Referat

KEHAMILAN DENGAN TUBERKULOSIS

Oleh:

dr. Karina Surakusuma

PPDS Obstetri dan Ginekologi

Pembimbing :

Dr. dr. H. Defrin, Sp.OG(K)-KFM

DEPARTEMEN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS /

RUMAH SAKIT UMUM PUSAT DR.M. DJAMIL

PADANG

2021
 PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS
(PPDS) OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS
ANDALAS
RSUP Dr. M. DJAMIL PADANG

LEMBARAN PENGESAHAN REFERAT

Nama : dr. Karina Surakusuma

Semester : V (Lima)
Ilmiah : Referat

Telah Menampilkan Referat :

KEHAMILAN DENGAN TUBERKULOSIS

Padang, Desemeber 2021

Mengetahui / Menyetujui Peserta PPDS

Pembimbing Obstetri dan
Ginekologi

(Dr.dr. H. Defrin ,Sp.OG(K)-KFM) (dr. Karina Surakusuma)

Mengetahui
KPS PPDS OBGIN
FK UNAND RSUP. Dr. M. DJAMIL PADANG

(Dr.dr. Bobby Indra Utama, Sp.OG(K)-Urogin)

i
 DAFTAR ISI

LEMBARAN PENGESAHAN REFERAT................................................................1

DAFTAR ISI...............................................................................................................2
DAFTAR GAMBAR..................................................................................................3
DAFTAR TABEL.......................................................................................................4
BAB 1.........................................................................................................................5
PENDAHULUAN......................................................................................................5
BAB 2.........................................................................................................................7
TINJAUAN PUSTAKA.............................................................................................7
2.1 Mikrobiologi Tuberkulosis...................................................................................7

2.2 Epidemiologi Dan Surveilans...............................................................................7

2.3 Patofisiologi..........................................................................................................8

2.4 Pengaruh Kehamilan Terhadap Tuberkulosis.....................................................10

2.5 Pengaruh Tuberkulosis Terhadap Kehamilan.....................................................10

2.6 Diagnosis Tuberkulosis Pada Kehamilan...........................................................11

2.7 Penatalaksanaan..................................................................................................15

2.7.1 Penatalaksanaan umum TB........................................................................15

2.7.2 Pengobatan TB dalam kehamilan..............................................................16
2.8 TB Ekstra pulmonal............................................................................................18

2.9 TB pada Masa Nifas dan menyusui....................................................................21

BAB 3.......................................................................................................................23
KESIMPULAN.........................................................................................................23
DAFTAR PUSTAKA...............................................................................................24

ii
 DAFTAR GAMBAR

Gambar 2. 1 Negara tinggi tuberkulosis (TB) oleh Organisasi Kesehatan Dunia.............................8

Gambar 2. 2 Alur diagnosis TB.....................................................................................................14
Gambar 2. 3 Algoritma Pengobatan TB Paru Dewasa2....................................................................................................... 16

iii
 DAFTAR TABEL

Tabel 2. 1 Faktor risiko TB..............................................................................................................8

Tabel 2. 2 Jenis Dan Dosis Obat Anti Tuberkulosis.......................................................................15

iv
 BAB 1
PENDAHULUAN

Tuberkulosis (TB) adalah penyakit infeksi menular yang disebabkan oleh Bakteri
Tahan Asam (BTA) Mycobakterium tuberkulosis dan sampai saat ini masih menjadi
masalah kesehatan utama dunia terutama di negara berkembang seperti Indonesia.1World
Health Organization (WHO) menyatakan bahwa sepertiga penduduk dunia telah
terinfeksi kuman tuberkulosis. Dalam setiap detik, ada satu orang yang terinfeksi
tuberkulosis. Setiap tahunnya, diperkirakan dapat ditemukan 6 hingga 9 juta kasus
tuberkulosis baru yaitu 95%.2 Kecepatan penyebaran tuberkulosis bisa meningkat lagi
sesuai dengan peningkatan penyebaran Human Immunodeficiency Virus (HIV)/Acuired
Immunodeficiency Syndrome (AIDS) dan munculnya kasus TB-MDR (multy drug
resistant) yang kebal terhadap bermacam obat.1,2
Tuberkulosis paru pada kehamilan seperti tuberkulosis paru umumnya masih
merupakan problem kesehatan masyarakat Indonesia maupun negara-negara yang sedang
berkembang lainnya. Penyakit ini perlu diperhatikan dalam kehamilan, karena penyakit
ini masih merupakan penyakit rakyat sehingga masalah pada wanita itu sendiri, bayinya
dan masyarakat sekitarnya.1,2 Karena prevalensi TB paru di Indonesia masih tinggi,
dapat diambil asumsi bahwa frekuensinya pada wanita adalah tinggi. Diperkirakan 1%
wanita hamil menderita TB paru. Menurut Prawiroharjo & Sumoharto frekuensi wanita
hamil yang menderita TB paru di Indonesia yaitu 1,6%. Di negara kurang makmur dan
negara berkembang frekuensinya lebih tinggi.3,4,5
Kejadian TB pada kehamilan adalah 1/10.000 kehamilan. Studi dari 1985 hingga
1990 di New York menunjukkan bahwa insiden TB pada kehamilan adalah 12 kasus per
100.000 kelahiran dan pada 1991-1992 insiden meningkat menjadi 95 kasus per 100.000
kelahiran. Penelitian di London pada 1997-2001, menunjukkan 32 wanita hamil menderita
TB, dengan insiden 252/100.000 kelahiran. Lima puluh tiga persen didiagnosis sebagai TB
ekstrapulmoner, 38% TB paru dan 9% TB ekstra dan intrapulmoner.6
Kehamilan bukanlah suatu faktor predisposisi terhadap timbulnya tuberkulosis
pada seseorang ataupun faktor yang mempengaruhi perjalanan dan manifestasi klinis
penyakit tuberkulosis. Tuberkulosis pada kehamilan merupakan masalah tersendiri karena
selain mengenai ibu, juga dapat menular pada janin yang dikandung dan berpengaruh
buruk terhadap janin melalui berbagai macam cara terutama pada masa perinatal.

