran pada pasien risiko tinggi dengan koagulopati dan
peningkatan risiko perkembangan koagulasi intravaskular diseminata termasuk
pasien dengan AFLP pada kehamilan. Meskipun pasien berisiko rendah tidak
mendapat manfaat dari penggunaan profilaksis asam traneksamat, percobaan klinis
baru-baru ini yang membandingkan pemberian asam traneksamat pada pasien
berisiko tinggi dengan plasebo menunjukkan keamanan penggunaannya (termasuk
tidak ada peningkatan risiko tromboemboli) dan pengurangan kematian yang

22
disebabkan oleh perdarahan pada pasien dengan diagnosis perdarahan
postpartum.22

2.9.4 Manajemen Gagal Hati

Jika tidak diobati, AFLP pada kehamilan dapat menyebabkan gagal hati
akut. Gagal hati akut adalah cedera hati yang parah (peningkatan yang signifikan
pada transaminase, ikterus, dan koagulopati) dengan ensefalopati berkembang
dalam 28 hari dari gejala awal (biasanya ikterus) tanpa adanya penyakit hati yang
sudah ada sebelumnya. Sejumlah pedoman telah diterbitkan untuk pengelolaan
pasien dengan gagal hati akut. Jika diduga terjadi gagal hati akut, transfer ke pusat
perawatan tersier dengan layanan transplantasi hati yang berpengalaman. Pasien
harus dipantau di unit perawatan intensif dengan penilaian status neurologis dan
derajat ensefalopati yang sering. Pengujian yang dapat membantu memastikan
diagnosis dan mempercepat daftar transplantasi hati potensial harus dilakukan
sesegera mungkin.22
Administrasi N-Acetylcysteine telah menunjukkan manfaat klinis dalam
kasus overdosis parasetamol karena kemampuannya untuk mengisi simpanan
glutathione dan meningkatkan keseimbangan pengiriman dan konsumsi oksigen di
dalam hati yang terluka. Ada data yang menyarankan beberapa manfaat terapi N-
acetylcysteine dalam bentuk gagal hati akut yang tidak diinduksi obat dengan efek
samping yang minimal; dengan demikian, ini dapat dipertimbangkan pada pasien
dengan AFLP sedang hingga berat pada kehamilan. Kejang nonkonvulsif dapat
terjadi dengan adanya gagal hati akut yang parah; Namun, tidak ada bukti yang
mendukung pemberian profilaksis antiepilepsi.22

2.9.4.1 Transplantasi Hati

Peran transplantasi hati pada AFLP dengan gagal hati fulminan masih
kontroversial. Pedoman saat ini untuk mengidentifikasi kandidat yang tepat untuk
transplantasi hati menantang untuk diterapkan pada populasi khusus ini karena
kumpulan kriteria yang paling umum digunakan untuk pasien dengan gagal hati
akut, Kriteria King's College, belum divalidasi dalam penyakit hati yang diinduksi
kehamilan. sebagian besar pasien dengan gagal hati akut terkait kehamilan

23
mengalami perkembangan kurang dari 7 hari yang ditandai dengan koagulopati
yang signifikan dengan komplikasi perdarahan yang memerlukan penanganan
agresif dengan transfusi produk darah. Hal ini membuat sulit untuk menilai status
produksi faktor koagulasi hati.22
Skor bilirubin laktat indeks mungkin merupakan indikator prognostik yang
lebih baik pada gagal hati terkait kehamilan karena memiliki akurasi yang lebih
baik dalam memprediksi hasil kelangsungan hidup bebas transplantasi versus
kematian pada pasien dengan gagal hati yang diinduksi non-parasetamol, tetapi
skor ini belum divalidasi untuk digunakan pada pasien hamil. Skor bilirubin laktat
dan etiologi menggunakan bilirubin, laktat, dan etiologi gagal hati untuk
menentukan kandidat yang tepat untuk transplantasi. Skor tidak termasuk rasio
normalisasi internasional, yang berguna dalam kasus perlemakan hati akut pada
kehamilan karena transfusi produk darah peripartum dapat memperbaiki rasio
normalisasi internasional secara signifikan, yang kemudian dapat mencerminkan
keparahan disfungsi hati secara tidak akurat.22
Ada beberapa kasus transplantasi hati yang berhasil setelah melahirkan
janin di AFLP. Ada juga pasien yang terdaftar untuk transplantasi dan selama masa
tunggu benar-benar membaik dan dikeluarkan dari daftar transplantasi dengan
pemulangan berikutnya dan pemulihan penuh. Mengingat bahwa melahirkan janin
menghasilkan perbaikan disfungsi hati yang hampir universal, transplantasi hati
tambahan postpartum dapat berfungsi sebagai pilihan yang masuk akal bagi ibu
yang membutuhkan dukungan hati sementara. Tantangan terkait termasuk lebih
lama waktu operasi, peningkatan risiko komplikasi perdarahan dan kebocoran
anastomosis, dan kesulitan menilai hati asli pemulihan dan fungsi. Dalam kasus
refraktori lemak akuthati kehamilan, transplantasi hati orthotopic telah dilaporkan
dengan hasil jangka panjang yang positif. Semua bentuk transplantasi tetap masalah
manajemen multidisiplin dan dicadangkan untuk kasus lanjut dengan kekurangan
perbaikan dalam pengaturan perawatan kritis intensif. 22

