HIPERTENSI, PREEKLAMPSIA, EKLAMPSIA

Oleh :

dr. Inayah Afrilia

PPDS OBGYN

Pembimbing :

Dr. Dr. dr. H. Joserizal Serudji, Sp.OG, Subsp. KFM (K)

PPDS OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS

RSUP DR. M. DJAMIL PADANG

2022
 PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS (PPDS)
OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS
RSUD RSUP M. DJAMIL PADANG

LEMBAR PENGESAHAN

Nama : dr. Inayah Afrilia

Semester : V (Lima)

Telah menyelesaikan ilmiah dangan judul :

HIPERTENSI, PREEKLAMPSIA, EKLAMPSIA

Padang, Januari 2022

Mengetahui/menyetujui Peserta PPDS
Pembimbing Obstetri & Ginekologi

Dr. Dr. dr. H. Joserizal Serudji, Sp.OG, Subsp. KFM (K) dr. Inayah Afrilia

Mengetahui
KPS PPDS OBGIN
FK UNAND RS. Dr. M. DJAMIL PADANG

Dr. dr. Bobby Indra Utama, SpOG, Subsp. Urogin (K)

 DAFTAR ISI
DAFTAR ISI...........................................................................................................ii
DAFTAR GAMBAR.............................................................................................iii
DAFTAR TABEL..................................................................................................iv
BAB I PENDAHULUAN ................................................................................. 1
BAB II TINJAUAN PUSTAKA ........................................................................ 3
2.1 Pembagian Hipertensi dalam Kehamilan................................................. 3
2.1.1 Faktor Resiko Hipertensi dalam Kehamilan .................................. 5
2.1.2 Komplikasi Hipertensi dalam Kehamilan ..................................... 8
2.1.3 Patologi ........................................................................................ 12
2.1.4 Penatalaksanaan Hipertensi Gestasional ..................................... 12
2.2 Preeklampsia .......................................................................................... 15
2.2.1 Definisi ........................................................................................ 15
2.2.2 Etiologi dan Faktor Resiko .......................................................... 15
2.2.3 Kriteria Diagnosis ........................................................................ 22
2.2.4 Penatalakasanaan Preeklampsia .................................................. 23
2.2.5 Terapi Farmakologi ..................................................................... 25
2.2.6 Komplikasi .................................................................................. 29
2.3 Eklampsia.............................................................................................30
2.3.1 Definisi..........................................................................................30
2.3.2 Etiologi..........................................................................................30
2.3.3 Klinis Eklampsia...........................................................................31
2.3.4 Insiden dan Faktor Resiko.............................................................32
2.3.5 Komplikasi....................................................................................32
2.4 Sindrom HELLP...................................................................................34
2.4.1 Definisi..........................................................................................34
2.4.2 Epidemiologi.................................................................................36
2.4.3 Etiologi..........................................................................................36
2.4.4 Faktor Resiko................................................................................37
2.4.5 Diagnosis.......................................................................................38
2.4.6 Patogenesis....................................................................................40
2.4.7 Penatalaksanaan.............................................................................42
2.4.8 Komplikasi.....................................................................................45
2.4.9 Prognosis........................................................................................46
i
 2.5 Disseminated Intravascular Coagulation..............................................46
BAB III KESIMPULAN ................................................................................... 50
DAFTAR PUSTAKA ........................................................................................... 51

ii
 DAFTAR GAMBAR

Gambar 2.1 Rangkuman Executive Hipertensi dalam Kehamilan ...................... 5

Gambar 2.2 Gejala Klinis Preeklampsia Berat ................................................... 10
Gambar 2.3 Tahap-tahap kejadian preeklampsia ................................................ 16
Gambar 2.4 Invasi trofoblas normal dan preeklamsia ......................................... 17
Gambar 2.5 Teori perkembangan hipertensi dalam preeklamsia ........................ 19
Gambar 2.6 Patofisiologi kompleks preeklamsia ................................................ 21
Gambar 2.7 Manajemen Ekspektatif Preeklampsia Berat ................................... 24
Gambar 2.8 Hallmarks of HELLP ...................................................................... 35
Gambar 2.9 Perbandingan antara endotel normal dan trofoblas plasenta ........... 48

iii
 DAFTAR TABEL

Tabel 2.1 Diagnosis Preeklampsia ........................................................................ 23

Tabel 2.2 Kriteria untuk dilakukan terminasi kehamilan ...................................... 25
Tabel 2.3 Klasifikasi Tennese dan Missisipi pada HELLP ................................... 36
Tabel 2.4 Perbedaan Faktor Risiko pada Sindroma HELLP dan Preeklampsia ... 37
Tabel 2.5 Klasifikasi ISTH untuk memprediksi DIC ............................................ 47
Tabel 2.6 Stadium keparahan DIC pada kehamilan .............................................. 47

iv
 BAB I
PENDAHULUAN

Hipertensi menyumbang 10-15% dari semua wanita hamil di dunia. Ini

adalah sindrom yang paling umum dan salah satu penyebab utama kematian ibu dan
bayi.1,2 Setiap tahun, sindrom ini terjadi pada jutaan wanita hamil yang tidak
memiliki riwayat hipertensi.3,4 Menurut data dari ASEAN Statistical Report on
Millennium Development Goals 2017, angka kematian ibu di Indonesia pada tahun
2015 adalah 305 per 100.000 kelahiran hidup, menempati urutan kedua.
Dibandingkan dengan periode yang sama tahun lalu, angka ini meningkat pesat,
yaitu 228 / 100.000 kelahiran hidup setiap tahunnya.5
Hipertensi dalam kehamilan merupakan diagnosa empiris ketika tekanan
darah sistolik diatas 140 mmHg atau diastolik diatas 90 mmHg. Hipertensi dalam
kehamilan terdiri dari 4 kriteria yaitu hipertensi kronis, hipertensi kronis dengan
superimposed eklampsia, hipertensi gestasional, dan preeklampsia-eklampsia.6,7
Pada beberapa literatur terdapat kriteria tambahan lain seperti White Coat
Hypertension, Masked Hypertension, & Transient Gestational Hypertension.5,8,9
Preeklamsia adalah salah satu penyebab utama kematian ibu setiap tahun,
dengan 50.000-60.000 kematian dilaporkan.10 Penyebab preeklampsia masih belum
diketahui. Tetapi patofisiologinya disebabkan oleh plasenta iskemik, di mana terjadi
hipoperfusi pada perkembangan plasenta. Plasenta hipoksia mengeluarkan faktor
anti-angiogenik dan faktor pro-inflamasi, yang dapat menyebabkan disfungsi
endotel vaskular, tekanan darah tinggi, dan kerusakan organ lain pada wanita
hamil.3,6
Komplikasi hipertensi akibat kehamilan pada wanita hamil termasuk
eklampsia, stroke, dan kerusakan hati dan ginjal.4 Juga sangat beresiko terjadi
hipertensi kronik yang tetap terjadi setelah kehamilan, penyakit kardiovaskular,
gagal ginjal kronik, stroke iskemik atau pendarahan, dan kematian.11 Dampak pada
janin juga menunjukkan bahwa hipertensi akibat kehamilan dapat menyebabkan
hambatan pertumbuhan janin dan solusio plasenta.12-15
Tatalaksana yang tepat diperlukan untuk mencegah preeklampsia dan efek
buruknya lebih lanjut pada ibu dan janin.16 Cara terbaik untuk menangani hipertensi

1
selama kehamilan adalah dengan melahirkan bayi dan plasenta.17 Setelah
mengkonfirmasi hipertensi berat, obat antihipertensi harus diberikan dalam 30-60
menit. Obat lini pertama yang digunakan pada semua jenis hipertensi berat selama
kehamilan adalah labetalol dan hidrazalin (jika tersedia IV) atau nifedipine oral.11,18

ACOG & ISSHP saat ini tidak menggunakan klasifikasi preeklampsia ringan
dan berat, karena setiap jenis preeklampsia merupakan kondisi yang berbahaya dan
dapat meningkatkan morbiditas dan mortalitas secara signifikan dalam waktu yang
singkat, sehingga preeklampsia saat ini dapat diklasifikasikan sebagai preeklampsia
dan preeklampsia dengan gejala berat. Berdasarkan penelitian terbaru, proteinuria
tidak lagi digunakan sebagai prediktor komplikasi ibu pada preeklampsia.4,7,19
Menurut beratnya masalah yang disebabkan oleh hipertensi antepartum,
intrapartum, dan postpartum pada ibu dan janin, penyakit ini disebut Nature
syndrome dan sulit diprediksi. tetapi dengan mengetahui cara skrining awal dan
melakukan skrining dengan tepat. Prosedur pengobatan dapat meningkatkan
kualitas kehidupan sosial dan menurunkan angka kematian ibu dan bayi di
kemudian hari.4,7,19
Sindroma HELLP yang merupakan singkatan dari Hemolysis, Elevated
Liver Enzymes dan Low Platelet counts pertama sekali dilaporkan oleh Louis
Weinstein tahun 1982 pada penderita preeklampsia berat. Sindroma ini merupakan
kumpulan gejala multisistem pada penderita preeklampsia berat dan eklamsia yang
terutama ditandai dengan adanya hemolisis, peningkatan kadar enzym hepar dan
penurunan jumlah trombosit (trombositopenia). Kadang-kadang sindroma ini sulit
atau salah didiagnosa, karena munculnya cepat dan bisa mendahului tanda-tanda
preeklampsia atau dapat juga didiagnosa sebagai hepatitis, kelainan gastrointestinal
dan kandung empedu, apendisitis ataupun pielonepritis.12-15 Sampai saat ini
penanganan sindroma HELLP masih kontroversi. Beberapa peneliti menganjurkan
terminasi kehamilan dengan segera tanpa memperhitungkan usia kehamilan,
mengingat besarnya resiko maternal serta jeleknya luaran perinatal apabila
kehamilan diteruskan. Beberapa peneliti lain menganjurkan pendekatan konservatif
untuk mematangkan paru janin dan memperbaiki gejala klinis ibu.4,7,19

2
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Pembagian Hipertensi Dalam Kehamilan

Hipertensi merupakan faktor risiko utama peningkatan angka kesakitan dan

kematian karena penyakit kardiovaskular, serebrovaskular dan gagal ginjal tahap
akhir.1,2 Hipertensi pada kehamilan sering terjadi dan merupakan penyebab utama
kematian ibu melahirkan, serta memiliki efek serius lainnya saat melahirkan.
Hipertensi pada kehamilan terjadi pada 5% dari semua kehamilan. Hipertensi pada
kehamilan mempengaruhi ibu dan janin, dan dapat menyebabkan morbiditas dan
mortalitas ibu dan janin jika tidak dikelola dengan baik.3,4

Hipertensi yang diinduksi kehamilan dianggap sebagai komplikasi obstetrik.

Ada efek maternal merugikan yang signifikan, beberapa menghasilkan morbiditas
atau kematian maternal yang serius. Namun, harus diingat bahwa kondisi ibu
dengan abrupsio plasenta, gagal ginjal akut, pendarahan intraserebral dan edema
paru akan memiliki efek buruk pada janin. Demi untuk keselamatan ibu perlu
rencana untuk melahirkan janin lebih awal. Kelahiran dini ini akan menyelamatkan
ibu namun meningkatkan risiko pada bayi. Kesulitan dokter kandungan adalah
memutuskan apakah melanjutkan kehamilan atau segera melahirkan.5

Hipertensi yang diinduksi kehamilan memiliki risiko lebih besar mengalami

persalinan premature, IUGR (intrauterine growth retardation), kesakitan dan
kematian, gagal ginjal akut, gagal hati akut, pendarahan saat dan setelah persalinan,
HELLP (hemolysis elevated liver enzymes and low platelet count), DIC
(disseminated intravascular coagulation), pendarahan otak dan kejang. 6,7

3
 Oleh karena itulah dokter obsetri dalam penatalaksanaan hipertensi pada
kehamilan harus melibatkan internis, kardiologis dan nefrologis terutama apabila
dijumpai kelainan target organ atau didapatkan hipertensi akselerasi.6,7 Hipertensi
pada kehamilan dapat digolongkan menjadi pre-eklampsia, eklampsia, hipertensi
kronis pada kehamilan, hipertensi kronis disertai preeklampsia, dan hipertensi
gestational.4 Konsekuensi hipertensi pada kehamilan: 6

1) Jangka pendek : eklampsia, hemoragik, isemik stroke, kerusakan hati (HELL

sindrom, gagal hati, disfungsi ginjal, persalinan cesar, persalinan dini, dan
abruptio plasenta. Janin : kelahiran preterm, induksi kelahiran, gangguan
pertumbuhan janin, sindrom pernapasan, kematian janin.
2) Jangka panjang : Wanita yang mengalami hipertensi saat hamil memiliki risiko
kembali mengalami hipertensi pada kehamilan berikutnya, juga dapat
menimbulkan komplikasi kardiovaskular, penyakit ginjal dan timbulnya kanker.

Hipertensi pada kehamilan dapat berkembang menjadi pre-eklampsia,

eklampsia dan sindrom HELLP. Kemudian dapat bermanifestasi dengan kejadian
serebral iskemik atau hemoragik pada pra, peri, dan postpartum menjadi penyakit
stroke. Gejala pre eclampsia/ eklampsia adalah sakit kepala, gangguan penglihatan
(kabur atau kebutaan) dan kejang. Hal ini dapat menyebabkan kecacatan bahkan
kematian bagi ibu dan janin bila tidak segara dilakukan penanganan. 9

Menurut Prawirohardjo 2008, gangguan hipertensi pada kehamilan

diantaranya adalah: 3

a. Hipertensi kronik adalah hipertensi yang timbul sebelum umur kehamilan 20

minggu atau hipertensi yang pertama kali didiagnosis setelah umur kehamilan
20 minggu dan hipertensi menetap sampai 12 minggu pasca persalinan.

b. Preeklamsi adalah hipertensi yang timbul setelah 20 minggu kehamilan disertai

dengan proteinuria.

4
c. Eklamsi adalah preeklamsi yang disertai dengan kejang-kejang sampai dengan
koma.

d. Hipertensi kronik dengan superposed preeklamsi adalah hipertensi kronik di

sertai tanda-tanda preeklamsi atau hipertensi kronik disertai proteinuria.

e. Hipertensi gestasional (transient hypertensi) adalah hipertensi yang timbul pada

kehamilan tanpa disertai proteinuria dan hipertensi menghilang setelah 3 bulan
pascapersalin, kehamilan dengan preeklamsi tetapi tanpa proteinuria.