v
Walaupun infeksi transplasental jarang, bayi memiliki resiko terinfeksi melalui kontak
dengan ibu dengan tuberkulosis aktif. 6,7
Komplikasi perinatal seperti ukuran janin kecil untuk masa kehamilan, berat bayi
lahir rendah (BBLR), perdarahan antepartum, kematian janin, dan tuberkulosis kongenital
merupakan beberapa penyulit yang dapat timbul pada seorang ibu hamil yang menderita
tuberkulosis.2 Keterlambatan diagnosis tuberkulosis pada neonatus sering terjadi karena
keterlambatan diagnosis tuberkulosis pada ibu. Oleh karena itu riwayat perjalanan
penyakit ibu hamil sangat penting diketahui untuk mencegah keterlambatan diagnosis.
Gejala klinis tuberkulosis pada kehamilan berupa batuk (74%), penurunan berat badan
(41%), demam (30%), nafsu makan menurun (30%) dan hemoptisis (19%). Sebagian
besar tuberkulosis pada kehamilan sering kali tanpa gejala yang khas, maka sekitar 30%
ibu terdiagnosis tuberkulosis setelah bayi yang dilahirkan diketahui menderita
tuberkulosis kongenital.8
Diagnosis dapat dibuat terlambat karena gejala awal tidak khas. Keluhan yang
sering ditemukan adalah batuk, demam, malaise, penurunan berat badan dan hemoptysis.
Investigasi dalam kasus ini adalah tes tuberkulein diikuti oleh radiograf dada yang
merupakan pemeriksaan yang direkomendasikan dalam kelompok TB berisiko tinggi.
Faktor lain yang berkontribusi adalah penyediaan rejimen terapeutik yang tepat. Risiko
yang dihadapi oleh ibu dan janin lebih besar jika mereka tidak mendapatkan perawatan
TBC dibandingkan dengan risiko pengobatan itu sendiri. Penyediaan rejimen terapi yang
tepat dan memadai akan meningkatkan kualitas hidup ibu, mengurangi efek samping obat
anti-tuberkulosis(OAT) pada janin dan mencegah infeksi pada bayi baru lahir.6

vi
5
 BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Mikrobiologi Tuberkulosis

Mycobacterium tuberculosis merupakan kuman basil aerob, tidak

membentuk spora, tidak bergerak. Mycobacterium tuberculosis adalah salah satu
dari lima anggota keluarga Mycobacteriaceae, yang lainnya adalah M. bovis, M.
ulcerans, M. Africanum, dan M. microti, meskipun M. tuberculosis adalah
patogen utama manusia. Spesies Mycobacterium lain yang dapat menginfeksi
manusia termasuk Mycobacterium leprae, M. avium, M. Intracellulare, dan M.
scrofulaceum.5
Basil TB memiliki dinding sel lipoid sehingga tahan asam. Kuman ini
berbentuk batang, aerobik, mudah mati dalam air mendidih (5 menit pada 800C,
dan 20 menit pada 600C). Basil TB sangat rentan terhadap sinar matahari, jadi
hanya dalam beberapa menit akan mati. Basil TB tahan terhadap ruangan lembab
dan suhu kamar.6
2.2 Epidemiologi Dan Surveilans
Hampir seperempat populasi dunia memiliki terinfeksi TB. Meskipun
insiden penyakit TB aktif di Amerika Serikat pada tahun 2018 adalah yang
terendah yang pernah dilaporkan (2,8 kasus/100.000 orang), lebih dari dua
pertiga kasus terjadi pada orang yang tidak lahir di Amerika Serikat. Pada tahun
2017, satu dari tujuh orang yang tinggal di Amerika Serikat lahir di luar AS
(lebih dari 44 juta orang), dengan lima negara asal paling umum adalah negara
TB dengan beban sedang hingga sangat tinggi (Meksiko , Filipina, Vietnam,
India, dan China).7
Beban global penyakit TB aktif dan infeksi TB laten di antara wanita
hamil tidak diketahui dengan baik. Untuk tahun 2011, perkiraan global
melaporkan 216.500 (95% CI 192.000–247.000) wanita hamil yang didiagnosis
dengan penyakit TB aktif, dengan beban terbesar berada di wilayah Afrika dan
Asia Tenggara. Faktor risiko infeksi TB pada wanita hamil adalah sama dengan
faktor risiko di antara populasi umum dan termasuk pajanan baru-baru ini
terhadap penyakit TB aktif, berasal dari negara TB dengan beban tinggi, dan

6
tinggal atau bekerja di lingkungan berisiko tinggi .7
Faktor risiko progresi dari infeksi TB laten menjadi penyakit TB aktif juga
sama tanpa memandang status kehamilan: infeksi human immunodeficiency virus
(HIV), infeksi TB yang didapat dalam 2 tahun terakhir, penggunaan obat
intravena, dan immunocompromised.7,8

Gambar 2. 1 Negara tinggi tuberkulosis (TB) seperti yang dilaporkan oleh Organisasi Kesehatan Dunia.