2.9.5 Durasi Pemulihan

Waktu untuk pemulihan setelah melahirkan tergantung pada tingkat
keparahan penyakit secara keseluruhan dan adanya komplikasi. Sebagian besar

24
wanita mengalami pemulihan klinis dalam 3 sampai 4 hari setelah melahirkan,
tetapi normalisasi pemeriksaan laboratorium sering kali terlambat. Pasien sering
mengalami perburukan awal nilai klinis dan laboratorium pada periode postpartum
segera. Sebagian besar wanita yang terkena dampak memiliki rawat inap yang lama
dibandingkan dengan persalinan tanpa komplikasi, dengan pasien yang paling parah
berpotensi tetap dirawat di rumah sakit selama lebih dari sebulan. Menginap di unit
perawatan intensif adalah hal biasa dan juga bisa berlarut-larut. Bukti laboratorium
tentang kerusakan hepatoseluler yang sedang berlangsung biasanya memuncak
pada saat persalinan dan mulai membaik dalam 2 hari. Transaminitis hepatik yang
memburuk setelah melahirkan dapat mengindikasikan kerusakan hati iskemik parah
atau sepsis yang berkembang. Ikterus sering memburuk setelah melahirkan
sebagian karena hemolisis yang sedang berlangsung, dan bilirubin cenderung
memuncak 1 sampai 5 hari setelah masuk rumah sakit. Kadar albumin turun
pascapersalinan tetapi kembali normal 3 minggu setelah melahirkan. Produksi
kolesterol dan konjugasi dan pembersihan bilirubin lambat untuk membaik.
Sebagian besar pasien memiliki fungsi hati yang normal tes oleh 4 sampai 8 minggu
postdelivery.22
Nilai laboratorium termasuk rasio normalisasi internasional, kadar
prokoagulan, antitrombin III, dan faktor pembekuan mungkin tetap abnormal
hingga satu minggu setelah melahirkan. Skor koagulasi intravaskular diseminata
dapat tetap tinggi hingga 5 hari setelah melahirkan, menunjukkan disfungsi
hemostatik persisten.4 Waktu tromboplastin parsial teraktivasi yang lama
berlangsung selama beberapa hari dan mungkin tidak berespon terhadap vitamin K.
Tingkat fibrinogen mulai pulih 3 hari setelah melahirkan. Leukositosis biasanya
sembuh dalam 2 minggu. Jumlah trombosit umumnya mencapai titik nadir 1 sampai
2 hari setelah melahirkan dan pulih dalam seminggu pascapersalinan. Cedera ginjal
akut dan diabetes insipidus biasanya menunjukkan perbaikan setelah melahirkan
dalam 10 hari.22
Dalam satu studi pasien diikuti postdelivery, semua menunjukkan
pemulihan total fungsi hati dengan tidak ada bukti sirosis atau hepatitis kronis, dan
ini menyoroti perlunya penatalaksanaan yang mendesak bila perlemakan akut hati
kehamilan didiagnosis dan agresif mendukung hati-hati karena gagal hati akut