Gambar 2.1 Rangkuman Executive Hipertensi dalam Kehamilan 8

2.1.1 Faktor Resiko Hipertensi dalam kehamilan

Beberapa faktor risiko dari hipertensi dalam kehamilan adalah: 20,21

1. Primigravida

Gravida adalah wanita hamil. Gravida merupakan satu komponen dari status
paritas yang sering dituliskan dengan notasi G-P-Ab, dimana G menyatakan jumlah
kehamilan (gestasi). Primigravida ialah seorang wanita hamil untuk pertama
kalinya. Primigravida mempunyai risiko 2,173 kali mengalami kejadian

5
preeklampsia dibandingkan dengan seorang wanita yang telah hamil beberapa kali
(multigravida). Secara teori, primigravida lebih berisiko untuk mengalami
preeklampsia biasanya timbul pada wanita yang pertama kali terpapar vilus korion .
Hal ini terjadi karena pada wanita tersebut mekanisme imunologik pembentukan
blocking antibody yang dilakukan oleh HLA-G (human leukocyte antigen G) terhadap
antigen plasenta belum terbentuk secara sempurna, sehingga proses implantasi
trofoblas ke jaringan desidual ibu terganggu. Teori tersebut menyebutkan blocking
antibodies terhadap antigen plasenta yang terbentuk pada kehamilan pertama menjadi
penyebab hipertensi dan sampai pada keracunan kehamilan. Primigravida juga rentan
mengalami stress dalam menghadapi persalinan. Stress emosi yang terjadi
menyebabkan peningkatan pelepasan corticotropic-releasing hormone (CRH) oleh
hipothalamus, yang kemudian menyebabkan peningkatan kortisol. Efek kortisol
adalah meningkatkan respon simpatis, sehingga curah jantung dan tekanan darah akan
meningkat.

1. Kehamilan Kembar

Kehamilan ganda atau kehamilan kembar adalah kehamilan dengan dua janin
atau lebih. Pada perempuan dengan kehamilan kembar, dibandingkan dengan
kehamilan tunggal, insiden hipertensi gestasional 13 versus 6 persen, dan insiden
preeklampsia 13 versus 5 persen, meningkat secara signifikan. Kehamilan kembar
merupakan salah satu penyebab preeklampsia. Hipertensi diperberat karena kehamilan
banyak terjadi pada kehamilan kembar. Dilihat dari segi teori hiperplasentosis,
kehamilan kembar mempunyai risiko untuk berkembangnya preeklampsia. Kejadian
preeklampsia pada kehamilan kembar meningkatkan 4- 5 kali dibandingkan
kehamilan tunggal.

2. Umur

Kehamilan pada umur (<20 dan >35 tahun) merupakan kehamilan berisiko tinggi
yang dapat menyebabkan komplikasi dalam kehamilan. Umur merupakan salah satu
faktor risiko terjadinya hipertensi dalam kehamilan. Ibu hamil yang berumur
<20 dan >35 tahun mempunyai risiko 15,731 mengalami kejadian preeklampsia
dibandingkan dengan ibu hamil yang berumur 20-35 tahun. Umur ibu yang terlalu
muda (<20 tahun), memiliki risiko besar untuk terjadinya hipertensi, hal ini
6
disebabkan karena dari segi biologis perkembangan alat-alat reproduksinya belum
optimal. Sedangkan, pada umur ibu >35 tahun terjadi proses degeneratif yang
mengakibatkan perubahan struktural dan fungsional yang terjadi pada pembuluh darah
perifer yang bertanggung jawab terhadap perubahan tekanan darah. Tingginya
hipertensi sejalan dengan bertambahnya umur, hal ini disebabkan oleh perubahan
struktur pada pembuluh darah besar, sehingga lumen menjadi sempit dan dinding
pembuluh darah menjadi lebih kaku, sebagai akibatnya adalah meningkatnya tekanan
darah sistolik. Umur 20-35 tahun adalah periode yang aman untuk melahirkan dengan
risiko kesakitan dan kematian ibu yang paling rendah.

3. Riwayat keluarga pernah preeklampsia/eklampsia

Ibu hamil yang memiliki riwayat keturunan dari keluarga yang pernah
preeklampsia mempunyai risiko 2,618 kali mengalami kejadian preeklampsia
dibandingkan dengan ibu hamil yang tidak memiliki riwayat keturunan. Preeklampsia
merupakan penyakit yang diturunkan, penyakit ini lebih sering ditemukan pada anak
wanita dari ibu penderita preeklampsia atau mempunyai riwayat preeklampsia dalam
keluarga. Faktor genetik/keturunan merupakan faktor risiko terjadinya preeklampsia.

4. Penyakit hipertensi yang sudah ada sebelum hamil

Ibu hamil yang memiliki riwayat hipertensi sebelumnya mempunyai risiko 6,026
kali mengalami kejadian preeklampsia dibandingkan dengan responden yang tidak
memiliki riwayat hipertensi. Ibu hamil dengan riwayat hipertensi akan mempunyai
risiko yang lebih besar untuk mengalami Superimposed preeklampsia. Hal ini karena
hipertensi yang diderita sejak sebelum hamil sudah mengakibatkan
gangguan/kerusakan pada organ penting tubuh dan ditambah lagi dengan adanya
kehamilan maka kerja tubuh akan bertambah berat sehingga dapat mengakibatkan
gangguan/kerusakan yang lebih berat dengan timbulnya odem dan proteinuria.

5. Obesitas

Obesitas diartikan sebagai suatu keadaan dimana terjadi penimbunan lemak yang
berlebihan di jaringan lemak tubuh dan dapat mengakibatkan terjadinya beberapa
penyakit. Terjadinya resistensi leptin merupakan penyebab yang mendasari beberapa
perubahan hormonal, metabolik, neurologi dan hemodinamik pada hipertensi dengan
obesitas. Ibu hamil yang mempunyai IMT ≥30 memiliki risiko lima kali lebih besar
untuk menderita preeklampsia saat hamil dibandingkan dengan ibu hamil yang
7
mempunyai IMT underweight (IMT <18,5) dan normal (IMT 18,5-24,9).

6. Konsumsi Kalsium

Ibu hamil yang mengonsumsi kalsium kurang mempunyai risiko 4 kali

mengalami hipertensi pada kehamilan dibandingkan responden yang mengonsumsi
kalsium cukup. Peranan kalsium dalam hipertensi kehamilan sangat penting
diperhatikan karena kekurangan kalsium dalam diet dapat memicu terjadinya
hipertensi. Ibu hamil memerlukan minimal 1200 mg/hari kebutuhan kalsium yang
didapatkan melalui asupan makanan ataupaun suplemen. Kalsium berfungsi untuk
mempertahankan konsentrasi dalam darah pada aktivitas kontraksi otot. Kontraksi otot
pembuluh darah sangat penting karena dapat mempertahankan tekanan darah. Asupan
rendah kalsium dapat meningkatkan tekanan darah yang merangsang hormon
paratiroid atau pelepasan renin, meningkatkan kalsium intraseluler pada otot polos
pembuluh darah sehingga menyebabkan vasokonstriksi. Pemberian suplementasi
kalsium dapat mengurangi pelepasan paratiroid dan mengurangi kontraktilitas otot
polos. Hal ini juga dapat mengurangi kontraktilitas otot halus rahim atau meningkatkan
kadar magnesium serum yang dapat mengurangi sekitar setengah risiko preeklamsia,
kelahiran premature, dan kematian terutama pada wanita beresiko tinggi dengan
asupan kalsium rendah sebelumnya.

2.1.2 Komplikasi Hipertensi dalam Kehamilan

Adapun komplikasi pada kehamilan yang berkaitan dengan hipertensi, yaitu

hipertensi gestasional, preeklampsia, dan eklampsia. Ketiganya seringkali dianggap
sama karena berhubungan dengan tekanan darah tinggi. Namun, sebenarnya ketiga hal
tersebut tentu saja berbeda

1. Hipertensi gestasional

Hipertensi gestasional adalah kondisi yang ditandai dengan tekanan darah tinggi
selama kehamilan. Hal ini dapat menyebabkan kondisi serius yang disebut dengan
preeklampsia. Hipertensi gestasional dapat memengaruhi 6-8% wanita hamil. Kondisi
ini biasanya terjadi setelah minggu ke 20 dalam kehamilan dan hilang setelah
melahirkan.Sekitar 6 minggu pascamelahirkan, kondisi ini akan kembali normal.
Namun, jika Anda memiliki tekanan darah yang tinggi, yaitu 140/90 mmHg sebelum
hamil atau pada awal kehamilan, maka Anda bisa terus mengalaminya meski telah
melahirkan. Beberapa faktor risiko dari hipertensi gestasional yang mungkin terjadi
8
pada Anda, yaitu kehamilan pertama, kehamilan kembar, sebelum hamil, berusia 40
tahun keatas ketika hamil, dan memiliki riwayat hipertensi atau preeklampsia pada
kehamilan sebelumnya. Hipertensi gestasional dapat menyebabkan plasenta tidak
mendapat cukup darah sehingga bayi kekurangan oksigen. Dalam mengatasi hipertensi
gestasional, terdapat obat penurun tekanan darah yang bisa digunakan. Sebaiknya,
Anda selalu memeriksakan diri Anda ke dokter untuk mengawasi tekanan darah Anda
selama kehamilan.

2. Preeklampsia

Pada kasus yang parah, hipertensi gestasional dapat menyebabkan preeklampsia.

Preeklampsia merupakan komplikasi kehamilan yang ditandai dengan tekanan darah
tinggi pada ibu hamil. Selain itu, kondisi ini juga menyebabkan tingkat protein yang
tinggi dalam urine. Preeklampsia biasanya muncul di akhir kehamilan, namun dapat
pula terjadi lebih awal ataupun berkembang setelah melahirkan. Penyebab pasti dari
preeklampsia tidaklah diketahui, namun terdapat berbagai anggapan mengenai
penyebabnya, seperti plasenta yang tidak berfungsi dengan baik, nutrisi yang buruk,
lemak tubuh yang tinggi, ataupun genetik.Sedangkan, faktor risiko untuk preeklampsia
meliputi kehamilan pertama, hamil pada usia remaja atau di atas 40 tahun, memiliki
riwayat preeklampsia pada kehamilan sebelumnya, memiliki ibu atau saudara
perempuan yang pernah mengalami preeklampsia, dan memiliki riwayat diabetes,
ginjal, lupus, atau rheumatoid arthritis.Sementara itu, tanda-tanda dari preeklampsia
adalah berat badan bertambah dengan cepat, sakit perut, sakit kepala hebat, urine
berkurang atau tidak keluar, penglihatan kabur, pusing, serta mual dan muntah.
Preeklampsia tentu berbahaya karena dapat mencegah plasenta menerima banyak
darah sehingga janin kekurangan oksigen dan nutrisi. Selain itu, ibu juga bisa
mengalami eklampsia dan berbagai masalah lainnya.Satu-satunya cara dalam
mengobati preeklampsia adalah dengan melakukan persalinan lebih awal demi
keselamatan Anda dan bayi. Dokter akan mempertimbangkan waktu yang tepat untuk
melahirkan bayi Anda, kondisi bayi Anda dalam kandungan, dan seberapa parah
preeklampsia yang Anda alami.

9
 Gambar 2.2 Gejala Klinis Preeklampsia Berat8
3. Eklampsia

Meski jarang, preeklampsia dapat berkembang menjadi eklampsia jika sudah

memengaruhi otak Anda. Eklampsia adalah komplikasi parah dari preeklampsia. Hal
ini bukan hanya ditandai dengan tekanan darah yang tinggi, namun juga kejang, koma,
atau bahkan kematian pada ibu hamil.Meski tidak memiliki riwayat kejang, namun
Anda dapat mengalaminya jika terkena eklampsia. Gejala-gejala dari eklampsia, yaitu
kejang, hilang kesadaran, dan gelisah berat. Eklampsia dapat disertai dengan gejala
preeklampsia ataupun tidak. Oleh sebab itu, Anda perlu waspada dan sering
melakukan pemeriksaan kehamilan.Jika Anda pernah atau sedang mengalami
preeklampsia, maka Anda berisiko mengalami eklampsia. Sama halnya dengan
preeklampsia, eklampsia juga dapat memengaruhi plasenta sehingga menyebabkan
bayi lahir dengan berat badan yang rendah, kelahiran prematur, ataupun lahir
mati.Bukan hanya itu, ibu juga dapat mengalami berbagai komplikasi, seperti stroke,
henti jantung, penyakit hati, bahkan kematian. Seperti yang telah disebutkan
sebelumnya, penanganan untuk eklampsia dan preeklampsia adalah dengan
persalinan. Sementara itu, Anda juga mungkin memerlukan obat untuk mencegah
kejang, yaitu obat antikonvulsan dan obat penurun tekanan darah.

Gejala yang ditimbulkan sering kali tidak tampak, tetapi ada berbagai bahaya
jika hipertensi gestasional terjadi saat hamil. Berikut di antaranya:21,22

1. Menyebabkan Preeklampsia

Kondisi hipertensi gestasional dapat berlanjut pada preeklampsia. Menurut

penelitian, sebanyak 35 persen ibu hamil yang mengalami hipertensi gestasional
10
mengalami preeklampsia. Preeklampsia merupakan kondisi yang dapat menimbulkan
masalah serius dan mengancam jiwa ibu maupun janin karena adanya kegagalan
organ. Gejalanya dapat berupa kaki bengkak, sesak, buta, dan lainnya.

2. Mengalami Hipertensi Kronis

Hipertensi gestasional pada ibu hamil dapat berkembang menjadi hipertensi

kronis, yaitu hipertensi yang tetap bertahan walaupun sudah melahirkan. Kondisi ini
tentu dapat membahayakan ibu hamil. Pasalnya, hipertensi kronis dapat meningkatkan
risiko terjadinya penyakit tidak menular, seperti serangan jantung dan stroke.

3. Aliran Darah Tidak Lancar

Aliran darah menjadi tidak lancar merupakan salah satu bahaya hipertensi pada
kehamilan. Berbagai organ seperti hati, ginjal, otak, rahim, hingga plasenta yang tidak
mendapat asupan darah akibat hipertensi gestasional akan menyebabkan kerusakan.

4. Pertumbuhan Janin Terhambat

Plasenta merupakan organ yang menghubungkan aliran darah ibu dan janin.
Ketidaklancaran aliran darah menuju plasenta pada hipertensi gestasional dapat
mengakibatkan janin tidak mendapat asupan yang cukup, sehingga pertumbuhan janin
terhambat.

5. Kelahiran Prematur

Segala komplikasi yang terjadi akibat hipertensi gestasional pada ibu hamil dapat
meningkatkan risiko kelahiran prematur. Ini merupakan ancaman berbahaya bagi janin
maupun ibu. Kehamilan harus diterminasi sekalipun usia janin prematur.

6. Kematian Janin dalam Kandungan

Bahaya hipertensi saat hamil berikutnya adalah kematian janin. Ini bisa
disebabkan oleh hambatan yang terjadi pada aliran darah saat ibu hamil mengalami
hipertensi gestasional. Hambatan aliran darah dapat menyebabkan janin kekurangan
asupan darah. Jika kondisi ini terjadi dalam waktu yang lama, bayi bisa mengalami
kematian di dalam kandungan.