Tabel 2. 1 Faktor risiko TB

2.3 Patofisiologi
Tuberkulosis disebabkan oleh infeksi salah satu dari tujuh basil tahan

7
asam yang membentuk kompleks Mycobacterium tuberculosis—paling sering M
tuberculosis Setelah terpapar, sebagian orang akan mengalami infeksi M
tuberculosis tanpa mengalami tanda atau gejala penyakit TB aktif. Orang-orang
ini memiliki infeksi TB laten, yang tidak menular, tetapi tanpa pengobatan,
infeksi TB laten dapat berkembang menjadi penyakit TB aktif, paling sering
dalam 2 tahun pertama setelah infeksi.2,4
Tuberkulosis biasanya didapat melalui penularan droplet nuclei yang
menular melalui udara ketika orang yang menularkan batuk, bersin, tertawa, atau
bernyanyi. Infeksi TB paru terjadi ketika seseorang menghirup droplet nuclei
yang mengandung basil tuberkel dan basil ini mencapai alveoli paru-paru. Lokasi
pertama untuk koloni koloni TB di jaringanparu-paru disebut Fokus Primer gohn.
Basil tuberkel dicerna oleh makrofag alveolar; sebagian besar basil ini
dihancurkan atau dihambat. Sejumlah kecil dapat berkembang biak secara
intraseluler dan dilepaskan ketika makrofag mati. Jika hidup, basil ini dapat
menyebar melalui saluran limfatik atau melalui aliran darah ke jaringan dan
organ yang lebih jauh. Basil tuberkel dapat mencapai bagian tubuh mana pun,
termasuk area di mana penyakit TB aktif lebih mungkin berkembang (seperti
otak, laring, kelenjar getah bening, paru-paru, tulang belakang, tulang, atau
ginjal). Dalam 2-8 minggu, makrofag menelan dan mengelilingi basil tuberkel.
Sel-sel membentuk cangkang penghalang, yang disebut granuloma, yang
membuat basil tetap terkandung. Sementara basil diasingkan, individu biasanya
tidak memiliki tanda atau gejala TB; disebut infeksi TB laten. Kebanyakan orang
dengan infeksi TB memiliki infeksi TB laten dan tidak pernah mengalami
manifestasi infeksi atau tidak pernah berkembang menjadi penyakit TB aktif.2,4
Waktu dari masuknya kuman TB hingga pembentukan kompleks primer
lengkap disebut sebagai masa inkubasi TB. Ini berbeda dari pemahaman masa
inkubasi dalam proses infeksi lainnya, yang waktu yang dibutuhkan dari
masuknyakuman hingga timbulnya gejala penyakit. Masa inkubasi TB biasanya
berlangsung dalam 4-8 minggu dengan rentang antara 2-12 minggu. Selama masa
inkubasi, kuman tumbuh hingga sejumlah 103-104, yang cukup untuk merangsang
respons kekebalan seluler.
Pada beberapa orang, basil tuberkel mengatasi sistem kekebalan dan

8
berkembang biak, mengakibatkan perkembangan dari infeksi TB laten menjadi
penyakit TB aktif. Orang yang berkembang segera setelah infeksi menjadi
penyakit TB aktif (yaitu, TB primer) sering datang dengan penyakit pleura atau
diseminata dari penyebaran hematogen. Kebanyakan orang dengan penyakit TB
aktif akan bergejala dengan penyakit paru; bentuk penyakit TB aktif ini biasanya
paling bergejala dan menular.10,11
Gejala penyakit TBC aktif termasuk kehilangan nafsu makan, penurunan
berat badan, demam, keringat malam, kedinginan, dan lemas. Gejala TB paru
juga termasuk batuk, nyeri dada, dan hemoptisis. Presentasi klinis mencerminkan
sistem organ yang terlibat dalam penyakit. Namun, pada penyakit TB aktif paru
dan ekstraparu, perkembangan klinis bisa sangat bertahap sehingga orang tidak
melaporkan gejala.10

2.4 Pengaruh Kehamilan Terhadap Tuberkulosis

Kehamilan tampaknya tidak meningkatkan kerentanan terhadap infeksi
TB atau perkembangan dari infeksi TB laten menjadi penyakit TB aktif.15
Kehamilan juga tidak mempengaruhi kerentanan terhadap tempat infeksi TB
tertentu.15 Namun, kehamilan dapat membuat diagnosis TB lebih sulit karena
keragu-raguan untuk melakukan radiografi dan kesamaan gejala skrining dengan
keadaan hamil, misalnya kelemahan, perubahan berat badan, dan sesak napas.2,12
Insiden penyakit TB yang lebih tinggi telah dilaporkan pada periode
postpartum daripada yang diperkirakan berdasarkan demografi individu.16 Ini
mungkin merupakan cerminan dari perubahan imunologis kehamilan yang dapat
meningkatkan kerentanan terhadap TB (misalnya, penekanan T-helper respon
inflamasi); perubahan ini mungkin menutupi gejala selama kehamilan tetapi
membalikkan pascapersalinan dengan eksaserbasi gejala yang sesuai.11,12

2.5 Pengaruh Tuberkulosis Terhadap Kehamilan

Hasil ibu dan bayi yang merugikan meningkat dengan pengobatan yang
tidak memadai, penyakit lanjut, dan keterlambatan diagnosis TB pada kehamilan
dibandingkan dengan diagnosis sebelumnya.15 Dalam tinjauan sistematis global
dan meta-analisis dari 13 penelitian, termasuk 3.384 kehamilan di mana wanita