25
hampir selalu sembuh dengan kelahiran janin. Biopsi selanjutnya dilakukan pasien
2,5 bulan setelah resolusi perlemakan hati akut kehamilan tidak menunjukkan
jaringan parut, menunjukkan bahwa permanen fibrosis atau kerusakan hati jangka
panjang jarang terjadi.22

Gambar 2.6 Alur perjalanan penyakit AFLP8

2.10 Komplikasi pada ibu dan janin

Apabila segera dikenali adanya suatu AFLP, persalinan yang cepat, dan
terapi yang agresif, mortalitas ibu maupun bayi telah mengalami banyak penurunan
pada kurun waktu lima puluh tahun terakhir ini. Komplikasi yang dapat dialami ibu
diantaranya DIC, hipoglikemia berat, encephalopati hepatik, pankreatitis, gagal
ginjal akut, dan ruptur hepar. Keadaan yang mengancam janin hingga kematian
dapat terjadi sekunder akibat insufisiensi uteroplasenta. Moise dan Shah telah
memperingatkan bahwa penggantian faktor koagulasi pada ibu dapat meningkatkan
deposit fibrin pada celah choriodecidual yang dapat menimbulkan insufisiensi
uteroplasenta7.
Diantara 30 janin yang dilaporkan Castro dkk, satu diantaranya telah mati
(stillbirth) dan satu neonatus mengalami kematian akibat asfiksia perinatal.
Meskipun terapi suportif pada ibu telah dilakukan secara agresif, fetal compromise
masih sering terjadi. Cairan amnion mekoneal dilaporkan terjadi pada 60% kasus
AFLP7. Bila terjadi encephalopati hepatikum diperlukan perhatian pada proteksi
jalan nafas, retriksi protein pada diet, sterilisasi usus, dan pemberian laktulosa oral
atau rektal. Perburukan fungsi hepar dapat berlangsung hingga proses persalinan
dengan perbaikan biasanya dimulai hari kedua atau ketiga. Pada beberapa kasus

26
dapat terus memburuk hingga proses persalinan dilalui, transplantasi hepar dapat
diindikasikan pada keadaan ini. Komplikasi yang lain termasuk perdarahan,
pancreatitis, gagal ginjal, diabetes insipidus, dan infeksi 2.

2.11 Deteksi Dini AFLP

Diagnosis dini AFLP dapat dilakukan berdasar kriteria Swansea yang
meliputi keluhan, pemeriksaan laboratorium dan USG. Sensitivitas dan spesifisitas
dari kriteria Swansea (tanpa biopsi liver) dibandingkan dengan adanya steatosis
mikrovesikuler difus maupun perivenuler (hasil biopsi liver) memberikan hasil
100% (95% CI 77% - 100%) dan 57% (95% CI 20% - 88%), dengan nilai prediksi
positif dan negatif sebesar 85% dan 100%. Sehingga kriteria Swansea tanpa biopsi
liver merupakan alat skrining yang bagus dan dapat menggantikan biopsi liver
dalam penanganan klinis . Validasi model diagnostik kriteria Swansea dengan studi
kohor menunjukkan adanya insiden AFLP sebesar 5 dalam 100.000 kelahiran. Pada
studi kohor penderita dengan suspected pregnancy-related liver disease yang
menjalani biopsi, dengan adanya ≥6 variabel abnormal yang positif dari kriteria
Swansea memberikan nilai prediksi positif sebesar 85% dan nilai prediksi negatif
100% untuk ditemukannya steatosis mikrovesikel. Studi yang dilakukan di Cina
menunjukkan bahwa kriteria Swansea tanpa dilakukan biopsi liver pun cukup
efektif untuk medeteksi AFLP sehingga dapat menurunkan risiko stillbirth dan