7. Plasenta Terlepas

Bahaya hipertensi pada kehamilan adalah plasenta yang terlepas dari rahim atau
disebut abruptio plasenta. Jika plasenta sampai terlepas, maka jiwa ibu dan janin akan
11
 terancam.9,21

2.1.3 Patologi

Berikut adalah faktor-faktor risiko yang dapat memicu terjadinya hipertensi

gestasional:7
1. Hamil untuk pertama kalinya.
2. Hamil di bawah usia 20 tahun atau di atas 40 tahun.
3. Hamil lebih dari satu bayi, seperti kembar dua atau tiga.
4. Menderita diabetes.
5. Menderita penyakit ginjal.
6. Menderita hipertensi sebelum hamil, atau pada kehamilan sebelumnya.

Asal Mula Hipertensi Dalam Kehamilan – Pre eklampsia:20

a. Terjadi perubahan pada end organ (spasme vaskuler, perdarahan dan nekrosis)

b. Perfusi plasenta berkurang hingga janin mengalami kekurangan nutrisi dan

hipoksia hingga terjadi PJT (Pertumbuhan Janin Terhambat)

c. Peningkatan curah jantung

d. Peningkatan volume cairan ekstraseluler

e. Hemokonsentrasi

f. Filtrasi glomeruli berkurang oligouria –anuria

g. Terganggunya faktor pembekuan Disseminated Intravascular Coagulopathy (DIC)

h. Gangguan keseimbangan elektrolit

2.1.4 Penatalaksanaan Hipertensi Gestasional

Hipertensi pada kehamilan harus dikelola dengan baik agar dapat menurunkan
angka morbiditas dan mortalitas ibu / janin, yaitu dengan menghindarkan ibu dari
risiko peningkatan tekanan darah, mencegah perkembangan penyakit, dan mencegah
timbulnya kejang dan pertimbangan terminasi kehamilan jika ibu atau janin dalam
keadaan bahaya.18,23

Untuk mengatasi hipertensi gestasional serta mengurangi risiko terjadinya

komplikasi, dapat dilakukan tips-tips di bawah ini:18,21

1. Rutin memeriksakan kandungan ke dokter.

2. Minum obat antihipertensi sesuai dengan resep dokter

12
 3. Aktif berkegiatan fisik sesuai dengan kondisi.

4. Makan makanan bernutrisi, rendah garam, dan rendah lemak.

5. Minum air putih sebanyak 8-12 gelas sehari.

6. Istirahat yang cukup.

7. Hindari rokok, alkohol, dan selalu konsultasikan dokter mengenai konsumsi obat-
obatan bebas (over-the-counter).

Hipertensi gestasional dan Pre-eklampsia berat membutuhkan kontrol dan

pemantauan tekanan darah secara teratur. Pada kondisi kritis dokter anestesi dapat
dilibatkan. 18,23

Penderita hipertensi pada kehamilan dan pre-eklampsia ringan disarankan

melakukan partus pada minggu ke-37. Pada pre-eklampsia berat disarankan profilaksis
magnesium sulfat dan waspada terjadinya hipertensi pasca persalinan. 21

Obat yang umum digunakan dalam pengobatan hipertensi pada kehamilan

adalah labetalol, methyldopa, nifedipine, clonidine, diuretik, dan hydralazine.
Labetalol adalah obat yang paling aman. Diuretik dan CCB (nifedipine) mungkin
aman tetapi data minimal dan tidak digunakan sebagai firstline drug (Karthikeyan,
2015). Menurut ACC/AHA 2017 dan ESC/ESH 2018 obat antihipertensi pada
kehamilan yang direkomendasikan hanya labetalol, methyldopa dan nifedipine,
sedangkan yang dilarang adalah ACE inhibitor, ARB dan direct renin inhibitors1.21

Kapan memulai pengobatan hipertensi pada kehamilan? Guideline ESH/ESC

2018 menyarankan tekanan darah sistolik ≥ 140 atau diastolik ≥ 90 mmHg tetapi pada
kasus-kasus tertentu disarankan pada tekanan darah sistolik ≥ 150 atau diastolik ≥ 95
mmHg. Pada tekanan darah sistolik ≥ 170 mmHg atau diastolik ≥ 110 mmHg pada
wanita hamil dianggap emergensi dan diperlukan rawat inap di rumah sakit. 9

Pada hipertensi krisis dengan kehamilan obat yang direkomendasikan labetalol

IV, nicardipine IV, magnesium. Pada pre-eklampsia yang disertai odema paru obat
yang direkomendasikan nitroglycerin infus. List Obat Anti Hipertensi Oral Golongan
ACE dan ARB Yang Tidak Boleh Diberikan Pada Kehamilan

1. Labetalol

Labetalol adalah obat pilihan untuk penurun hipertensi pada kehamilan

13
(Karthikeyan, 2015). Labetalol adalah golongan Beta blockers—combined alpha- and
beta-receptor, dosisnya 200-800 mg, diberikan 2 kali sehari (Whelton et al., 2017). Di
Indonesia obat labetalol belum dimasukkan dalam Formularium Nasional. Penelitian
besar pengobatan hipertensi pada kehamilan dengan menggunakan beta blocker adalah
obat labetalol . Labetalol banyak digunakan secara luas untuk pengobatan hipertensi
pada kehamilan di Inggris. Walaupun demikian dari perusahaan farmasi yang
memproduksi labetalol (SPC) menganjurkan hanya digunakan selama trimester
pertama kehamilan, masa menyusui tidak dianjurkan. Disarankan dilakukan inform
consent dan didokumentasikan.

2. Methyldopa

Methyldopa adalah golongan central alpha 1- agonist and other centrally acting
drugs, dosisnya 250-1000 mg, diberikan 2 kali sehari. Methyldopa direkomendasikan
sebagai obat penurun hipertensi pada kehamilan, bahkan wanita usia produktif dengan
hipertensi yang ingin hamil dianjurkan mengganti obat antihipertensi dengan
methyldopa atau nifedipine, labetalol. Ternyata dalam penelitian beta blocker dan CCB
lebih superior daripada methyldopa dalam pencegahan pre-eklampsia . Di Indonesia
obat methyldopa tersedia di Formularium Nasional bentuk tablet 250 mg dan dapat
diberikan 3 kali sehari selama sebulan

3. Nifedipine

Nifedipine adalah golongan CCB-dihydropyridines, yang dianjurkan adalah long

acting (Nifedipine LA / adalat oros). Penelitian besar pengobatan hipertensi dan
kehamilan dengan menggunakan CCB adalah obat nifedipine. Nifedipine digunakan
secara luas pada hipertensi dengan kehamilan, tetapi walaupun demikian pada browsur
obat / SPC 2010 tidak dianjurkan pada kehamilan sebelum 20 minggu dan menyusui

4. Clonidine

Clonidine adalah golongan centrally acting α2 adrenergic agonist and

imidazoline receptor agonist. Biasa digunakan untuk pengobatan hipertensi yang dapat
menimbulkan efek samping seperti gangguan menjadi tidak aktif, kecemasan,
withdrawal syndrome, migrain dan gejala nyeri kronik. Bisa juga digunakan sebagai
obat anti muntah pada hyperemesis gravidarum (HG). Preparat yang digunakan pada
hyperemesis gravidarum adalah transdermal clonidine patch. Studi tentang
penggunaan transdermal clonidine patch kemungkinan efektif untuk HG berat, tetapi
14
diperlukan studi lebih besar untuk membandingkan dengan obat lain

2.2 Preeklampsia
2.2.1 Definisi
Preeklampsia merupakan hipertensi dalam kehamilan yang disertai dengan
adanya proteinuria. Kadar protein urin ≥300 mg dalam 24 jam atau terbaca positif
2 (++) pada pengukuran urin pancar tengah (midstream) dengan menggunakan
dipstick. Preeklampsia paling baik digambarkan sebagai sindrom khusus
kehamilan yang dapat mempengaruhi hampir semua sistem organ. Sakit kepala
atau gangguan penglihatan seperti scotoma dapat menjadi gejala eklampsia
sebelum proses melahirkan. Nyeri epigastrik atau nyeri perut kuadran kanan atas
sering menyertai nekrosis hepatoseluler, iskemia, dan edema yang meregangkan
kapsul Glisson. Nyeri kepala, gangguan penglihatan dan nyeri epigastrik serta
belum disertai dengan adanya kejang dapat dikategorikan sebagai impending
eklampsia atau imminent eclampsia.7-10

Menurut data dari ASEAN Statistical Report on Millennium Development

Goals 2017, angka kematian ibu di Indonesia pada tahun 2015 adalah 305 per
100.000 kelahiran hidup, menempati urutan kedua. Dibandingkan dengan periode
yang sama tahun lalu, angka ini meningkat pesat, yaitu 228 / 100.000 kelahiran
hidup setiap tahunnya.5
Preeklampsia adalah gangguan hipertensi pada kehamilan yang
menyerang 5-10% dari kehamilan, biasanya terjadi setelah usia kehamilan 20
minggu dan sembuh secara spontan setelah persalinan.7-10
Impending eclampsia atau disebut juga imminent ekklampsia yaitu
keadaan Preeklampsia berat disertai gejala : nyeri kepala hebat, gangguan visus,
mual-muntah, nyeri epigastrium, kenaikan progresif tekanan darah (sistolik >200
mmhg).5

2.2.2 Etiologi dan Faktor Risiko

Urutan kejadian dalam preeklampsia diusulkan terjadi dalam dua tahap:
tahap plasenta (atau tahap 1) dan tahap periferal (atau tahap 2). Selama tahap 1,

15
perkembangan arteri spiral ibu yang tidak memadai menyebabkan kekurangan
pasokan darah ibu ke plasenta, menyebabkan iskemia dan hipoksia plasenta, proses
ini selanjutnya diikuti oleh tahap 2, yang terdiri dari manifestasi klasik dari
disfungsi endotel yang luas, hipertensi, proteinuria, dan edema, kerusakan end
organ.4,7,10

Gambar 2.3 Tahap-tahap kejadian preeklampsia4

Terdapat beberapa teori yang diduga sebagai etiologi dari preeklampsia,

meliputi :

2.2.2.1 Invasi trofoblas yang tidak normal

Sel-sel trofoblas diawal kehamilan mulai mengadakan invasi kedalam
desidua seminggu setelah konsepsi yang kemudian akan terbagi menjadi 2 lapisan
yaitu sitotrofoblas dan sinsitiotrofoblas. Sel sitotrofoblas menginvasi desidua arteri
spiralis dalam dua fase yaitu fase interstisial dan fase endovaskular. Pada fase
interstisial, sel sitotrofoblas yang menginvasi akan mengganti lapisan endotel arteri
spiralis kemudian merusak jaringan elastis medial, otot dan neural secara berurutan
melalui proses vaskulogenesis, respon imunologis human leucocyte antigen

16
(HLA) dan natural killer (NK). Arteri spiralis akan menjadi lebih lebar, bertahanan
lebih rendah dan aliran lebih cepat sehingga memungkinkan arus darah yang
adekuat untuk pemasokan oksigen dan nutrisi bagi janin dan plasenta. Fase ini
terjadi antara 8 sampai 16 minggu kehamilan. Pada fase endovaskular, invasi
trofoblas akan terjadi hingga miomatrium arteri spiralis yang dimulai setelah usia
kehamilan 16 minggu. Bila invasi tidak sempurna, arteriola miometrium tidak akan
mengalami remodelling sehingga memiliki diameter lumen yang kecil dan tahanan
yang lebih tinggi.7,9,10,11

7
Gambar 2.4 Invasi trofoblas normal dan preeklamsia.
Pada preeklamsia terjadi invasi abnormal plasenta yang menyebabkan
kegagalan remodeling yang ditandai dengan gangguan imunologis. Sitotrofoblas
menginvasi arteri spiralis hanya terbatas pada desidua superfisialis. Arteri spiralis
segmen miometrium hiperplasi dan trombosis, sehingga diameter arteri spiralis
lebih kecil dari kehamilan normal. Arteri spiralis desidua atau myometrium
obstruksi oleh materi fibrinoid yang berisi sel-sel busa, akumulasi makrofag yang
berisi lemak pada perivaskuler. Ruang ekstraseluler antara sel-sel otot intima diisi
oleh fibrin. Lapisan otot menjadi kaku, keras dan tersumbat. Mekanisme konstriksi
dari arteri uterus tersebut membuat perfusi plasenta memburuk sehingga terjadi
insufisiensi dan iskemi plasenta.7,9,10,11

17
2.2.2.2 Teori Iskemik Plasenta, radikal bebas dan disfungsi endotel

Kegagalan remodeling arteri spiralis mengakibatkan plasenta mengalami

iskemia. Iskemia uteroplasenta yang terjadi mengakibatkan hipoksia dan
menimbulkan stress oksidatif yang akan menghasilkan faktor-faktor sitotoksik
11
seperti peroksida lemak yang akan mencederai membran sel endotel.
Stress oksidatif atau ketidakseimbangan oksidan dan antioksidan pada
jaringan uteroplasenta memegang peran penting dalam berbagai penyakit termasuk
preeklamsia. Radikal bebas mempunyai sifat sangat reaktif dan dapat mengubah
molekul menjadi radikal. Radikal bebas merupakan suatu bentukan yang dihasilkan
oleh pernafasan secara aerob dan reaksi metabolik yang lain. Oksigen paling banyak
digunakan selama proses oksidasi dan dikonversi menjadi air, tetapi 1-2% akan

menjadi oksigen reaktif terutama superoxide (O2-), hidroksil (OH-) dan

hidroperoksil (H2O2). Metabolit anion ini sangatlah reaktif dan membutuhkan
11
antioksidan untuk menetralisirnya.
Salah satu oksidan penting yang dihasilkan plasenta iskemia adalah radikal
hidroksil yang sangat toksis yang akan mencederai membran sel endotel. Oksidan
ini terbentuk dari plasenta yang iskemia akibat kecacatan vaskular yang terjadi pada
proses awal. Radikal bebas ini akan merusak membran sel yang banyak
mengandung asam lemak tidak jenuh menjadi peroksida lemak. Peroksida lemak
sebagai radikal bebas yang sangat toksik beredar di seluruh tubuh, dan akan
7,11
merusak membran sel endotel. Disfungsi endotel akan diikuti dengan pelepasan
zat-zat vasoaktif yang menyebabkan vasospasme, sehingga tekanan darah
11,13
meningkat.
Sel endotel mempunyai peranan penting dalam mengatur konstriksi dan
dilatasi pembuluh darah. Dalam fungsi mengatur dilatasi sel endotel menghasilkan
bahan seperti endothelial derived relaxing factors (EDRF), endothelial derived
hyperpolarizing factors dan prostacyclin (PGI2), bradikinin, asetilkolin, serotonin
dan histamin. Sedangkan vasokonstriksi

18
endotel menghasilkan bahan seperti endothelial derived contracting factor (EDCF)
seperti endothelin-1, platelet activating factor (PAF), angiotensin II, prostaglandin
H2, tromboksan A2.14

Gambar 2.5 Teori perkembangan hipertensi dalam preeklamsia.13

Endotel juga berperan pada hemostasis dengan mempertahankan

permukaan yang bersifat antitrombotik namun juga berperan dalam fibrinolisis.
Melalui ekspresi trombomodulin, endotel membantu trombin dalam mengaktifkan
protein C menjadi protein C aktif. Endotel juga mensintesis protein S dan faktor
vonWillebrand (vWF) yang berfungsi dalam proses adhesi trombosit. Proses
fibrinolisis, endotel juga berperan dalam pelepasan tissue plasminogen activator
(tPA) yang akan mengaktifkan plasminogen menjadi plasmin namun juga
mensintesis plasminogen activator inhibitor-1 (PAI-1) yang berfungsi menghambat
13
tPA.
Jika endotel mengalami gangguan oleh berbagai hal seperti shear stress
hemodinamik, stress oksidatif maupun paparan dengan sitokin inflamasi dan
hiperkolesterolemia, maka fungsi pengatur menjadi abnormal disebut dengan
disfungsi endotel. Pada keadaan ini terjadi ketidakseimbangan substansi vasoaktif
sehingga terjadi hipertensi. Disfungsi endotel juga menyebabkan permeabilitas
vaskular meningkat

19
 13
sehingga menyebabkan edema dan proteinuria.