9
hamil telah aktif Penyakit TB, hasil ibu dan perinatal secara konsisten lebih buruk
dengan penyakit TB aktif daripada tanpa penyakit TB.2 Ada kemungkinan
kematian ibu yang lebih tinggi pada wanita hamil dengan penyakit TB aktif (rasio
odds 4,1, 95% CI 0,65-25,2), dan, dari mereka yang meninggal, 50% memiliki
koinfeksi dengan HIV. Kunjungan antenatal juga sembilan kali lebih tinggi pada
wanita hamil dengan penyakit TB aktif dibandingkan mereka yang tidak. Anemia
ibu empat kali lebih mungkin dengan penyakit TB aktif daripada tanpa dan
kelahiran sesar dua kali lebih mungkin.14,15
Penyakit TB aktif dikaitkan dengan tingkat keguguran sembilan kali
lebih besar. Pada kehamilan pada wanita dengan penyakit TB aktif, kematian
perinatal meningkat 4,2 kali lipat, kelahiran prematur meningkat 1,6 kali lipat,
gawat janin akut meningkat 2,3 kali lipat, dan berat badan lahir rendah meningkat
1,7 kali lipat. Risiko penyakit TB aktif yang tidak diobati pada wanita hamil dan
janin lebih besar daripada risiko pengobatan.18 TB kongenital dapat ditularkan
dari ibu dengan penyakit TB aktif ke janin secara transplasenta melalui aliran
darah atau limfatik; M tuberculosis juga mungkin diaspirasi atau tertelan melalui
cairan ketuban selama kelahiran. TB kongenital dapat muncul pada periode
neonatus awal dengan sepsis atau dalam 3 bulan pertama kehidupan dengan
bronkopneumonia dan hepatosplenomegali. 14,15
Meskipun jarang, TB kongenital memiliki angka kematian yang tinggi.15
Jika diduga TB kongenital, evaluasi harus mencakup kultur histologis dan
mikobakteri plasenta, selain evaluasi neonatus. Sulit untuk membedakan antara
TB yang didapat sebagai janin dan TB didapat pada masa neonatus. 15 Kriteria
diagnostik saat ini untuk TB kongenital meliputi lesi tuberkulosis yang terbukti
pada neonatus dan setidaknya salah satu dari berikut ini: lesi pada minggu
pertama kehidupan, kompleks TB hati primer atau granuloma hepatik kaseosa
(karena transmisi melalui vena umbilikalis, oleh karena itu, membentuk
kompleks TB primer di hati janin), TB plasenta atau saluran genital ibu, atau
pengecualian transmisi postnatal. 14,15

2.6 Diagnosis Tuberkulosis Pada Kehamilan

Setiap orang harus dievaluasi untuk TB saat memulai perawatan

10
antenatal dengan menilai gejala, melakukan pemeriksaan fisik, dan memastikan
faktor risiko TB. Gejala terkait TB yang mungkin termasuk kehilangan nafsu
makan, penurunan berat badan, demam, keringat malam , kelemahan, batuk lebih
dari 3 minggu, nyeri dada, dan hemoptisis. Jika salah satu dari gejala ini ada,
penilaian klinis harus digunakan untuk menilai apakah gejala ini sekunder untuk
kehamilan atau kemungkinan etiologi lain, termasuk TB. Pemeriksaan fisik juga
harus dilakukan dengan penekanan pada pemeriksaan paru, tetapi juga
mengevaluasi kemungkinan bukti TB ekstrapulmoner.16
Faktor risiko infeksi TB harus dinilai, termasuk kontak dekat dengan
individu dengan TB menular, kelahiran atau emigrasi dari negara TB dengan
beban tinggi, atau tinggal atau bekerja di lingkungan di mana paparan TB
mungkin terjadi (misalnya, fasilitas pemasyarakatan, lama -fasilitas perawatan
jangka panjang atau panti jompo, tempat penampungan tunawisma, atau fasilitas
perawatan kesehatan dengan pasien TB). Selain itu, wanita hamil harus dievaluasi
lebih lanjut jika mereka memiliki risiko tinggi berkembang menjadi penyakit TB
aktif jika mereka terinfeksi; ini termasuk orang yang terinfeksi HIV, pengguna
narkoba suntik, dan orang dengan gangguan sistem imun.
Jika seseorang melakukan skrining positif untuk kemungkinan tanda
atau gejala terkait TB, atau faktor risiko infeksi TB atau perkembangan penyakit
TB aktif, tes TB harus dilakukan sesegera mungkin. Tes kulit tuberkulin
Mantoux atau tes darah TB (yaitu, uji pelepasan interferon-gamma) dapat
digunakan untuk menguji TB pada kehamilan. Tes kulit tuberkulin Mantoux
mendeteksi kekebalan terhadap basil tuberkel yang tidak diaktifkan panas (yaitu,
turunan protein yang dimurnikan) dan dianggap aman dan valid pada kehamilan.
Respon uji kulit tuberkulin Mantoux menjadi positif 2-12 minggu setelah
paparan. Pentingnya pengujian selama kehamilan digarisbawahi oleh fakta bahwa
14-47% wanita hamil yang dites TB memiliki hasil tes kulit tuberkulin Mantoux
positif, dan sebagian besar wanita hamil dengan penyakit aktif tidak menyadari
penyakit mereka. Uji pelepasan interferon-gamma mengukur respons imun
terhadap antigen ESAT-6 dan CFP-10 yang spesifik untuk M tuberculosis
kompleks.
Hasil positif palsu dapat diperoleh pada individu yang sebelumnya telah