27
risiko perdarahan pasca-salin pada ibunya. Jika enam atau lebih dari kriteria
Swansea positif, maka penderita dapat dinyatakan positif menderita AFLP.28
Untuk mencegah risiko kefatalan pada ibu dan janin, maka sebaiknya
dilakukan deteksi dini. Deteksi dini dapat dilakukan mulai saat kehamilan 20
minggu. Ini karena ada satu kasus yang dilaporkan Suzuki et al yang terjadi pada
usia kehamilan 23 minggu. Demikian pula dengan Jwayyed et al. dan Buytaert et
al. melaporkan kasus tersebut pada usia kehamilan 26 minggu. Pada usia kehamilan
20 minggu atau lebih jika ada enam atau lebih kriteria Swansea positif, maka
sebaiknya segera dianjurkan untuk menjalani terapi diet.28
Persalinan emergensi adalah pengobatan pertama untuk AFLP, sementara
belum tentu untuk penyakit hati lain. Oleh karena itu, penting untuk membedakan
penyakit ini dari AFLP sebelum pengobatan, dan kami memilih penyakit ini sebagai
kontrol. Diagnosis banding sebagian besar didasarkan pada gejala klinis dan
temuan laboratorium. Sindrom HELLP ditandai dengan rendahnya trombosit,
hemolisis, dan peningkatan enzim hati, sedangkan konsentrasi glukosa rendah dan
koagulopati lebih jarang terjadi. ICP ditandai dengan peningkatan kadar asam
empedu serum puasa, sedangkan disfungsi hati biasanya ringan, dan koagulopati
jarang terjadi. Hepatitis virus yang parah dapat menunjukkan gambaran klinis yang
persis sama dengan AFLP, termasuk ensefalopati, koagulopati. Kadang-kadang
riwayat hepatitis virus dan tes serologi serum virus adalah satu-satunya cara untuk
membedakannya. Gastroenteritis hanya sedikit meningkatkan enzim hati, tanpa
mempengaruhi fungsi koagulasi. Jadi kami memilih riwayat penyakit hati, tekanan
darah, gejala gastrointestinal, jumlah darah, fungsi hati, fungsi koagulan dan gula
darah sebagai penanda untuk diferensiasi.29
Kriteria Swansea dibenarkan untuk diagnosis dugaan AFLP dengan nilai
prediktif negatif yang tinggi (100%) dalam mendiagnosis steatosis mikrovesikular,
tetapi tidak ditargetkan pada diagnosis dini. Untuk mempermudah dan
memudahkan kecurigaan dini terhadap AFLP, Goel et al. merancang apabila
kehadiran tiga kriteria berikut untuk diagnosis dugaan AFLP: 1. kehamilan lanjut
(akhir Trimester ke-2 atau ke-3), 2. Gagal hati akut: ikterus disertai koagulopati
dan/atau hipoglikemia dan/atau ensefalopati, 3. Tidak ada penjelasan lain untuk
gagal hati.29

28
 Penelitian Yan Zhong dkk, menemukan bahwa variabel signifikan yang
terkait dengan AFLP termasuk gejala gastrointestinal, tekanan darah > 140/90
mmHg, aminotransferase > 42 IU/l, total bilirubin > 0,8 mg/dl, total bilirubin acid
> 10,0 μmol/L, APTT > 34 detik, PT > 14 detik, sel darah putih > 11 *106/l dan
gula darah < 72 mg/dl. Gejala gastrointestinal +aminotransferase +bilirubin +asam
empedu +APTT/PT menunjukkan sensitivitas 97,6% dan 97,1% spesifisitas untuk
mendiagnosis AFLP. Menambahkan tekanan darah, gula darah atau sel darah putih
menurun keakuratan pada model statistik.29

29
 KESIMPULAN

Adanya kesulitan dalam pengenalan gejala AFLP sering kali menyebabkan

diagnose awal yang kurang tepat. Dimana diagnosis AFLP yang ditegakkan
sebelum melahirkan hanya 36% kasus. Sekitar 50% pasien dengan AFLP memiliki
tanda yang menyerupai pre eklampsia dengan atau tanpa HELLP sindroma
(hemolisis, peningkatan enzyme liver, trombositopenia). Karateristik AFLP
meliputi adanya gejala prodromal yang tidak spesifik, mual, muntah, nyeri
epigastrium, diikuti jaundice, gagal hati, koagulopati, encephalopathy, atau koma ,
gagal ginjal akut dan hipoglikemia yang berulang. Pankreatitis merupakan
komplikasi yang mematikan pada AFLP, yang sering timbul setelah gagal ginjal
dan hepar. AFLP tergolong jarang terjadi, tetapi dapat menimbulkan gangguan
yang berat pada kehamilan trisemester ketiga. Yang secara signifikan
mengakibatkan mortalitas perinatal dan maternal. AFLP dapat mengakibatkan
gagal hati dan ensephalopati, jika terjadi keterlambatan diagnosis dapat
menyebabkan kematian janin maupun ibu. Maka proses perjalanan penyakit
dampaknya pada pasien sangat ditentukan oleh kecepatan dan ketepatan dalam
mengenali sekaligus memberikan terapi yang diperlukan 11.