2.2.2.3 Teori intoleransi imunologik Ibu dan Janin

Pada perempuan hamil normal, respon imun tidak menolak adanya hasil
konsepsi yang bersifat asing. Hal ini disebabkan adanya human leukocyte antigen
protein G (HLA-G), yang berperan penting dalam modulasi respon imun, sehingga
si ibu tidak menolak hasil konsepsi. Adanya HLA-G pada plasenta dapat
melindungi trofoblas janin dari lisis oleh sel natural killer (NK) ibu.13

Selain itu, adanya HLA-G akan mempermudah invasi sel trofoblas ke dalam
jaringan desidua ibu. Pada preeklamsia terdapat disregulasi proses toleransi yang
terjadi sejak awal kehamilan yaitu terjadi penurunan ekspresi antigen HLA-G yang
akhirnya menghambat invasi trofoblas ke dalam desidua. HLA-G juga merangsang
produksi sitokin, yang memudahkan terjadinya reaksi inflamasi.7,11

Selama kehamilan normal aktifitas Th2 yang akan memacu imunitas humoral
meningkat dibandingkan Th1. Sedangkan pada preeklamsia terjadi peningkatan
Th1 sehingga terjadi perubahan rasio Th1/Th2 yang akan merangsang sekresi
sitokin yang memudahkan terjadi reaksi inflamasi.13

2.2.2.4 Ketidakseimbangan Angiogenik dan Antiangiogenik

Kurangnya perfusi uteroplasenta dan iskemik plasenta dapat melepaskan
antiangiogenik faktor seperti soluble fms-like tyrosine kinase1 (sFlt-1) dan soluble
endogline (sEng).7 Dominannya sFlt-1 mengarah pada disfungsi pembuluh darah
sistemik dengan mengganggu aktifitas pro-angiogenic protein seperti VEGF dan
PLGF.13
Vaskular Endotelial Growth Factor (VEGF) adalah protein spesifik sel
endotel yang mempromosikan vaskularisasi plasenta. VEGF mengatur beberapa
fungsi sel endotel termasuk mitogenesis, permeabilitas, tonus pembuluh darah, dan
7,11,13
produksi molekul vasoaktif. Placental Growth Factor (PLGF) adalah homolog
dari

20
VEGF yang dihasilkan oleh plasenta yang bersifat proangiogenik. Selama
kehamilan, plasenta melepaskan PLGF pada jumlah yang tinggi ke dalam sirkulasi
ibu yang kadarnya meningkat pada trimester kedua, puncaknya pada minggu ke 29
sampai 32 dan akan menurun setelahnya.13

Gambar 2.6 Patofisiologi kompleks preeklamsia.15

Patofisologi preeklamsia adalah ketidakseimbangan antara faktor

angiogenik (VEGF dan PLGF) dan faktor antiangiogenik (sFlt-1 dan sEng).
Peningkatan soluble Fms-like Tyrosine 1 (sFlt-1) dan penurunan VEGF maupun
PLGF bebas di dalam darah pada preeklamsia dapat disebabkan karena peningkatan
trombin yang dihasilkan dari ekspresi tissue factor (TF) yang dapat menyebabkan
peningkatan antiangiogenik yang ditandai dengan hipertensi dan proteinuria.
Faktor risiko preeklampsia :7,9,15
1. Umur > 40 tahun
2. Nulipara
3. Multipara dengan riwayat preeklampsia sebelumnya

21
 4. Multipara dengan kehamilan oleh pasangan baru
5. Multipara yang jarak kehamilan sebelumnya 10 tahun atau lebih
6. Riwayat preeklampsia pada ibu atau saudara perempuan
7. Kehamilan multiple
8. IDDM (Insulin Dependent Diabetes Melitus)
9. Hipertensi kronik
10. Penyakit ginjal
11. Sindrom antifosfolipid (APS)
12. Kehamilan dengan inseminasi donor sperma, oosit, atau embrio
13. Obesitas sebelum hamil

2.2.3 Kriteria Diagnosis

Hipertensi dalam kehamilan terdiri dari preeklampsia, eklampsia, hipertensi
gestasional, superimposed preeklampsia. Preeklampsia muncul pada umur
kehamilan setelah 20 minggu disertai hipertensi dan proteinuria. Hipertensi dalam
kehamilan didefinisikan dengan tekanan sistolik ≥ 140 atau tekanan diastolic ≥ 90

mmHg, pada wanita dengan tekanan darah normal sebelum kehamilan. Tekanan
darah sekurang-kurangnya 140 mmHg sistolik atau 90 mmHg diastolik pada dua
kali pemeriksaan berjarak 15 menit menggunakan lengan yang sama. Proteinuria
adalah ekskresi protein urin ≥ 300 mg/24 jam atau tes urin dipstik > positif 1. Jika
tidak didapatkan protein urin, hipertensi dapat diikuti salah satu gejala antara lain
trombositopenia, gangguan ginjal, gangguan fugsi hepar, edema paru, gejala
neurologis dan gangguan sirkulasi uteroplasenta.7,8,9,10
Sakit kepala atau gangguan penglihatan seperti scotomata dapat menjadi
gejala eklampsia sebelum proses melahirkan. Nyeri epigastrik atau kuadran kanan
atas sering menyertai nekrosis hepatoseluler, iskemia, dan edema yang
meregangkan kapsul Glisson. Nyeri kepala, gangguan penglihatan dan nyeri
epigastrik serta belum disertai dengan adanya kejang dapat dikategorikan sebagai
impending eklampsia atau imminent eclampsia. Nyeri khas ini sering disertai
dengan peningkatan kadar transaminase hati

22
serum. Trombositopenia juga merupakan karakteristik memburuknya preeklampsia
karena menandakan aktivasi dan agregasi trombosit serta hemolisis mikroangiopati.
Faktor-faktor lain yang mengindikasikan preeklampsia berat termasuk keterlibatan
ginjal atau jantung dan pembatasan pertumbuhan janin yang jelas, yang juga
membuktikan derajat dari preeklampsi.7,8,9,10

Tabel 2.1 Diagnosis Preeklampsia7

2.2.4 Penatalaksanaan
PNPK POGI 2016 membagi 2 jenis tatalaksana
a. Penatalaksanaan Ekspektatif
Tujuan utama dari manajemen ekspektatif adalah untuk memperbaiki luaran
perinatal dengan mengurangi morbiditas neonatal serta memperpanjang usia
kehamilan tanpa membahayakan ibu. Manajemen ekspektatif tidak meningkatkan
kejadian morbiditas maternal seperti gagal ginjal, sindrom HELLP, angka seksio
sesar, atau solusio plasenta. Sebaliknya dapat memperpanjang usia kehamilan, serta
mengurangi morbiditas perinatal seperti penyakit membran hialin, necrotizing
enterocolitis, kebutuhan perawatan

23
intensif dan ventilator serta lama perawatan. Berat lahir bayi rata – rata lebih besar
pada manajemen ekspektatif, namun insiden pertumbuhan janin terhambat juga
lebih banyak.23 Pemberian kortikosteroid mengurangi kejadian sindrom gawat
napas, perdarahan intraventrikular, infeksi neonatal serta kematian neonatal.7,24

Gambar 2.7 Manajemen Ekspektatif Preeklampsia Berat21

Rekomendasi:18,24
• Manajemen ekspektatif dipertimbangkan pada kasus preeklampsi pada usia
kehamilan 26-34 minggu bertujuan untuk memperbaiki luaran perinatal
• Perawatan poliklinis secara ketat dapat dilakukan pada kasus preeklampsia
tanpa gejala berat.
• Evaluasi ketat yang dilakukan adalah:
• Evaluasi gejala maternal dan gerakan janin setiap hari oleh pasien
• Evaluasi tekanan darah 2 kali dalam seminggu secara poliklinis
• Evaluasi jumlah trombosit dan fungsi liver setiap minggu
• Evaluasi USG dan kesejahteraan janin secara berkala (dianjurkan 2

24
 kali dalam seminggu)
• Jika didapatkan tanda pertumbuhan janin terhambat, evaluasi
menggunakan Doppler velocimetry terhadap arteri umbilikal
direkomendasikan.

b. Terminasi
Ada beberapa kriteria yang dapat dijadikan patokan untuk dilakukan terminasi
segera:24
Tabel 2.2 Kriteria untuk dilakukan terminasi kehamilan21

2.2.5 Terapi Farmakologi

a. Obat Anti Hipertensi
Antihipertensi diberikan terutama bila tekanan darah sistolik > 160
mmHg dan diastolik > 110 mmHg. Untuk keadaan gawat darurat dapat diberikan
nifedipin 10 mg per oral dan dapat diulangi setiap 30 menit (maksimal 120 mg/24
jam) sampai terjadi penurunan MABP 20%. Selanjutnya diberikan dosis rumatan
3x10mg (pemberian nifedipine tidak diperkenankan diberikan sub lingual).
Nikardipine diberikan bila tekanan darah ≥ 180/110 mmHg/ hipertensi emergensi
dengan dosis 1 ampul 10 mg dalam larutan 50cc per jam atau 2 ampul 10 mg
dalam larutan 100cc tetes per menit mikro drip. Pelarut yang tidak dapat
digunakan adalah ringer laktat dan bikarbonat natrikus.24,25
Penggunaan antihipertensi pada preeklampsia dimaksudkan untuk
menurunkan tekanan darah dengan segera demi memastikan keselamatan ibu
tanpa mengesampingkan perfusi plasenta untuk fetus. Terdapat banyak pendapat
tentang penentuan batas tekanan darah (cut off) untuk pemberian

25
antihipertensi. Belfort mengusulkan cut off yang dipakai adalah ≥ 160/110 mmHg
dan MAP (mean arterial pressure) ≥ 126 mmHg. Penurunan tekanan darah
dilakukan secara bertahap dimana tidak lebih dari 25% penurunan dalam waktu 1
jam. Hal ini untuk mencegah terjadinya penurunan aliran darah uteroplasenter.18,26
Pada konsensus ESC/ESH penurunan tekanan darah diharapkan hingga
<160/105 mmHg untuk mencegah komplikasi akut hipertensi pada ibu. Obat-
obatan yang direkomendasikan adalah labelatol dan nikardipin karena merupakan
terapi yang efektif dan aman pada PEB.10
Obat antihipertensi yang harus dihindari pada kehamilan adalah obat
antihipertensi golongan ACE inhibitor (misalnya captopril, lisinopril). Hal ini
disebabkan karena terdapatnya risiko kerusakan atau kematian janin bila
digunakan pada trimester kedua atau ketiga. Selain itu, penggunaan ACE inhibitor
pada trimester pertama akan meningkatkan risiko malformasi sistem saraf pusat
dan kardiovaskuler pada janin. Golongan obat antihipertensi angiotensin receptor
blocker (ARB), seperti valsartan, irbesartan, candesartan, dan losartan juga tidak
disarankan untuk digunakan pada kehamilan karena mekanisme kerjanya hampir
sama dengan ACE inhibitor.11,19
Nifedipin merupakan salah satu penghambat kanal kalsium yang sudah
digunakan sejak dekade terakhir untuk mencegah persalinan preterm (tokolisis)
dan sebagai antihipertensi. Berdasarkan uji kontrol teracak samar, penggunaan
nifedipin oral menurunkan tekanan darah lebih cepat dibandingkan labetalol
intravena, kurang lebih 1 jam setelah awal pemberian. Nifedipin selain berperan
sebagai vasodilator arteriolar ginjal yang selektif dan bersifat natriuretik, dan

meningkatkan produksi urin. Dibandingkan dengan labetalol yang tidak

berpengaruh pada indeks kardiak, nifedipin meningkatkan indeks kardiak yang
berguna pada preeklampsia berat.9
Dosis yang direkomendasikan adalah 10 mg kapsul oral, diulang tiap 15 –
30 menit, dengan dosis maksimum 30 mg. Penggunaan berlebihan

26
penghambat kanal kalsium dilaporkan dapat menyebabkan hipoksia janin dan
asidosis. Hal ini disebabkan akibat hipotensi relatif setelah pemberian
penghambat kanal kalsium.24 Metildopa, agonis reseptor-α yang bekerja di sistem
saraf pusat, adalah obat antihipertensi yang paling sering digunakan untuk wanita
hamil dengan hipertensi kronis. Digunakan sejak tahun 1960, metildopa
mempunyai batas aman yang luas (paling aman). Walaupun metildopa bekerja
terutama pada sistem saraf pusat, namun juga memiliki sedikit efek perifer yang
akan menurunkan tonus simpatis dan tekanan darah arteri. Frekuensi nadi, curah
jantung, dan aliran darah ginjal relatif tidak terpengaruh. Efek samping pada ibu
antara lain letargi, mulut kering, mengantuk, depresi, hipertensi postural, anemia
hemolitik dan hepatitis yang disebabkan obat.1,27

Hydralazine merupakan obat antihipertensi yang banyak digunakan di

Amerika Serikat untuk terapi pada perempuan yang mengalami hipertensi
gestasional berat. Hydralazine diberikan secara intravena dalam dosis inisial 5 mg,
diikuti dengan dosis 5 hingga 10 mg dalam interval 15- 20 menit hingga tercapainya
respons yang diharapkan.9 Hydralazine yang diberikan dengan cara tadi telah
terbukti sangat efektif dalam mencegah perdarahan otak. Awitan kerjanya dapat
secepat l0 menit. Meskipun secara teoritis, pemberian berulang tiap 15 hingga 20
menit dapat menyebabkan hipotensi yang tidak diharapkan. Didalam penelitian
Patel dkk 2017, Hydralazine mempunyai efikasi yang sama dengan labetalol.8,17
Atenolol merupakan penghambat β- kardioselektif bekerja pada reseptor
β1 dibandingkan β 2). Atenolol dapat menyebabkan pertumbuhan janin terhambat,
terutama digunakan untuk jangka waktu yang lama selama kehamilan atau
diberikan pada trimester pertama, sehingga penggunaannya dibatasi pada keadaan
pemberian antihipertensi lainnya tidak efektif.24

b. Terapi Pemberian MgSO4

Pemberian MgSO4 sebagai antikonvulsan untuk mencegah terjadinya
eklampsia (kejang). Magnesium sulfat merupakan pilihan pertama untuk antikejang
pada preeklampsia atau eklampsia. Magnesium sulfat akan