11
divaksinasi dengan vaksin BCG, mereka dengan tuberkulosis yang sebelumnya
diobati, serta pada orang dengan infeksi dari spesies Mycobacterium lainnya.
Negatif palsu di sisi lain biasanya karena sistem kekebalan yang terganggu dan
kesalahan teknis.
Radiografi dada dengan pelindung timbal perut dapat dilakukan setelah
tes kulit tuberkulin, meskipun wanita hamil lebih mungkin mengalami
keterlambatan dalam memperoleh rontgen dada karena kekhawatiran tentang
kesehatan janin.
Pemeriksaan mikroskopis dahak atau spesimen lain untuk basil tahan
asam (BTA) tetap menjadi landasan diagnosis laboratorium TB pada kehamilan.
Tiga sampel dahak harus diserahkan untuk pemeriksaan apusan, biakan, dan uji
kepekaan obat. Pewarnaan untuk BTA juga dilakukan, menggunakan teknik
Ziehl-Neelsen, fluorescent, Auramine-Rhodamine, dan Kinyoun. Mikroskop
fluorescent light-emitting diode (LED) baru-baru ini diperkenalkan untuk
meningkatkan diagnosis. Menurut laporan WHO tahun 2009 tentang
pengendalian TB global, persentase kasus baru TB BTA-positif yang terdeteksi
berkisar antara 56 dan 68%.
Kultur pada media Lowenstein-Jensen mungkin memerlukan waktu 4-6
minggu untuk mendapatkan hasil. Ini masih berguna dalam kasus keraguan
diagnostik dan pengelolaan dugaan TB resistan obat. Alat diagnostik yang lebih
baru sekarang tersedia untuk memfasilitasi diagnosis, termasuk media kultur
Bactec cair, yang telah disahkan oleh WHO. Media kultur lain yang dapat
digunakan antara lain media Lowenstein yang dimodifikasi, media Petragnani,
media Komite Trudeau, media Peizer, media Dubos Middlebrook, agar darah
Tarshis, media 7-H3 Middlebrook, 7-H9 Middlebrook, dan media 7H-10
Middlebrook. Likuidasi dan dekontaminasi dengan N-Acetytl-L-Cysteine dalam
larutan Natrium Hidroksida 1% sebelum inokulasi dapat meningkatkan
sensitivitas.

12
Gambar 2. 2Alur diagnosis TB

13
2.7 Penatalaksanaan
2.7.1 Penatalaksanaan umum TB
Pengobatan TB bertujuan untuk menyembuhkan pasien, mencegah kematian,
mencegah kekambuhan, memutus rantai penularan dan mencegah resistensi bakteri
terhadap OAT. Pedoman OAT yang digunakan oleh Program Manajemen Tuberkulosis
Nasional di Indonesia:2
Kategori 1 : 2HRZ/4H3R3.
1. Kategori 2 : 2HRZES/HRZE/5H3R3E3.

dua kategori ini, penyisipan obat HRZE disediakan

2. Kategori Anak: 2HRZ/4HR

Tabel 2. 2 Jenis Dan Dosis Obat Anti Tuberkulosis

3.

14
 pulmonary TB

New case of Retreating Pulmonary

pulmonary TB TB

OAT: category II if
BTA sputum dan
OAT: Category 1 sensitivity drug test is
available, then
therapy is adjusted

Gambar 2. 3Algoritma Pengobatan TB Paru Dewasa2

Pengujian dan konseling HIV harus direkomendasikan untuk semua pasien yang
menderita atau yang diduga menderita TB. Pemeriksaan ini merupakan bagianpenting
dari manajemen rutin bagi seluruh pasien di daerah dengan prevalensi infeksi HIV yang
tinggi pada populasi umum, pasien dengan gejala dan/atau tanda-tanda kondisi terkait
HIV dan pasien dengan riwayat risiko tinggi terpapar HIV. Mengingat bahwa ada
hubungan dekat antara tuberkulosis dan infeksi HIV di daerah dengan prevalensi HIV
yang tinggi, pendekatan terintegrasi direkomendasikan untuk pencegahan dan manajemen
kedua infeksi.2

2.7.2 Pengobatan TB dalam kehamilan

Obat yang biasa digunakan untuk TB sangat aman dalam kehamilan untuk ibu dan
bayi mereka. Meskipun obat anti-TB dapat ditransfer ke bayi yang sedang berkembang
dalam kandungan, obat ini tidak memiliki efek buruk pada bayi. Dianjurkan untuk
menggunakan rejimen obat lini pertama standar pada wanita hamil dengan TB. Isoniazid,
rifampicin, pyrazinamide, dan ethambutol tidak dikontraindikasikan dalam kehamilan,
tetapi pengobatan selama kehamilan membutuhkan tindak lanjut klinis yang ketat,
dengan pemantauan setidaknya tes fungsi hepar bulanan karena risiko hepatotoksisitas
15
yang lebih tinggi. 16, 17
Kategori 1
Isoniazid
Isoniazid direkomendasikan untuk digunakan pada kehamilan (kategori kehamilan A).
Isoniazid mungkin dikaitkan dengan peningkatan risiko hepatotoksisitas pada wanita hamil.
Karena itu tes fungsi hati direkomendasikan setiap dua minggu selama dua bulan pertama
pengobatan, dan kemudian bulanan. Isoniazid dianggap aman untuk pengobatan infeksi TB
laten (kemoprofilaksis), tetapi hanya dianjurkan pada risiko tinggi seperti koinfeksi HIV
atau riwayat kontak berisiko tinggi baru-baru ini. Suplementasi piridoksin direkomendasikan
untuk semua wanita hamil yang menggunakan isoniazid karena defisiensi lebih mungkin
terjadi daripada pada populasi umum. Penggunaan piridoksin dianjurkan untuk semua
pasien yang memakai isoniazid.

Ethambutol
Kategori A, aman untuk ibu hamil

Rifampisin
Rifampisin direkomendasikan untuk digunakan pada kehamilan (kehamilan kategori C).
Rifampisin diindikasikan untuk wanita hamil dengan TB. Namun kejadian pendarahan
dikaitkan dengan hipoprotrombinaemia pada bayi dan ibu setelah penggunaan rifampisin
pada akhir kehamilan. Vitamin K direkomendasikan untuk ibu dan bayi postpartum jika
rifampisin digunakan dalam beberapa minggu terakhir kehamilan.