Terapi suportif pada AFLP termasuk monitoring hipoglikemia, terapi

koagulopati, optimalisasi nutrisi dan pengawasan adanya infeksi. Perburukan hati
dan ginjal dapat terjadi 2 hingga 3 hari setelah melahirkan. Pada kasus yang berat
seharusnya mendapat penatalaksanaan di ICU dimana dapat dilakukan observasi
oleh tim dari multidisiplin yang berkaitan, adanya kegagalan multisystem seringkali
membutuhkan bantuan ventilasi dan dialysis. Monitoring koagulasi secara ketat
dengan koreksi yang agresif pada keadaan koagulopati dengan pemberian faktor
koagulasi yang sesuai. Sejumlah besar volume glukosa 50% dapat diberikan untuk
koreksi hypoglikemia. Seperti pada pre eklampsia, balans cairan harus dilakukan
dengan hati-hati terutama pada kondisi gangguan fungsi ginjal dan udem paru
sebagai bagian dari komplikasi AFLP. Beberapa poin penting pada manajemen
AFLP adalah koreksi perburukan gangguan koagulasi, monitoring dan terapi
hipoglikemia, balans cairan yang ketat, dan proses persalinan sesegera mungkin 10.

30
 DAFTAR PUSTAKA

1. Ibdah JA. Acute Fatty Liver of Pregnancy : An Update on Pathogenesis and

Clinical Implications. In World Journal of Gastroenterology. 2006. Beijing
China. Vol. 12; Number 45-46
2. Lapinsky SE. Critical Care Medicine In Pregnancy. In Critical Care
Medicine. 3rd edition. 2008. Mosby Elsevier Philadelphia; Page 1702-1703
3. Joshi D et al. Liver Disease In Pregnancy. In www.thelancet.com. 2010. Vol.
375
4. Lynch CM et al. AFLP : A Confusing Clinical Entity. In Case Report. 1999.
Turner White Communications Inc; Page 69-70
5. Porter TF. Acute Fatty Liver Of Pregnancy. In Critical Care Obstetrics. 5th
edition. 2010. Wileyblackkell Publication; Page 385-386
6. Saravanan PA. Acute Fatty Liver Of Pregnancy. In The Indian Anesthetists
Forum (www. theiaforum.org). 2008
7. Froelich M, Reid RW. Liver Disease. In Obstetrics Anesthesia Principles
and Practice edited by Ceznuts. 4th edition. 2009. Mosby Elsevier
Philadelphia; Page 1015
8. Nulty J. Acute Fatty Liver Of Pregnancy. In Obstetric Intensive Care
Manual. 3rd edition. 2011. McGraw Hill Companies; Page 183-189
9. Gaffarnejad M. Acute Fatty Liver Of Pregnancy And Preeclampsia In A
Triplet Gestation. 2007. Tehran University Of Medical Sciences Acta
Medica/Ranica. Vol. 45 (2); Page 161-164
10. Cowie P, Johnston IG. Acute Fatty Liver Of Pregnancy. In Anaesthesia
Tutorial Of The Week 191 (www.totw.anesthesiologists.org). 2010;Page1-5
11. Michael R. Foley, Thomas H. Strong, Jr, Thomas J. Garite; Obstetric
Intensive Care Manual, 3e;2011;Mc graw hill
12. F. Gary Cunningham, Kenneth J. Leveno, Steven L. Bloom, Jodi S. Dashe,
Barbara L. Hoffman, Brian M. Casey, Catherine Y. Spong; Hepatic, Biliary,
and Pancreatic Disorders; Williams Obstetrics; 24e
13. Liu J, Ghaziani TT, Wolf JL. Acute Fatty Liver Disease of Pregnancy:
Updates in Pathogenesis, Diagnosis, and Management. Am J Gastroenterol.
2017 Jun. 112 (6):838-846.