27
bekerja dengan menghambat atau menurunkan kadar asetilkolin pada
rangsangan serat saraf dengan menghambat transmisi neuromuscular yang
membutuhkan kalsium pada sinaps. Pada pemberian magnesium sulfat,
magnesium akan menggeser kalsium, sehingga aliran rangsangan tidak
terjadi.8,24 Beberapa teori juga menyebutkan pemberian magnesium sulfat secara
intravena dapat menyebabkan hipokalsemia dan hiperkalemia. Namun
perubahan tersebut bersifar reversible apabila pemberian magnesium sulfat
dihentikan dan fungsi ginjal dalam batas normal. Oleh karena itu diperlukan
monitoring elektrolit pada pemberian magnesium sulfat secara intravena.28
Cara pemberian magnesium sulfat:8,24
1. Dosis ulangan : 2 gram bolus dapat dilakukan apabila terjadi kejang
berulang
2. Syarat-syarat pemberian MgSO4
a. Tersedia antidotum MgSO4 yaitu calcium gluconas 10%, 1 gram (10%
dalam 10 cc) diberikan intravenous dalam 3 menit
b. Refleks patela positif kuat
c. Frekuensi pernapasan lebih 16 kali per menit
d. Produksi urin 100 cc dalam 4 jam sebelumnya (0,5 cc/kgBB/jam)
3. MgSO4 dihentikan bila
a. Ada tanda-tanda keracunan yaitu kelemahan otot, hipotensi, refleks
fisiologis menurun, fungsi jantung terganggu, depresi SSP, kelumpuhan
dan selanjutnya dapat menyebabkan kematian karena kelumpuhan otot-
otot pernapasan
b. Bila timbul tanda-tanda keracunan magnesium sulfat
− Hentikan pemberina magnesium sulfat
− Berikan calcium gluconas 10 % 1 gram (10% dalam 10 cc) secara
intravenous dalam waktu 3 menit
− Berikan oksigen

28
 c. Pemberian Kortikosteroid
Kortikosteroid diberikan pada usia kehamilan 24-34 minggu
untuk menurunkan risiko RDS dan mortalitas janin serta neonatal.
Betametason merupakan obat terpilih, diberikan secara injeksi
intramuskuler dengan dosis 12 mg dan diulangi 24 jam kemudian. Efek
optimal dapat dicapai dalam 1- 7 hari pemberian, setelah 7 hari efeknya
masih meningkat. Selain betametason, dapat diberikan deksametason
dengan dosis 4-6 mg iv per hari selama 2 hari.24 Rekomendasi untuk
antenatal steroid adalah Wanita yang beresiko belih tinggi terhadap
kehamilan premature (terutama dalam 7 hari ke depan) adalah kandidat
untuk terapi steroid antenatal.
Kapan terapi steroid harus diberikan :
- Batas usia kehamilan bawah 24 minggu
- Batas usia kehamilan atas 34 minggu
Indikasi sebelum CS < 37 minggu Indikasi pemberian kortikosteroid :24
- PPROM
- Inpartu
- Trombosit < 100.000
- IUGR
- Oligohidramnion berat (AFI < 5)
- Reversed end-diastolic flow pada pemeriksaan doppler
- Onset baru disfungsi renal/peningkatan disfungsi renal

2.2.6 Komplikasi
Hipertensi gestasional dan preklampsia/eklampsia berhubungan dengan
risiko hipertensi dan penyakit kardiovaskular pada masa yang akan datang.
Komplikasi dibawah ini yang biasanya terjadi pada preeklampsia berat dan
eklampsia :
- Solusio plasenta
- Edema Serebral
- Perdarahan Serebral
- Kelainan mata
- Edema paru-paru

29
 - Nekrosis hati
- Sindroma HELLP yaitu hemolysis, elevated liver enzymes and low
platelets
- Kelainan ginjal
- Eklampsia

2.3 Eklampsia

2.3.1 Definisi

Eklampsia merupakan keadaan dimana ditemukan serangan kejang tiba- tiba

yang dapat disusul dengan koma pada wanita hamil, persalinan atau masa nifas yang
menunjukan gejala preeklampsia sebelumnya. Kejang disini bersifat grand mal dan
bukan diakibatkan oleh kelainan neurologis. Istilah eklampsia berasal dari bahasa
Yunani yang berarti halilintar. Kata-kata tersebut dipergunakan karena seolah-olah
gejala eklampsia timbul dengan tiba-tiba tanpa didahului tanda-tanda lain.9

Eklampsia dibedakan menjadi eklampsia gravidarum (antepartum), eklampsia

parturientum (intrapartum), dan eklampsia puerperium (postpartum), berdasarkan saat
timbulnya serangan. Eklampsia banyak terjadi pada trimester terakhir dan semakin
meningkat saat mendekati kelahiran. Pada kasus yang jarang, eklampsia terjadi pada
usia kehamilan kurang dari 20 minggu. Sektar 75% kejang eklampsia terjadi sebelum
melahirkan, 50% saat 48 jam pertama setelah melahirkan, tetapi kejang juga dapat
timbul setelah 6 minggu postpartum. 5,8

2.3.2 Etiologi dan Patofisiologi Kejang Eklamptik

Patofisiologi kejang eklamptik belum diketahui secara pasti. Kejang eklamptik

dapat disebabkan oleh hipoksia karena vasokonstriksi lokal otak, dan fokus perdarahan
di korteks otak. Kejang juga sebagai manifestasi tekanan pada pusat motorik di daerah
lobus frontalis. Beberapa mekanisme yang diduga sebagai etiologi kejang adalah
sebagai berikut :Edema serebral, perdarahan serebral, infark serebral, vasospasme
serebral pertukaran ion antara intra dan ekstra seluler, koagulopati intravaskuler
serebral, ensefalopati hipertensi.9

30
2.3.3 Klinis Eklampsia

Seluruh kejang eklampsia didahului dengan preeclampsia. Pada umumnya

serangan kejang didahului dengan memburuknya preeklampsia dan terjadinya gejala-
gejala nyeri kepala di daerah frontal, gangguan penglihatan, mual keras, nyeri di
daerah epigastrium, dan hiperrefleksia. Menurut Sibai terdapat beberapa perubahan
klinis yang memberikan peringatan gejala sebelum timbulnya kejang, adalah sakit
kepala yang berat dan menetap, perubahan mental sementara, pandangan kabur,
fotofobia, iritabilitas, nyeri epigastrik, mual, muntah. Namun, hanya sekitar 50%
penderita yang mengalami gejala ini. Prosentase gejala sebelum timbulnya kejang
eklampsia adaah sakit kepala yang berat dan menetap (50-70%), gangguan penglihatan
(20-30%), nyeri epigastrium (20%), mual muntah (10-15%), perubahan mental
sementara (5- 10%).Tanpa memandang waktu dari onset kejang, gerakan kejang
biasanya dimulai dari daerah mulut sebagai bentuk kejang di daerah wajah. Beberapa
saat kemuadian seluruh tubuh menjadi kaku karena kontraksi otot yang menyeluruh,
fase ini dapat berlangsung 10 sampai 15 detik. Pada saat yang bersamaan rahang akan
terbuka dan tertutup dengan keras, demikian juga hal ini akan terjadi pada kelopak
mata, otot-otot wajah yang lain dan akhirnya seluruh otot mengalami kontraksi dan
relaksasi secara bergantian dalam waktu yang cepat. Keadaan ini kadang-kadang
begitu hebatnya sehingga dapat mengakibatkan penderita terlempar dari tempat
tidurnya, bila tidak dijaga. Lidah penderita dapat tergigit oleh karena kejang otot-otot
rahang. Fase ini dapat berlangsung sampai satu menit, kemudian secara berangsur
kontraksi otot menjadi semakin lemah dan jarang dan pada akhirnya penderita tak
bergerak.Setelah kejang diafragma menjadi kaku dan pernapasan berhenti. Selama
beberapa detik penderita seperti meninggal karena henti napas, namun kemudian
penderita bernapas panjang dan dalam, selanjutnya pernapasan kembali normal.
Apabila tidak ditangani dengan baik, kejang pertama ini akan diikuti dengan kejang-
kejang berikutnya yang bervariasi dari kejang yang ringan sampai kejang yang
berkelanjutan yang disebut status epileptikus. 9

Setelah kejang berhenti, penderita mengalami koma selama beberapa saat.

Lamanya koma setelah kejang eklampsia bervariasi. Apabila kejang yang terjadi
jarang, penderita biasanya segera pulih kesadarannya segera setelah kejang. Namun,
pada kasus-kasus yang berat, keadaan koma belangsung lama, bahkan penderita dapat
mengalami kematian tanpa sempat pulih kesadarannya. Pada kasus yang jarang,

31
kejang yang terjadi hanya sekali namun dapat diikuti dengan koma yang lama bahkan
kematian. Frekuensi pernapasan biasanya meningkat setelah kejang eklampsia dan
dapat mencapai 50 kali per menit. Hal ini dapat menyebabkan hiperkarbia dampai
asidosis laktat, tergantung derajat hipoksianya. Pada kasus yang berat ditemukan
sianosis. Demam tinggi merupakan keadaan yang jarang terjadi, apabla hal tersebut
terjadi maka penyebabnya adalah perdarahan pada susunan saraf pusat. Proteinuria
hampir selalu didapatkan, produksi urin berkurang, bahkan kadang – kadang sampai
anuria dan pada umumnya terdapat hemoglobinuria. Setelah persalinan urin output
akan meningkat dan ini merupakan tanda awal perbaikan kondisi penderita.
Proteinuria dan edema menghilang dalam waktu beberapa hari sampai dua minggu
setelah persalinan apabila keadaan hipertensi menetap setelah persalinan maka hal ini
merupakan akibat penyakit vaskuler kronis. 5,8

2.3.4 Insiden dan Faktor Resiko

Insiden eklampsia bervariasi antara 0,2% - 0,5% dari seluruh persalinan dan
lebih banyak ditemukan di negara berkembang (0,3%-0,7%) dibandingkan negara
maju (0,05%-0,1%). Insiden yang bervariasi dipengaruhi antara lain oleh paritas,
gravida, obesitas, ras, etnis, geografi, faktor genetik dan faktor lingkungan yang
merupakan faktor risikonya. Eklampsia termasuk dari tiga besar penyebab kematian
ibu di Indonesia. Menurut laporan KIA Provinsi tahun2011, jumlah kematian ibu yang
dilaporkan sebanyak 5.118 jiwa. Penyebab kematian ibu terbanyak masih didominasi
Perdarahan (32%), disusul hipertensi dalam kehamilan (25%), infeksi (5%), partus
lama (5%) dan abortus (1%). Penyebab lain –lain (32%) cukup besar, termasuk di
dalamnya penyebab penyakit non obstetrik.8,9

2.3.5 Komplikasi

a. Komplikasi Ibu

1) Paru

Edema paru adalah tanda prognostik yang buruk yang menyertai eklampsia.
Faktor penyebab atau sumber terjadinya edema adalah : (1) pneumonitis aspirasi
setelah inhalasi isi lambung jika terjadi muntah pada saat kejang; (2) kegagalan fungsi
jantung yang mungkin sebagai akibat hipertensi akibat berat dan pemberian cairan
intravena yang berlebihan.8

32
2) Otak

Pada preeklampsia, kematian yang tiba-tiba terjadi bersamaan dengan kejang

atau segera setelahnya sebagai akibat perdarahan otak yang hebat. Hemipelgia terjadi
pada perdarahan otak yang sublethal. Perdarahan otak cenderung terjadi pada wanita
usia tua dengan hipertensi kronik. Yang jarang adalah sebagai akibat pecahnya
aneurisma arteri atau kelainan vasa otak (acute vascular accident, stroke). Koma atau
penurunan kesadaran yang terjadi setelah kejang, atau menyertai preeklampsia yang
tanpa kejang adalah sebagai akibat edema otak yang luas. Herniasi batang otak juga
dapat menyebabkan kematian. Bila tidak ada perdarahan otak yang menyebabkan
koma dan dengan pemberian terapi suportif yang tepat sampai penderita kembali sadar
umumnya prognosis pada penderita adalah baik.8

3) Mata

Kebuataan dapat terjadi setelah kejang atau dapat terjadi spontan bersama
dengan preeklampsia. Ada dua penyebab kebutaan, yaitu :

a. Ablasio retina, yaitu lepasnya retina yang ringan sampai berat.

b. Iskemia atau infark pada lobus oksipitalis. Prognosis untuk kembalinya

penglihatan yang normal biasanya baik, apakah itu yang disebabkan oleh kelainan
retina maupun otak, dan akan kembali normal dalam waktu satu minggu.29

4) Psikosis

Eklampsia dapat diikuti keadaan psikosis dan mengamuk, tapi keadaan ini
jarang terjadi. Biasanya berlangsung selama beberapa hari sampai dua minggu, tetapi
prognosis untuk kembali normal umumnya baik, selama tidak ada kelainan mental
sebelumnya.30

5) Sistem hematologi

Plasma darah menurun, viskositas darah meningkat, hemokonsentrasi,

gangguan pembekuan darah, disseminated intravascular coagulation (DIC), sindroma
HELLP.29

6) Ginjal

Filtrasi glomerulus menurun, aliran plasma ke ginjal meningkat, klirens assam

urat menurun, gagal ginjal akut.29

33
7) Hepar

Nekrosis periportal, gangguan sel liver, perdarahan subkapsuler.29

8) Uterus

Solusio plasenta yang dapat menyebabkan perdarahan pascapartum. Abrutio

plasenta yang dapat menyebabkan DIC.29

9) Kardiovaskuler

Cardiac arrest, acute decompensatio cordis, spasme vaskular menurun, tahanan

pembuluh darah tepi meningkat, indeks kerja ventrikel kiri naik, tekanan vena sentral
menurun, tekanan paru menurun.