Pirazinamid
Pirazinamid direkomendasikan untuk digunakan pada kehamilan (kategori kehamilan
B2). Tidak dilaporan malformasi janin yang disebabkan pirazinamid, meskipun tidak ada
hewan atau studi epidemiologi telah dilaporkan.

Kategori 2
Florokuin
Kategori kehamilan B3 untuk ciprofloxacin, moxifloxacin dan norfloxacin. Peningkatan

16
kejadian kelainan tidak terlihat pada bayi dari ibu yang diobati dengan fluorokuinolon.
Penelitian pada hewan ciprofloxacin menunjukkan risiko kerusakan artikular tulang rawan
dan arthritis pada remaja berikutnya dengan pengobatan jangka pendek, dan kemungkinan
kerusakan sendi dengan perjalanan yang lebih panjang harus dipertimbangkan secara serius.
Fluoroquinolones hanya boleh digunakan pada ibu hamil dengan TB dimana manfaatnya
pengobatan lebih besar daripada potensi risiko.

Streptomisin dan amikasin

Kategori kehamilan D. Semua aminoglikosida berpotensi nefrotoksik dan ototoksik bagi
janin dan penggunaannya tidak dianjurkan pada TB pada wanita hamil. Penggunaan
aminoglikosida pada kehamilan harus menjadi yang terakhir setelah mempertimbangkan
risiko dan manfaat.

Kapreomisin
Kategori kehamilan C. Studi di mana kapreomisin diberikan kepada tikus hamil telah
menunjukkan bukti teratogenisitas. Capreomycin umumnya dikontraindikasikan pada
kehamilan dan hanya boleh digunakan dengan mempertimbangkan risiko dan manfaatnya.

Etionamida dan protionamida

Kategori kehamilan T/A. Obat-obatan ini telah terbukti teratogenik dalam penelitian
pada hewan dan penggunaannya tidak dianjurkan dalam kehamilan.

Sikloserin
Kategori kehamilan tidak terdaftar. Tidak ada bukti teratogenisitas pada tikus dan
manusia Penggunaannya seharusnya hanya dipertimbangkan di mana manfaatnya lebih
besar daripada potensi risikonya.

Asam para-aminosalisilat
Kategori kehamilan T/A. Ada data keselamatan hewan dan manusia yang terbatas
terkait dengan penggunaan para-aminosalisilat asam pada kehamilan. Ini mungkin terkait
dengan insiden ekstremitas dan telinga yang sedikit lebih tinggi.

17
Amoksisilin/asam klavulanat
Kategori kehamilan B1. Tidak ada bukti teratogenisitas dalam penelitian pada hewan.
Amoksisilin/asam klavulanat kemungkinan berperan dalam pengobatan MDR-TB dalam
kehamilan.

Manajemen kasus resisten obat dan penggunaan agen lini kedua (baik secara umum
maupun selama kehamilan) hanya perlu dipertimbangkan setelah berkonsultasi dengan
para ahli dalam manajemen TB. Teratogenisitas telah dijelaskan dengan aminoglycosides,
capreomycin dan etionomide dan pasien yang menggunakan agen ini disarankan untuk
mengambil tindakan untuk menghindari kehamilan. Menurut Centers for Disease Control
and Prevention (CDC) bahwa kontraindikasi terhadap OAT pada wanita hamil termasuk
streptomisin, kanamicyn, amikacin, capreomicin dan fluoroquinolones.14,16,18