31
14. Bellig LL. Maternal acute fatty liver of pregnancy and the associated risk
for long-chain 3-hydroxyacyl-coenzyme a dehydrogenase (LCHAD)
deficiency in infants. Adv Neonatal Care. 2004 Feb. 4(1):26-32.
15. Vigil-de Gracia P, Montufar-Rueda C. Acute fatty liver of pregnancy:
diagnosis, treatment, and outcome based on 35 consecutive cases. J Matern
Fetal Neonatal Med. 2011 Sep. 24(9):1143-6.
16. Ahmed KT, Almashhrawi AA, Rahman RN, Hammoud GM, Ibdah JA.
Liver diseases in pregnancy: diseases unique to pregnancy. World J
Gastroenterol. 2013 Nov 21. 19(43):7639-46.
17. Meng J, Wang S, Gu Y, Lv H, Jiang J, Wang X. Prenatal predictors in
postpartum recovery for acute fatty liver of pregnancy: experiences at a
tertiary referral center. Arch Gynecol Obstet. 2016 Jun. 293 (6):1185-91.
18. Sibai BM. Imitators of severe pre-eclampsia. Semin Perinatol. 2009 Jun.
33(3):196-205.
19. Michael J Barsoom, MD, FACOG; Chief Editor: Ronald M Ramus, MD;
Acute Fatty Liver of Pregnancy Treatment & Management;2018
https://emedicine.medscape.com/article/1562425-treatment
20. Meng, Zhaoli., et al. “ Risk Factors for Maternal and Fetal Mortality in
Acute Fatty Liver of Pregnancy and New Predictive Models”. Frontiers
medicine 8 (2021) : 719906
21. Maternal-Fetal Medicine Committee, Chinese Society of Obstetrics and
Gynecology, Chinese Medical Association, et al. “CSOG MFM Committee
Guideline : Clinical Management Guidelines for Acute Fatty Liver of
Pregnancy in China (2021). “Maternal-Fetal Medicine 3.04 (2021) : 238-
245.
22. Maternal-Fetal Medicine Committee, Chinese Society of Obstetrics and
Gynecology, Chinese Medical Association, et al. “CSOG MFM Committee
Guideline : Clinical Management Guidelines for Acute Fatty Liver of
Pregnancy in China (2021). “Maternal-Fetal Medicine 3.04 (2021) : 238-
245.

32
23. Saran, Sai, et al. “Fulminant Acute Fatty Liver of Pregnancy Presenting with
Multi-organ Failure : A Case Series.” International Journal of Critical
illness and Injury Science 12.4 (2022): 239
24. Ramanathan, Raghu, and Jamal A. Ibdah. “Mitochondrial Dysfunction and
Acute Fatty Liver of Pregnancy.” International Journal of Molecular
Science 23.7 (2022): 3595.
25. Gami, Neha, et al. “An Approach to Diagnosis and Management of Acute
Fatty Liver of Pregnancy.” Int J Reprod Contracept Obstet Gynecol 2
(2013): 104-8
26. Pop, Lucian Gheorghe, et al. “Acute Fatty Liver of Pregnancy.” Journal of
Interdisciplinary Medicine 5.1 (2020): 23-26.
27. Morrison, Maura Alice, yooyun Chung, and Michael A. Heneghan.
“Managing Hepatic Complication of PRegnany: Practical Strategies for
Clinicians.” BMJ Open Gastroenterology 9.1 (2022): e000624
28. Armanto, Rachmad Poedyo. "Deteksi dini perlemakan hati akut dalam
kehamilan (acute fatty liver of pregnancy (AFLP)) dan penanganannya
dengan diet rendah lemak." Keluwih: Jurnal Kesehatan dan Kedokteran 1.2
(2020): 29-36.
29. Zhong, Yan, Fufan Zhu, and Yiling Ding. “Early Diagnostic test for Acute
Fatty Liver of Pregnancy : a Retrospective Case Control Study.” BMC
Pregnancy and Childbirth 20.1 (2020):1-6

33