10) Perubahan Metabolisme umum

Asidosis metabolik, gangguan pernapasan maternal.

b. Komplikasi Perinatal

Saat kejang terjadi peningkatan frekuensi kontraksi uterus sehingga tonus otot
uterus meningkat. Peningkatan tersebut menyebabkan vasospasme arterioli pada
myometrium makin terjepit. Aliran darah menuju retroplasenter makin berkurang
sehingga dampaknya pada drnyut jantung janin seperti terjadi takikardi, kompensasi
takikardi dan selanjutnya diikuti bradikardi. Rajasari dkk menyebutkan terjadinya
komplikasi neonatal pada kasus eklampsia seperti asfiksia neonatorum (26%),
prematuritas (17%), aspirasi mekoneum (31%), sepsis (4%), icterus (22%).29

George dkk dalam penelitiannya menyebutkan sebanyak 64,1% bayi dilaporkan

harus mendapatkan perawatan di special care baby unit dengan indikasi prematuritas,
berat badan bayi lahir rendah, asfiksia neonatorum berat (skor apgar 5 menit <7),
icterus neonatal, sepsis neonatal. Penyebab kematian perinatal terbanyak adalah
asfiksia (33,3%), sindrom distress respirasi (22,2%), dan prematuritas (22,2%). 29

2.4 Sindroma HELLP

2.4.1 Definisi
Sindroma HELLP adalah gangguan multisistemik pada kehamilan dengan
adanya hemolisis, disfungsi hati dan trombositopenia pada pemeriksaan laboratorium.
Sindroma HELLP sering dikaitkan dengan preeklampsia berat atau eklampsia, tetapi

34
 juga dapat didiagnosis yang tidak berhubungan dengan keduanya. Pasien hamil dengan
preeklampsia memiliki faktor utama sebagai fenomena sekunder pada pasien dengan
sepsis, Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS), gagal ginjal, dan penyakit organ
multipel dengan Disseminated Intravascular Coagulation (DIC).28

Gambar 2.8 Hallmarks of HELLP28

Sindroma HELLP merupakan spektrum kelainan yang berhubungan dengan
preeklampsia dan eclampsia. Trombositopenia ringan muncul lebih awal dibandingkan
dengan tanda dan gejala lainnya, seperti nyeri perut kuadran kanan atas dan peningkatan
fungsi hepar. Karakteristik patogenik pada kasus ini adalah proses aktivasi dari sistem
hemostasis, yang dapat menyebabkan koagulasi intravascular dan koagulopati
konsumptif, sehingga terjadi penurunan dari trombosit di sirkulasi pada pasien dengan
HELLP syndrome.31

Preeklampsia dan HELLP merupakan suatu kelainan dengan karakteristik

kehamilan yang diinduksi hipertensi dengan proteinuria dan disfungsi organ.
Perkembangan plasenta abrnormal dengan inflamasi sistemik serta disfungsi endotel
pada preeklampsia bekonrtibusi pada kelainan ini. Temuan histopatologi herpar pada
kelainan HELLP didapatkan deposit fibrin intravascular yang menyebabkan obstruksi
sinusosid hepatic, kongesti vaskular intrahepatic, dan peningkatan tekanan intrahepatik.
Keadaan ini menyebabkan kerusakan organ hepar, terutama perdarahan intraparenkim
dan subcapsular, serta dapat menyebabkan rupture hepar.32

Terdapat beberapa klasifikasi untuk menegakan diagnosis HELLP, yaitu

klasifikasi Tennese dan Missisipi. Klasifikasi tersebut adalah sebagai berikut:33
35
 Tabel 2.3 Klasifikasi Tennese dan Missisipi pada HELLP
Kelas HELLP Klasifikasi Klasifikasi Missisipi
Tennese
1 Trombosit ≤ Trombosit ≤ 50.000
100.000 AST ≥ 70 AST atau ALT ≥ 70
IU/L IU/L LDH ≥ 600
LDH ≥ 600 IU/L IU/L
2 Trombosit 50.000-
100.000
AST atau ALT ≥ 70
IU/L LDH ≥ 600
IU/L
3 Trombosit 100.000-
150.000 AST atau
ALT ≥ 40 IU/L
LDH ≥ 600 IU/L
Parsial Preeklampsia berat dengan 2 dari 3 kriteria
laboratorium
untuk HELLP

2.4.2 Epidemiologi
Sindroma HELLP diperkirakan terjadi pada 0,1% - 0,6% dari seluruh kehamilan
dan 4% -12% dari pasien dengan preeklampsia. Sindroma HELLP terjadi antara minggu
27 kehamilan atau segera setelah melahirkan pada 15% -30% dari kasus. Sindroma
HELLP secara signifikan lebih tinggi pada orang kulit putih dan wanita keturunan
Eropa. Sindroma HELLP berdasarkan angka kejadian sampai saat ini masih belum
diketahui secara pasti disebabkan munculnya sindroma HELLP sulit diduga serta
gambaran klinisnya yang mirip dengan gejala penyakit non obstetrik.34

Sindroma HELLP berkisar 2% sampai 12 % dari seluruh penderita preeklampsia

berat, sedangkan angka kejadian sindroma HELLP pada seluruh kehamilan berkisar
antara 0,2% sampai 0,6 %. 34

2.4.3 Etiologi
Sindroma HELLP saat ini belum diketahui, meskipun teori seperti yang
dijelaskan dalam patofisiologi telah dipaparkan. Faktor yang berhubungan dengan
timbulnya sindroma HELLP meliputi sebagai berikut:34
- Kehamilan sebelumnya dengan HELLP syndrome (19-25% kemungkinan
kekambuhan pada setiap kehamilan)
- Preeklampsia atau hipertensi yang diinduksi kehamilan
- Wanita di atas usia 25 tahun
36
- Kaukasia
- Multipara (melahirkan dua kali atau lebih)

Kondisi yang meningkatkan risiko untuk terjadinya sindroma HELLP:28

- Preeclampsia-eclampsia Early onset During expectant management
- Severe gestational hypertension
- Early-onset hypertension, or severe intrauterine growth restriction
- Thrombophilias
- Abruptio placentae
- Nonspesific viral-syndrome-like symptoms
- Right upper quadrant, epigastric, or retrosternal pain
- Persisten nausea or vomiting in third trimester
- Bleeding from mucosal surfaces
- Unexplained hematuria or proteinuria
- Petechial hemorrhages or ecchymosis

2.4.4 Faktor Risiko

Sindroma HELLP dilihat dari faktor risiko berbeda dengan preeklampsia,
pasien sindroma HELLP secara bermakna lebih tua (>25 tahun) dibandingkan
pasien preeklampsia-eklampsia tanpa sindroma HELLP (rata-rata usia 19 tahun).
Sindroma HELLP lebih sering terjadi pada populasi kulit putih dan multipara.
Sindroma HELLP ini muncul pada trimester ke tiga walaupun 11% pasien muncul
pada usia kehamilan <27 minggu, pada masa antepartum sekitar 69% pasien dan
pada masa postpartum sekitar 31% sedangkan pada masa post partum ini khas
terjadi dalam waktu 48 jam pertama.35

Tabel 2.4 Perbedaan Faktor Risiko pada Sindroma HELLP dan Preeklampsia35
Sindroma HELLP Preeklampsia
Multipara Nullipara
Usia ibu >25 tahun Usia ibu < 20 tahun atau >40 tahun
Ras kulit putih Riwayat keluarga preeklampsia
Riwayat Obstetri Serupa ANC yang minimal
Diabetes Melitus
Hipertensi Kronik
Kehamilan Multipel

37
2.4.5 Diagnosis
Diagnosis sindroma HELLP secara obyektif lebih berdasarkan hasil
laboratorium, sedangkan manifestasi klinis bersifat subyektif, kecuali jika keadaan
sindroma HELLP semakin berat. Berdasarkan hasil laboratorium dapat ditemukan
anemia hemolisis, disfungsi hepar, dan trombositopeni.30,36,37

Didahului tanda dan gejala yang tidak khas malaise, lemah, nyeri kepala,
mual, muntah (semuanya ini mirip tanda dan gejala infeksi virus). Ada tanda dan
gejala preeklampsia.36
Sindroma HELLP ditandai dengan:37
1. Hemolisis
Tanda hemolisis dapat dilihat dari ptekie, ekimosis, hematuria, dan secara
laboratorik adanya Burr cells pada apusan darah tepi

2. Elevated liver enzymes

Dengan meningkatnya SGOT, SGPT (> 70 iu) dan LDH (> 600 iu) maka
merupakan tanda degenerasi hati akibat vasospasme luas. LDH > 1400 iu,
merupakan tanda spesifik akan kelainan klinik.
3. Low platelets
Jumlah trombosit < 100.000/mm3 merupakan tanda koagulasi intravaskuler.
Tiga kelainan utama pada sindrorn HELLP berupa hemolisis, peningkatan
kadar enzim hati dan jumlah trombosit yang rendah. Banyak penulis
mendukung nilai laktat dehidrogenase (LDH) dan bilirubin agar
diperhitungkan dalam mendiagnosis hemolisis.

Kriteria diagnosis sindroma HELLP (University of Tennessee, Memphis)

1. Hemolisis
a. Kelainan apusan darah tepi
b. Total bilirubin > 1,2 mg/dl
c. Laktat dehidrogenase (LDH) > 600 U/L
2. Peningkatan fungsi hati
a. Serum asparte aminotransferase (AST) > 70 U/L
b. Laktat dehidrogenase (LDH) > 600 U/L
3. Jumlah trombosit yang rendah
a. Hitung trombosit < 100.000/mm3

38
Temuan patologis:37
1. Eritrosit
Terjadi kerusakan eritrosit, mengalami fragmentasi dapat dilihat pada darah
tepi
2. Trombosit
a. Umur trombosit normal 8-10 hari, pada preeklampsia umur trombosit
menjadi 5-8 hari
b. Pada sindroma HELLP, umur trombosit semakin memendek, disertai
peningkatan kerusakan trombosit dan agregasi trombosit pada lapisan
sel endotel
c. Kerusakan trombosit akan menghasilkan tromboxane, vasokonstriktor
kuat
3. Gangguan ginjal

a. Sindroma HELLP dapat menimbulkan gangguan ginjal. Kerusakan ginjal

bervariasi dari sekedar kenaikan kreatinin serum sampai terjadi gagal
ginjal akut yang revesibel (acute tubular necrosis) maupun yang
ireversibel (cortical necrosis)
b. Perubahan ginjal pada sindroma HELLP adalah pembesaran glomerulus,
adanya butir-butir fibrin pada lapisan epitel, dan pembengkakan sel
endotel, sehingga terjadi penyempitan kapiler glomerulus.
Terdapat dua klasifikasi yang digunakan untuk mengklasifikasikan
stadium Sindrom HELLP yakni Klasifikasi Mississippi dan Klasifikasi
Tennesse. Klasifikasi Mississippi membagi Sindrom HELLP menjadi 3 kelas
berdasarkan jumlah trombosit, level AST atau ALT, dan level LDH:
1. Kelas 1 : trombosit <50.000/μL, level AST/ALT >70 IU/L, dan level LDH
>600 IU/L (13% insidens perdarahan)
2. Kelas 2 : trombosit 50.000-100.000/μL, level AST/ALT >70 IU/L, dan level
LDH >600 IU/L (8% insidens perdarahan)

3. Kelas 3 : trombosit 100.000-150.000/μL, level AST/ALT >40 IU/L, dan

level LDH >600 IU/L (tidak ada risiko perdarahan)
Sementara Klasifikasi Tennessee membagi Sindrom HELLP menjadi dua
yakni komplit dan parsial:
1. Sindrom HELPP Komplit :

39
 a. Trombosit ≤100.000/Μl
b. Level AST/ALT ≥70 IU/L
c. Level LDH ≥600 IU/L atau Kadar Bilirubin ≥2mg/dL
2. Sindrom HELLP Parsial :
a. ELLP : Peningkatan level enzim hati, trombositopenia, tanpa hemolisis

b. EL: Peningkatan level enzim hati yang ringan, tanpa

trombositopenia, tanpa hemolisis
c. LP : Trombositopenia, tanpa hemolisis, level enzim hati normal
d. HEL : Hemolisis, disfungsi liver, tanpa trombositopenia

2.4.6 Patogenesis
Hepar adalah organ sentral dalam sistem hemostatik karena merupakan
tempat sintesis banyak protein yang terlibat dalam hemostasis. Selain itu, hepar
terlibat dalam pembersihan faktor koagulasi. Oleh karena itu, pasien dengan
kelainan hepar mengalami perubahan dalam sistem hemostatik. Penurunan kadar
plasma protein yang terlibat dalam koagulasi dan fibrinolisis yang disintesis dalam
hepatosit sering terjadi kelainan ini. Meskipun umumnya diasumsikan bahwa
penurunan sintesis di hepar secara langsung bertanggung jawab atas penurunan
kadar ini, koagulopati konsumtif yang berasal dari sistemik atau intrahepatik juga
dapat berkontribusi. Selain itu, trombositopenia sering terjadi dan mungkin terkait
dengan penurunan sintesis trombopoietin, penurunan paruh trombosit, dan
splenomegali.32

Perubahan hemostasis pada preeklampsia dan HELLP disebabkan oleh 2

mekanisme, yaitu akibat disfungsi endotel menyebabkan mikroangiopati
trombotik, dan kelainan hepar menginduksi koagulopati, tetapi kelainan hepar
mugkin sedikit mempengaruhi hemostasis pada kelainan ini karena nilai PT pada
pasien kelainan ini mungkin didapatkan dalam keadaan normal. Aktifasi sel
endotel secara umum merupakan akibat dari aktivasi sistem hemostatik
menyebabkan mikroangiopatik trombotik pada HELLP. Akibatnya terjadi
trombositopenia konsumpitif pada kelainan ini, dan peningkatan factor von
willerbrand terjadi sebagai kompensasi dari trombositopenia konsumtif.32

Trombositopenia akibat kelainan hepar dikompensasi dengan peningkatan

von Willebrand Factor (vWF), pembentukan trombin dipertahankan dengan

40
penurunan pro dan antikoagulan, dan kadar fibrinogen yang rendah dikompensasi
oleh perubahan protrombotik pada struktur fibrin. Hal ini sudah dibuktikan oleh
beberapa penelitian, kehamilan dengan komplikasi preeklampsia dan HELLP
mengalami peningkatan von Willerbrand Factor (vWF). Faktor ini disintesis oleh
megakariosit dan sel endotel sebagai pre-pro-peptida. Fungsi utama dari vWF
adalah untuk mediasi adhesi dan agregasi trombosit, dengan membentuk hubungan
antar matrik subendotel yang terpapar dan komplek trombosit dengan reseptor Gp
Ib-IX-V. Pada kondisi fisiologis, vWF tidak dapat berinteraksi secara spontan
dengan trombosit. Untuk terjadinya interaksi, diperlukan konversi penyesuaian
domain vWF A1 menjadi ikatan GpIba. Penyesuaian ini dapat diinduksi dengan
mengikat vWF ke kolagen yang terpapar.32

Beberapa faktor fibrinolisis yang berhubungan dengan HELLP yaitu tPA,

trombomodulin, PAI, dan TAFI. Ekpresi faktor-faktor tersebut disebabkan oleh
aktivasi trombosit dan perubahan aktivasi plasminogen yang terjadi pada HELLP.
Respon inflamasi endovaskular pada HELLP lebih intens dibandingkan dengan
preeklampsia. HELLP dikaitkan dengan cedera endotel, deposisi fibrin
mikrovaskular, dan peningkatan aktivasi trombosit yang menyebabkan konsumsi
trombosit. Aktivasi trombosit menghasilkan pelepasan tromboksan A2 dan
serotonin yang merupakan vasokonstriktor. Agregasi trombosit merusak
endotelium dan mengganggu produksi prostasiklin yang merupakan vasodilator
poten. Selain itu, endotel pembuluh darah dapat dirusak oleh vasospasme
segmental, diikuti oleh pembentukan matriks fibrin di lokasi lesi. Temuan ini juga
menunjukkan peran sistem fibrinolitik dalam patogenesis Sindrom HELLP.38

Perubahan pada kehamilan normal terjadi pada faktor-faktor koagulasi dan

fibrinolitik, keadaan ini menyebabkan hiperkoagulabilitas pada kehamilan.
Penurunan fibrinolitik pada kehamilan terkait dengan penigkatan PAI yang
diproduksi oleh endotel dan plasenta. PAI-1 merupakan penghambat sistem
fibrinolitik. Ekpresi PAI-1 terlibat dalam pathogenesis berbagai kelainan vascular.
Penelitian melaporkan bahwa terjadi peningkatan signifikan untuk ekpresi tPA dan
PAI-1 pada HELLP. Hasil tersebut mengindikasikan bahwa aktivasi trombosit dan
perubahan tPA dan PAI-1 terlibat dalam patofisiologi kelainan ini. Selain itu,
peningkatan tPA dan PAI-1 menggambarkan keadaan defisit fibrinolisis yang
mengakibatkan gangguan mikrosirkulasi. Faktor lainnya, yaitu TAFI berperan

41
dalam regulasi fibrinolisis, dan ekpresinya terkait dengan kecenderungan
terbentuknya trombotik.38

Preeeklampsia dan HELLP berhubungan dengan cedera endotel.