18
 2.8 TB Ekstra pulmonal

Kasus TB 67% terjadi di Paru, tetapi TB dapat terjadi di bagian tubuh manapun. Ini
dikenal sebagai TB ekstrapulmoner dan biasanya tidak menular kecuali orang tersebut juga
memiliki TB paru, atau penyakit ekstrapulmoner memiliki kontak dengan udara seperti
pada infeksi rongga mulut atau abses terbuka. Situs TB ekstrapulmoner yang paling umum
adalah kelenjar getah bening, pleura, tulang, meningen, dan saluran urogenital. TB Miliar
jarang terjadi dan terjadi ketika bacilli tuberkel memasuki aliran darah dan
menyebarluas, menyebabkan penyakit dibeberapa situs. TB sistem saraf pusat termasuk
meningitis tuberkulous, tuberkuloma intrakranial, dan meningitis tulang belakang yang
tuberkulous. Meskipun jarang, meningitis TB dan tuberkuloma intrakranial harus
dipertimbangkan pada wanita hamil atau postpartum dengan TB yang dikenal ataufaktor
risiko untuk TB dengan keluhan sakit kepala.19
TB genital wanita jarang terjadi umumnya dan bahkan lebih jarang ditemukan
dalam kehamilan. Kehamilan yang terjadi pada TB genital seringkali ektopik karena
adhesi pada panggul yang menghasilkan proses patologis yang mirip dengan infeksi
saluran reproduksi lainnya. TB genital biasanya hadir dengan infertilitas, gangguan
menstruasi, atau nyeri panggul; gejala sistemik jarang terjadi. Penyakit radang panggul
pada awalnya dapat didiagnosis, tetapi wanita itu tidak responsif terhadap pengobatan
antimikroba lini pertama. TB genital dapat didiagnosis tanpa riwayat TB di situs lain.
Tuberkulosis pada saluran reproduksi wanita dapat disebarkan melalui aliran darah atau
limfatik, meskipun biasanya dimulai dengan fokus hematogen dalam selaput lendir tuba
dan kemudian menyebar ke endometrium (50%), ovarium (30%), leher rahim (10%), atau
vagina (1%). Diagnosis TB genital wanita dapat dibuat menggunakan kultur darah
menstruasi atau kerokan endometrium, tetapi biasanya melalui hasil patologi anatomi
setelah pengangkatan organ reproduksi. TB genital wanita dapat didiagnosis secara
kebetulan selama evaluasi infertilitas; kemungkinan ini dapat meningkat sebagai akibat
dari meningkatnya penggunaan teknologi reproduksi yang dibantu. TB bawaan telah
dijelaskan setelah pembuahan in vitro; Penilaian risiko TB harus dilakukan dan pengujian
harus dipertimbangkan pada wanita yang berisiko untuk TB sebelum melanjutkan
pembuahan in vitro. TB genital wanita merespons dengan baik perawatan medis dengan
operasi hanya diperlukan untuk sisa abses tubo-ovarium besar. Namun, tingkat konsepsi
tetap rendah setelah perawatan TB genital wanita, dan teknik reproduksi yang dibantu
sering diperlukan.19
19
 Tabel 3. 1 TB ekstrapulmoner 20
Situs
Sistem saraf pusat
Bertanggung jawab atas 5%TB
ekstra pulmonal
Terkait dengan morbiditas dan
kematian yang signifikan
Meningitis tb bertanggung jawab
atas dua pertigakematian ibu
Kelenjar getah bening
Situs penyakit ekstrapulmoneryang
paling umum
Tulang dan persendian
Kehamilan dapat memperjelas
manifestasi klinis dan mempercepat
kemajuanpenyakit
Sistem pencernaan
Area ileocaecal adalah situsyang
paling umum
Presentasi yang bervariasi
menyulitkan untuk TB Ileocaecal dapat hadir dengan timbulnya nyeri fossa iliac
mendiagnosis
Situs lain
Gejala Klinis
Gejala konstitusional awal anoreksia dan malaise yang
berhubungan dengan sakit kepala, muntah dan perubahan
perilaku
Tanda-tanda neurologis fokal, tergantung pada situs yang terlibat,
yaitu tanda-tanda cerebellar, gerakan ekstrapiramidal,
hemiparesis atau monoparesis
Penurunan kesadaran dapat terjadi setelah beberapa mingguatau
bulan
Limfadenopati persisten >4 minggu
Pembesaran kelenjar getah bening bertahap tanpa rasa sakit,
pembengkakan fluktuasi (+), ulserasi dangkal dan pembentukan
sinus dengan discharge (+)
Nyeri punggung bawah
Lesi sendi terisolasi atau mono-arthritis
Penyakit tulang belakang dikaitkan dengan nyeri tekan lokal,
kyphosis, abses paraspinal yang tampak sebagai massa pinggang
atau abses psoas atau tanda-tanda kompresisumsum tulang
belakang
Nyeri Perut bagian bawah yang tidak dapat dijelaskan, nyeriiliac
fossa kanan dengan fitur sistemik
kanan, seperti gambaran usus buntu akut dan / atau fiturobstruksi
usus akut dengan muntah, nyeri dan distensi perut
Gejala konstitusional demam, malaise, kegagalan untuk
menambah berat badan dalam kehamilan atau penurunan berat
badan, nyeri perut dan distensi perut atau perubahan pada saluran
cerna
Genitourinari, miliar, kulit dan perikardardial TB sangat jarang
terjadi pada kehamilan. Tuberkulosis juga dapat hadir dengan
cold abses di hati, adrenal dan pankreas
20
2.9 TB pada Masa Nifas dan menyusui
Penelitian terdahulu menyatakan bahwa pengaruh kehamilan terhadap
tuberkulosis paru justru menonjol pada masa nifas. Hal tersebut mungkin karena faktor
hormonal, trauma waktu melahirkan, kesibukan ibu dengan bayinya dll. Tetapi masa
nifas saat ini tidak selalu berpengaruh asal persalinan berjalan lancar, tanpa perdarahan
banyak dan infeksi. Cegah terjadinya pasien-pasien lain pada umumnya. Setelah
penderita melahirkan, penderita dirawat diruang observasi selama 6-8 jam, kemudian
penderita dapat dipulangkan langsung. Diberi obat uterotonika, dan obat TB paru
diteruskan, serta nasihat perawatan masa nifas yangharus mereka lakukan. Penderita yang
tidak mungkin dipulangkan, harus dirawat diruang isolasi.21
Pencegahan pada bayi dengan cara :21
1. Jangan pisahkan anak anak dari ibunya, kecuali ibu sakit sangat parah,
2. Apabila ibu sputum negatif, segera berikan imunisasi BCG pada bayi
3. Apabila sputum ibu positif selama kehamilan, atau tetap demikian saat
melahirkan,
a. Bila bayi tampak sakit saat dilahirkan dan anda mencurigai adanya
tuberkulosis kongenital berilah pengobatan anti TB yang lengkap.
b. Bila anak tampak sehat, berikanlah isoniazid 5 mg/kgbb dalam dosis tunggal
setiap hari selama 2 bulan. Kemudian lakukan tes tuberkulin. Jika negatif,
hentikan isoniazid dan berikan BCG. Jika positif, lanjutkan isoniazid selama 4
bulan lagi. Jangan berikan BCG pada saat diberikan isoniazid atau jangan
lakukan tes tuberkulin dan berikan isoniazid selama 6 bulan.
4. Di banyak negara adalah paling aman bagi ibu untuk menyusui bayinya. Air Susu
Ibu (ASI) merupakan gizi yang paling tinggi mutunya bagi bayi
Kontak segera antara ibu dan anak diperbolehkan jika ibu telah
mendapatkan pengobatan dan tidak terdapat reaktivasi penyakit. Ibu dengan
tuberkulosis aktif baru dapat berhubungan dengan bayinya minimal 3 minggu
pengobatan, dan bayinya juga mendapat isoniazid. Tidak ada kontraindikasi untuk
menyusui pada ibu yang menderita tuberkulosis, walaupun obat antituberkulosis
ditemukan pada air susu ibu tetapi jumlahnya sangat rendah dan resiko keracunan
pada bayi sangat minimal. Anda perlu menginstruksikan pasien di rumah sakit agar

21
menutupi mulut di saat batuk dan saat sedang menyusui. Batuk harus ke dalam tisu
yang sekali pakai.Yang penting adalah pendidikan pada penderita dan keluarganya
tentang keadaan penyakit TB paru yang sedang diidap serta bahaya penularan
penyakit TB ini pada anaknya, sehingga penderita dan keluarganya menyadari
sepenuhnya bagaimana cara melakukan perawatan bayinya dengan baik. Dan Ibu
menyusui yang mendapatkan pengobatan Isoniazid harus diberikan suplementasi
Piridoxin (14-25 mg/hari).20,21

22
 BAB 3
KESIMPULAN

Tuberkulosis selama kehamilan memberikan peningkatan risiko morbiditas ibu dan bayi.
Diagnosis TB dapat menjadi sulit selama kehamilan karena tumpang tindih dengan gejala
kehamilan, validitas yang tidak pasti dari tes yang tersedia selama kehamilan, dan kekhawatiran
oleh dokter tentang melakukan radiografi dada selama kehamilan.
Evaluasi lebih lanjut diindikasikan bila ada tanda, gejala, atau faktor risiko untuk
memastikan diagnosis yang tepat dari penyakit TB aktif dibandingkan dengan infeksi TB laten.
Individu dengan penyakit TB aktif harus diobati selama kehamilan. Pertimbangan yang kuat
harus diberikan untuk pengobatan individu berisiko tinggi dengan infeksi TB laten selama
kehamilan; jika pengobatan tidak dimulai selama kehamilan, itu harus dimulai dalam waktu 2-3
bulan pascapersalinan. Dokter kandungan-ginekolog dapat berkonsultasi dan berkolaborasi
dengan ahli penyakit, termasuk spesialis penyakit menular, program pengendalian TB, konsultan
medis TB, dan departemen kesehatan, untuk memastikan diagnosis yang tepat waktu dan akurat,
hubungan dengan perawatan, dan kepatuhan pengobatan.

23
 DAFTAR PUSTAKA

1. Yui Takara Imanichi. TB Paru Pada Antenatal. www. Academia.edu

2. Depkes RI. Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Tatalaksana

Tuberkulosis. Jakarta: Departemen Kesehatan Republik Indonesia, 2013.
3. Kemenkes RI, Rakernas 2018, Kemenkes Percepat atasi 3 masalah
kesehatan.www.depkes.go.id
4. Profil Dinas Kesehatan Sumatera Barat tahun 2017.
www.depkes.go.id>03_Sumbar_2017
5. Profil dinas kesehatan kota Payakumbuh tahun 2016.
www.depkes.go.id>download>profil
6. Meiyanti. Penatalaksanaan tuberkulosis pada kehamilan. Universa
Medicina 2007; 26: 143-51
7. Danusantoso H. Ilmu Penyakit paru. Jakarta: Hipokrates; 2000

8. Chapter 2 Transmission and Pathogenesis of

Tuberculosis. www.cdc.gov>tb>corecurr>pdf
9. Rubenstein D, Wayne D, Bradley J. Lecture Notes: Kedokteran Klinis. Edisi
6. Jakarta: Erlangga; 2007
10. Bahar A, Amin Z. Tuberkulosis paru. Dalam: Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam,
Jilid 2. Jakarta: Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam FKUI, 2007.988-993
11. Ravligion MC, O’brien RJ. Tuberculosis. In: Harrison’s Principles of Internal
Medicine. 16th Ed. USA: Mc-Graw-Hill, 2005
12. Nancy A. Knechel. Tuberculosis: Pathophysiology,Clinical Features, and
Diagnosis. CRITICALCARENURSE Vol 29, No. 2, APRIL 2009
13. Retno Asti Werdhani. Patofisiologi, Diagnosis, Dan KlafisikasiTuberkulosis.
Departemen Ilmu Kedokteran Komunitas, Okupasi, dan Keluarga. FKUI.
www.staff.ui.ac.id>material>patodiagklas
14. Centers for Disease Control and Prevention. Tuberculosis and Pregnancy
http://www.cdc.gov/tb/publications/factsheets/specpop/pregnancy.htm

24
15. Najoan Nan Warouw, Aloysius Suryawan. Manajemen TBC dalam Kehamilan.
JKM. Vol. 6, No. 2, Februari 2007.
16. Queensland Goverment. 2015. Guideline Treatment of tuberculosis in pregnant
women and newborn infants. www.health.qld.gov.au
17. Public Health England. Pregnancy and TuberculosisPatient and Publicinformation
sheet. www.nhs.uk>PregnancyTB-Patient
18. Bothamley G. Drug Treatment for Tuberculosis during Pregnancy: Safety
Considerations. Drug Safety Vol. (7): 553-65, 2001
19. Kathryn Miele, Sapna Bamrah Morris, Naomi K. Tepper. Tuberculosis in
Pregnancy. Obstet Gynecol. 2020 June ; 135(6): 1444–1453
20. Amita Mahendru ,Ketan Gajjar ,John Eddy. Review Diagnosis and management
of tuberculosis in pregnancy. The Obstetrician &Gynaecologist 2010;12:163–171
21. Najoan Nan Warouw, Aloysius Suryawan. Manajemen TBC dalam Kehamilan.
2007;6(2)

25
26