Peningkatan trombomodulin dan tPA terjadi pada kelainan ini. Peningkatan
signifikan dari plasma TAT menggambarkan terbentuknya thrombus pada HELLP
yang disebabkan oleh kerusakan endotel. Terbentuknya thrombus akan
menstimulasi produksi dari tPA. Pada keadaan normal, peningkatan tPA berfungsi
untuk menyeimbangkan pembentukan dan degradasi bekuan yang disitmulasi
aktivitas plasminogen. Mekanisme patognomonis juga berhubungan degan
aktivitas antifibrinolitik. Kerusakan endotel akan meningkatakan ekspresi
trombomodulin dan pembentukan mikrotrombus. Terbentuknya thrombus juga
akan menyebakan aktivitas antifibrinolitik yang berlebih, seperti TAFI dan PAI-
1. Proses tersebut akan menggangu sistem tPA dan ikatan Trombomodulin-protein
C sehingga menghambat aktivitas plasminogen dan plasmin. Keadaan tersebut
menyebabkan beranjutnya aktivitas pro trombotik yang akan membentuk
mikrotrombus pada HELLP.38

Thrombospondin-1 dilaporkan juga menurun pada pasien HELLP.

Thrombospondin-1 diproduksi dan disekresikan ke sirkulasi oleh trombosit
teraktifasi dan sel endotel. Konjungsi thrombospondin-1 dengan factor von
willerbran dan fibrinogen berkontribusi untuk proses koagulasi.31

2.4.7 Penatalaksanaan
Prinsip penatalaksanaan untuk setiap kehamilan dengan penyulis
preeklampsia penatalaksanaan preeklampsia antara lain:39
1. Melindungi ibu dari efek peningkatan tekanan darah
2. Mencegah progresifitas penyakit menjadi eklampsia
3. Mengatasi atau menurunkan risiko janin (solusio plasenta, pertumbuhan janin
terhambatm hipoksia, sampai kematian janin)
4. Melahirkan janin dengan cara yang paling aman dan cepat sesegera mungkin
setelah matur, atau imatur jika diketahui bahwa riisko janin atau ibu akan
lebih berat jika persalinan ditunda lebih lama
Pasien sindroma HELLP harus dirujuk ke pusat pelayanan tersier dan pada
penanganan awal harusditerapi sama seperti pasien preeklampsia. Prioritaspertama
adalah menilai dan menstabilkan kondisi ibu, khususnya kelainan pembekuan
42
darah.37
Pada pemeriksaan darah tepi terdapat bukti hemolisis dengan adanya
kerusakan sel eritrosit, antara lain burr cell, helmet cell. Hemolisis ini
mengakibatkan peningkatan kadar bilirubin dan lactate dehydrogenase (LDH).
Disfungsi hepar di refleksikan dari peningkatan enzim hepar yaitu Aspartate
transaminase (AST/SGOT), Alanin transaminase (ALT/SGPT), dan juga
peningkatan LDH. Semakin lanjut proses kerusakan yang terjadi, terdapat
gangguan koagulasi dan hemostasis darah dengan ketidaknormalan protrombin
time, partial tromboplastin time, fibrinogen, bila keadaan semakin parah dimana
trombosit sampai dibawah 50.000/mm3 biasanya akan didapatkan hasil degradasi
fibrin dan aktivasi antitrombin III yang mengarah terjadinya Disseminated
Intravascular Coagulopathy (DIC). Insidens DIC pada sindrome HELLP 4-
38%.39

Terminasi kehamilan:
Cara persalinan :
− Jika ibu tidak sedang dalam proses bersalin, periksa serviks. Jika serviks
dalam kondisi yang matang untuk induksi, mulailah proses persalinan.
− Jika pasien sedang dalam proses bersalin dan terdapat kemajuan yang
memadai ditinjau dari partograph dan tidak terdapat komplikasi janin atau
ibu, lanjutkan percobaan persalinan pervaginam dan pemantauan janin/ibu
yang ketat.
− Jika terdapat indikasi obstetric untuk pesalinan dengan cara sesar, lakukan
prosedur sejak awal.

Penatalaksanaan komplikasi organ akhir

Sindroma HELLP
- Lahirkan bayi tanpa memandang usia kehamilan
- Penggantian dengan pertukaran plasma atau kortikosteroid dosis tinggi
(deksametason 12mg/12 jam IV sampai hitung trombosit mencapai
100.000/mm3 dan kemudian 5 mg IV setiap 2 jam untuk dua dosis selanjutnya)
dapat mempercepat penyembuhan penyakit.40

43
Terapi Medikamentosa
Mengikuti terapi medikamentosa preeklampsia-eklampsia dengan
melakukan monitoring kadar trombosit tiap 12 jam. Bila trombosit <50.000/mm3
atau adanya tanda koagulopati konsumtif, maka harus diperiksa waktu protrombin,
waktu tromboplastin parsial, dan fibrinogen.41

Pemberian dexamethasone rescue, pada antepartum diberikan dalam

bentuk double strength dexamethasone (double dose).36 Penatalaksanaan sindroma
HELLP pada umur kehamilan < 35 minggu (stabilisasi kondisi ibu) (Akhiri
persalinan pada pasien sindroma HELLP dengan umur kehamilan 35 minggu).37
1. Menilai dan menstabilkan kondisi ibu
a. Jika ada DIC atasi koagulopati
b. Profilaksis anti kejang dengan MgSO4
c. Terapi hipertensi berat
d. Computerized tomography (CT scan) atau ultrasonografi (USG) abdomen
jika diduga hematoma subkapsular hati
2. Evaluasi kesejahteraan janin
a. Non stress test/tes tanpa kontraksi (NST)
b. Profil biofisik
c. USG
3. Evaluasi kematangan paru janin jika umur kehamilan < 35 minggu
a. Jika matur, segera akhiri kehamilan
b. Jika immatur, beri kortikosteroid, lalu akhiri kehamilan

Sindroma HELLP terdiri dari40 :

− Hemolisis
− Peningkatan enzim liver (SGOT, SGPT dan/atau LDH)
− Platelet rendah
Tatalaksana HELLP meliputi seluruh Langkah hipertensi di atas, sebagai
tambahan trombositopenia memerlukan penanganan berdasarakan tingkat
keparahannya :
- Platelet >50x109 /L : apabila tidak ada disfungsi platelet atau perdarahan
massif, transfusi platelet profilaksis tidak terindikasi, walaupun sebelum SC.
- Platelet <50x109/L, kadarnya menurun, atau adanya koagulopati:
pertimbangan transfuse/platelet.

44
- Platelet >50x109/L : pertimbangan penggunanaan kortikosteroid untuk
meningkatkan fungsi hematologi dan biokimia.

- Platelet <20x109/L : transfuse platelet sebelum SC dan persalinan

pervaginam.
Persalinan harus dilakukan dalam kurun waktu 48 jam diagnosis. Tidak ada
perbedaan dari luaran maternal atau perinatal Ketika persalinan segera dengan tata
laksana ekspektan 48 jam dilanjutkan persalinan. Namun tatalaksana ekspektan
lebih dari 48 jam terkait dengan penungkatan resiko maternal untuk masuk ke
ICU. Pasien dengan sindroma HELLP memiliki resiko terjadi eclampsia, sehingga
pemberian MgSO4 diperlukan40.

2.4.8 Komplikasi

Angka kematian ibu dengan sindroma HELLP mencapai 1,1 – 1,25

% berkomplikasi serius seperti DIC, solusio plasenta, adult respiratory distress
syndrome, kegagalan hepatorenal, oedem paru, hematom subkapsular, dan rupture
hati. Terhadap janin komplikasi yang dapat terjadi yaitu kematian janin dalam
rahim, kematian neonatus, lahir prematur dan nilai apgar yang rendah. Risiko
untuk terjadinya sindroma HELLP pada kehamilan berikutnya ± 14-27 %
sedangkan risiko untuk penderita PEB pada kehamilan berikutnya ± 43%.37

Angka kematian bayi berkisar 10-60%, disebabkan oleh solusio plasenta,

hipoksi intrauterin, dan prematur. Pengaruh sindroma HELLP pada janin berupa
pertumbuhan janin terhambat (IUGR) sebanyak 30% dan sindrom gangguan
pernapasan (RDS). Kematian ibu bersalin cukup tinggi yaitu 24%. Penyebab
kematian dapat berupa kegagalan kardiopulmuner, gangguan pembuluh darah,
perdarahan otak, rupture hepar, kegagalan organ multiple. Kematian perinatal
cukup tinggi, terutama disebabkan oleh persalinan preterm.37
Angka kejadian DIC pada sindroma HELLP sekitar 15%. Hellegren dkk
menggunakan sistem skoring untuk mendiagnosis DIC sebagai berikut:37
1. Jumlah trombosit < 100.00/mm3
2. Pemanjangan waktu protrombin (≥ 14 detik) dan tromboplastin parsial (≥ 40
detik)
3. Kadar fibrinogen ≤ 300 mg/dl
4. Fibrin split product (> 40 mg/L) atau D-dimer (≥ 40 mg/L)

45
5. Aktivitas anti-trombin III < 80 %

Bila didapat 3 kelainan tersebut adalah merupakan diagnosis DIC manifest

dan jika ditemukan 2 kelainan dicurigai suatu dugaan DIC. Menurut Sibai diagnosis
DIC jika didapatkan trombositopenia, fibrinogen < 300, FDP > 40 ug/dl.42

2.4.9 Prognosis
Kematian ibu bersalin pada sindroma HELLP cukup tinggi yaitu 24%.
Penyebab kematian dapat berupa kegagalan kardiopulmonar, gangguan
pembekuan darah, perdarahan otak, rupture hepar, dan kegagalan organ multiple.
Nyaris tidak diragukan lagi bahwa perempuan yang mengalami preeclampsia
dengan komplikasi sindroma HELLP memiliki prognosis yang lebih buruk
dibandingkan mereka yang tidak mengalami komplikasi ini.37

2.5 Disseminated Intravascular Coagulation

Disseminated Intravascular Coagulation (DIC) berhubungan dengan
komplikasi obstetri seperti abruptio plasenta, emboli amnion, retained fetus
syndrome, preeklampsia, dan eclampsia. Diagnosis dan tatalaksana pasien DIC
pada kehamilan sama dengan tatalaksana pada pasien tidak hamil. DIC merupakan
suatu kondisi mengancam nyawa yang berujung pada tidak terkontronya sistem
aktivasi hemostasis, menyebabkan terbetnuknya microvascular thrombosis yang
akan menggangu aliran darah pada berbagai organ dan dapat menyebabkan
kegagalan organ. Proses ini berhubungan dengan penigkatan degradasi faktor
koagulasi, protein antikoagulasi, dan diikuti dengan gangguan sintesisnya,
menyebabkan perdarahan yang tidak terkontrol.43

Tidak ada pemeriksaan tunggal dengan sensitifitas dan spesifisitas yang baik
untuk mendiagnosis DIC. Terdapat sistem skoring, dengan kombinasi beberapa
pemeriksaan yang dapat membantu dalam mengevaluasi pasien. Terdapat 2 sistem
skoring yang digunakan, International Society of Thrombosis and Hemostasis
(ISTH) dan sistem skoring yang diusulkan oleh Japan Ministry of Health and
Welfare. Sistem skoring ISTH dilakukan dengan pemeriksaan PT, jumlah
trombosit, FDP, dan fibrinogen. Nilai skor ≥5 mengindikasikan kelainan DIC, dan
diusulkan untuk dilakukan pemeriksaan ulang dalam 12 jam, sedangkan skor ≤5
tidak mengindikasikan kelainan DIC.44

46
 Tabel 2.5 Klasifikasi ISTH untuk memprediksi DIC45
Variabel Nilai Rentang Poin
PT/INR PT normal 0
PT memanjang 3-6 detik 1
PT memanjang ≥ 6 detik 2
Jumlah Trombosit >100/nL 0
50-100/nL 1
<50/nL 2
D-Dimer Normal 0
Meningkat minimal 2
Sangat meningkat 3
Fibrinogen >1g/L 0
<1g/L 1

Berdasarkan stadium keparahannya, dapat dilihat pada tabel.46

Tabel 2.6 Stadium keparahan DIC pada kehamilan46

Keparahan DIC Temuan in vitro
Stadium 1 •  FDP
(Low grade compensated) •  Trombosit
Stadium 2 • Sama seperti diatas, ditambah:
(Uncompensated but no hemostatic failure) •  Trombosit
•  Fibrinogen
•  Faktor V dan VIII
Stadium 3 • Sama seperti diatas, ditambah:
(Rampant with hemostatic failure) •  Trombosit
• Deplesi masih faktor koagulasi
(terutama fibrinogen)
•  FDP

Plasenta selalu dalam kondisi untuk aktivasi koagulasi melalui peningkatan

produksi faktor jaringan. Keadaan ini meningkatkan prothrombin II menjadi
thrombin II teraktifasi untuk melakukan konversi fibrinogen menjadi fibrin.
Selain itu, produksi TAFI teraktifasi juga meningkat, bersamaan dengan
peningkatan kadar PAI-1 dan PAI-2 mengurangi aktivitas fibrinolitik. Segala
kondisi yang mengganggu integritas throphoblast dapat menyebabkan pelepasan
sejumlah besar faktor jaringan potensial yang akan mengaktifkan kaskade
koagulasi dan menyebarkan respons inflamasi sistemik, yang kemudian mengarah
ke generasi trombin yang tidak terkendali dan berkembang menjadi DIC.43

47
 Gambar 2.9 Perbandingan antara endotel normal dan trofoblas plasenta.43

DIC dapat menyebabkan perdarahan pada kasus obstetri dengan

mengaktifasi koagulasi dan memicu fibrinolisis. Aktivasi fibrinolisis
menyebabkan peningkatan D-Dimer dan produksi degradasi fibrin. Keadaan ini
akan menggangu fungsi trombosit dan kontraksi myometrium. DIC pada
kehamilan berhubungan dengan preeklampsia dan HELLP. DIC merupakan
varian dari preeklampsia berat. Disfungsi endotel dan aktivasi platelet yang terjadi
pada preeklampsia dan HELLP dapat berlanjut menjadi DIC dengan melepas
sitokin pro-inflamasi, menyebarluaskan aktivasi koagulasi, atau dengan
menginduksi faktor jaringan dari sel endotel. Keadaan ini dapat menyebabkan
tidak terkontrolnya proses koagulasi. Pembentukan thrombin akan terjadi akibat
dari inisia koagulasi pada DIC, proses ini dimediasi oleh faktor jaringan/faktor
VIIa yang merupakan jalur ektrinsik pembekuan darah. Jalur fisiologis dari
antikoagulan seperti antithrombin III, protein C, dan TF pathway Inhibitor (TFPI)
juga terganggu pada DIC.43
Antithrombin III pada plasma merupakan inhibitor untuk thrombin.
Penurunan dari antithrombin III pada DIC disebabkan oleh konsumtif, degradasi,
dan gangguan sinstesis. Penurun dari protein C akibat dari gangguan regulasi
koagulasi yang adekuat. Gangguan fungsi protein C disebabkan oleh kombinasi
gangguan sintesis, regulasi negatif oleh sitokin pada thrombomodulin, dan
turunnya konsentrasi fraksi bebas protein S yang merupakan kofaktor esensial dari
protein C, mengakibatkan penurunan aktivasi protein C. Semua jalur antikoagulan
ini terkait dengan endotelium, dan kemungkinan aktivasi dan disfungsi sel endotel

48
merupakan komponen penting dari ketidakseimbangan antara sistem koagulasi
dan antikoagulasi. Pada DIC, sistem fibrinolitik sebagian besar ditekan pada saat
aktivasi koagulasi maksimal. Penghambatan fibrinolisis ini disebabkan oleh
peningkatan berkelanjutan dalam konsentrasi plasma Plasminogen activator
inhibitor (PAI-1), yang merupakan penghambat utama sistem fibrinolitik.43
Pemeriksaan diagnosis yang dapat dilakukan pada pasien DIC adalah jumlah
trombosit, PT, aPTT, TT, fibrinogen plasma, dan beberapa pemeriksaan spesifik.
Jumlah trombosit pada DIC adalah <100000/uL. Sedangkan PT dan aPTT
didapatkan memanjang 1.5 kali lipat dibandingkan rata-rata kontrol. Pemeriksaan
TT juga didapatkan memanjang. Fibrinogen plasma didapatkan <150mg/dl.
Pemeriksaan spesifik lainnya didapatkan peningkatan Prothrombin fragment 1+2,
fibrinopeptide A, complex trombin-antitrombin, soluble fibrin monomer, FDP, D-
dimer, plasmin, dan komplex plasmin-antiplasmin. Sedangkan untuk
antithrombin III mengalami penurunan.44

49
 BAB III

KESIMPULAN

1. Hipertensi dalam kehamilan merupakan diagnosa empiris ketika tekanan darah

sistolik diatas 140 mmHg atau diastolik diatas 90 mmHg. Hipertensi dalam
kehamilan terdiri dari 4 kriteria yaitu hipertensi kronis, hipertensi kronis
dengan superimposed preeklampsia, hipertensi gestasional, dan preeklampsia-
eklampsia. Hipertensi pada kehamilan dapat berkembang menjadi pre-
eklampsia, eklampsia dan sindrom HELLP.

2. Penyebab preeklampsia masih belum diketahui. Tetapi patofisiologinya

disebabkan oleh plasenta iskemik, di mana terjadi hipoperfusi pada
perkembangan plasenta. Plasenta hipoksia mengeluarkan faktor anti-
angiogenik dan faktor pro-inflamasi, yang dapat menyebabkan disfungsi
endotel vaskular, tekanan darah tinggi, dan kerusakan organ lain pada wanita
hamil.

3. Tatalaksana yang tepat diperlukan untuk mencegah preeklampsia dan efek

buruknya lebih lanjut pada ibu dan janin. Tujuan utama dari manajemen
ekspektatif adalah untuk memperbaiki luaran perinatal dengan mengurangi
morbiditas neonatal serta memperpanjang usia kehamilan tanpa membahayakan
ibu, juga beberapa kriteria yang dapat dijadikan patokan dilakukan terminasi.

4. HELLP dan DIC merupakan komplikasi kehamilan yang diinduksi oleh

preeklampsia. Sekitar 15% kasus preeklampsia berat bermanifetasi dengan
kelainan HELLP, dan 20% kasus bermanfestasi berupa DIC. HELLP
merupakan salah satu bentuk preeklampsia berat dengan karakteristik
mikroangiopati trombotik, trombositopenia konsumptif dengan terbentuknya
trombus mikrovaskular, sehingga menyebabkan anemia hemolitik
mikroangipati dan kerusakan hepar. DIC merupakan suatu kelainan yang
didapat, dengan proses sistemik dari stimulasi berlebih pada jalur koagulasi
menghasilkan trombus, serta keadaan tersebut diikuti dengan konsumtif
trombosit dan faktor koagulasi, dan berakhir dengan terjadinya perdarahan.

50
 DAFTAR PUSTAKA

1. WHO. Maternal Mortality. Diunduh dari:

http://www.who.int/mediacentre/facts heets/fs34 8/en/. Abalos E, Cuesta C,
Grosso AL, Chou D, Say L, Global and regional estimates of pre- eclampsia and
eclampsia, Obstetry Gynecology 2013 h:1–
2. Alkema Leontine. Et al. 2016. Global, regional, and national levels and trends in
maternal mortality between 1990 and 2015, with scenario-based projections to
2030: a systematic analysis by the UN Maternal Mortality Estimation Inter-
Agency Group. Lancet 2016; 387: 462–74
3. Say Lale. Et al. 2014. Global causes of maternal death: a WHO systematic
analysis. Lancet Glob Health 2014; 2: e323–33
4. Raghupathy R. 2013. Cytokines as Key Players in the Pathophysiology of
Preeclampsia. Journal Medical Principles and Practice, 22 (23), 8–19
5. Kemenkes RI, 2014. Situasi Kesehatan Ibu. [Online]. Diunduh dari:
http://www.depkes.go.id/download.php?file=download/pusdatin/infodatin/ i
nfodatin-ibu.pdf
6. Kemenkes RI, Profil Kesehatan Indonesia Tahun 2016, Jakarta, 2017
7. Cunningham L, Bloom, Dashe. Hypertensive Disorders. Williams Obstetric 24 ed.
New York: Mc Graw Hill; 2014. p. 1086-8
8. ACOG. Hypertension in pregnancy. Washington: the American College of
Obstetricans and Gynecologists; 2013 .p. 22
9. Sibai BM. Hypertension. In: Gabbe SG, Niebyl JR, Simpson JL, Landon MB,
Galan HL, Jauniaux ERM, et al, editors. Obstetrics normal and problem
pregnancies. 7th ed. Philadelphia: Elsevier; 2017. p. 661-705
10. Williams B, Mancia G, Spiering W et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the
management of arterial hypertension. European Heart Journal. London. 2018
11. Machado S, Nevees M, Freitas L, Campos M. Diagnosis, pathophysiologi, and
management of preeclampsia. Port J Nephrol Hypertens. 2017;3:151- 161.
12. Wantania John. Ahsanuddin Attamimi. Siswishanto Rukmono. A Comparison of
2-MEthoxyestradiol Value in Women with Severe Preeclampsia Versus
Normotensive Pregnancy. Journal of Clinical and Diagnostic Research., Vol-
11(3): QC35-QC3838 38. 2017
13. Dharma R, Wibowo N, Raranta HPT. Disfungsi endptel pada preeklamsia.
MAKARA Kesehat. 2005;9(2):63-69
14. Mayrink J, Costa M, Cecatti J. Preeclampsia in 2018: revisiting cocepts,
physiopathology, nd prediction. Sci World J. 2018;6:1-9
15. Furuya M, Kurasawa K, Nagahama K, Kawachi K, Nozawa A, Takahashi.
51
 Disrupted balance of angiogenic and antiangiogenic signalings in preeclampsia. J
Pregnancy. 2011
16. Chaiworapongsa T, Chaemsaithong P, Yeo L, et al. Pre-eclampsia part 1: current
understanding of its pathophysiology. Nat Rev Nephrol. 2014;10:466– 480.2.
17. Kanasaki, Keizo. Kanasaki, Megumi. Angiogenic Defects in Preeclampsia: What
is Known, and How Are Such Defects Relevant to Preeclampsia Pathogenesis?.
Department of Diabetology and Endocrinology Kanazawa Medical University.
2013
18. Petersen, Susanne Schrey. Stepan, Holger. Anti-angiogenesis and Preeclampsia in
2016. Springer Science+Business Media. New York. 2017
19. Helmo, Fernanda Rodrigues. Et.al. Angiogenic and antiangiogenic factors in
preeclampsia. Pathology - Research and Practice. Elsevier. 2018
20. Kanasaki, Keizo. Kanasaki, Megumi. Angiogenic Defects in Preeclampsia: What
is Known, and How Are Such Defects Relevant to Preeclampsia Pathogenesis?.
Department of Diabetology and Endocrinology Kanazawa Medical University.
2013
21. Perkumpulan Obstetri dan Ginekologi Indonesia Himpunan Kedokteran
FetoMaternal. Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Diagnosis dan
Tatalaksana Preeklampsia. 2016
22. Ramlakhan KP, Johnson MR, Roos-Hesselink JW. Pregnancy and cardiovascular
disease. Nat Rev Cardiol. 2020;17(11):718-731. doi:10.1038/s41569-020-0390-z
23. Narasimhulu, D. M., Karakash, S., Rankin, L. & Minkoff, H. Resolution of
superimposed pre-eclampsia, and improvement in umbilical artery flow in a
surviving twin after intrauterine demise of its co-twin. J. Obstet. Gynaecol. Res. 41,
1473–1477 (2015).
24. Sepulveda, Alejandra Perez. Et al. Metabolic Pathways Involved in 2-
Methoxyestradiol Synthesis and Their Role in Preeclampsia. Reproductive
Sciences. 2013
25. Iriyama, Takayuki. Wang, Wei. et al. Hyypoxia- Independent Upregulation of
Placental Hypoxia Inducible Factor-1α Gene Expression Contributes to the
Pathogenesis of Preeclampsia. Diunduh dari: http://hyper.ahajournals.org. 2019
26. Berkane, Nadia. Et al. From Pregnancy to Preeclampsia: A Key Role for
Estrogens. Endocrine Reviews. USA. 2017
27. Tal, Reshef. The Role of Hypoxia and Hypoxia-Inducible Factor-1 Alpha in
Preeclampsia Pathogenesis. Department of Obstetrics and Gynecology,
Maimonides Medical Center. New York: 2012
28. SM Pokharel, SK Chattopadhyay, R Jaiswal and P Shakya. 2011. HELLP
Syndrome - a pregnancy disorder with poor prognosis. Nepal Med Coll J . 260- 263
29. Eclampsia: Overview, Etiologic and Risk Factors for Preeclampsia/ Eclampsia
Multiorgan System Effects. https://emedicine.medscape.com/article/253960-
52
 overview.
30. KP, W. & F, G. Pathophysiology of Eclampsia. Clin. Mother Child Heal., 1–2
(2015).
31. Stenczer B, Molvarec A, Szabó G, et al. Circulating levels of thrombospondin- 1
are decreased in HELLP syndrome. Thromb Res. 2012;129(4):470-473.
32. Lisman T, Bernal W. Hemostatic issues in pregnancy-induced liver disease.
Thromb Res. 2017;151:S78-S81.
33. Rimaitis K, Grauslyte L, Zavackiene A, Baliuliene V, Nadisauskiene R, Macas
Diagnosis of HELLP syndrome: A 10-year survey in a perinatology centre. Int J
Environ Res Public Health. 2019;16(1):1-9.
34. Baha, M., Sibai, MD., A Practical plan to detect and manage HELLP
Syndrome.OBG Management. Aptril. 2005.
35. Bailis A, Witter F. Hypertensive Disorders of Pregnancy. In: The Jhons Hopkins
Manual of Gynecology and Obstetrics, 3 rd Ed. 2007
36. Muh Dikman Angsar, Prawirohardjo S. Hipertensi dalam kehamilan. Ilmu
kebidanan. 1. Jakarta: PT Bina pustaka; 2010. p. 530-61.
37. Cunningham l, Bloom. Pregnancy Hypertension. Williams Obstetrics. 1. USA: Mc
Growhill medical; 2010. p. 706-56.
38. Guven S, Sonmez M, Karahan SC. The role of fibrinolytic and antifibrinolytic
activities in the pathophysiology of HELLP syndrome. Hypertens Pregnancy.
2009;30(3):275-286.
39. Konar H. Hypertensive Disorders in Pregnancy DC Dutta's Text Book of
Obstetrics. 8 ed. New Delhi: The health Sciences Publisher; 2013. p. 255- 78.
40. The ALARM Course Manual Published by the SOGC. Gangguan Hipertensi
dalam kehamuilan. Hal 390. 23 edition, 2016-2017.
41. Mol BWJ, Roberts CT, Thangaratinam S, Magee LA, de Groot CJM, Hofmeyr GJ.
Pre-eclampsia. The Lancet. 2016;387(10022):999-1011.
42. Haram K, Mortensen JH, Mastrolia SA, Erez O. Disseminated intravascular
coagulation in the HELLP syndrome: how much do we really know? J Matern Fetal
Neonatal Med. 2017;30(7):779-88.
43. Erez O, Mastrolia SA, Thachil J. Disseminated intravascular coagulation in
pregnancy: Insights in pathophysiology, diagnosis and management. Am J Obstet
Gynecol. 2015;213(4):452-463.
44. Hossain N, Paidas MJ. Disseminated intravascular coagulation. Semin Perinatol.
2013;37(4):257-266.
45. Windsperger K, Lehner R. The fibrinogen/CRP ratio as a new parameter for the
diagnosis of disseminated intravascular coagulation in patients with HELLP syndrome
and as a predictive factor for neonatal outcome. Am J Obstet Gynecol.
2013;208(2):118.e1-118.e7.
46. Rattray DD, O’Connell CM, Baskett TF. Acute Disseminated Intravascular

53
Coagulation in Obstetrics: A Tertiary Centre Population Review (1980 to 2009).
J Obstet Gynaecol Canada. 2012;34(4):341-347.

54
55
c.

56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96