Notulensi Ujian Tesis Akhir

PPDS Orthopaedi dan Traumatologi FKUI

Rabu, 5 Oktober 2022

PRESENTAN : ARYO WINARTOMO 08.47-09.00 WIB

JUDUL : EFEKTIVITAS PEMBERIAN SEKRETOM SEL PUNCA MESENKIMAL PADA
PASIEN DENGAN OSTEOPOROSIS VERTEBRA: STUDY KOHORT
RETROSPEKTIF

NOTULENSI : Dr. dr. Ludwig Andibert Powantia Pontoh, Sp.OT(K) 09.00-09.07

- Sudah bagus. Namun pada kerangka konsep ada alur pada porotic
bone dan normal bone. Namun di penjelasan hanya ada pada
porotic bone. Apakah ada perubahan?
- Pada pasien ini hanya ada lumbal saja? Karena parameter lab
untuk sistemik. Bagaimana laboratorium bisa menjelaskan
sekretom local ini memberikan efek sistemik?

Prof. Dr. dr. Achmad Fauzi Kamal, Sp.OT(K) 09.07-09.21

- Harusnya jumlah subjek nya berapa? 25? Hanya dapat 11.
- Apakah dari rencana 25 lalu diambil 11 bisa diambilkan
kesimpulan? Kesimpulan yang confidence maksudnya.
- Dari pendapat say aini tidak bisa diambil kesimpulan karena
jumlah sampel nya hilang sampai 50%.
- Pada penelitian ini kita hanya bisa menilai kcendurungan tidak
bisa mengambil kesimpulan yang confidence.
- Jadi tentu kesimpulan harus direvisi.
- Kecuali ini adalah penelitian pendahuluan yang bisa dilanjutkan.
- Kemudian ini adalah kasus osteoporosis. Berdasarkan imaging
dan lab. Sama dengan pertanyaan dr Andre, di BAB III ini yang
disuntikan tidak jelas mana saja. Karena ini sangat penting untuk
ditunjukan karena prosedur nya belum dituliskan belum jelas.
Protokol harus disebutkan suntik mana saja. Karena di evaluasi
seluruh lumbal jadi kita harus cek lagi apa suntikan ini hanya di
lokasi tertentu atau bagaimana.
- Kurang jelas yang dituliskan di protocol halaman 43. Harus
diperjelas lagi. Misal diberikan pada level 4 vertebra atau 5
vertebra. Dituliskan diberikan pada vertebra level berapa saja.
Kalau misal 4 berarti kan 16cc. Jadi tolong dikoreksi karena ini
sangat penting untuk diketahui oleh para khalayak.
- Apa yang mau dicapai pada penelitian ini? Pembuktian sekretom
dapat meningkatkan parameter lab dan radiologis. Maksud saya,
 bagaimana implementasi kedepannya?
- Parameter lab harus dijawab dengan baik. Kalau tidak saya rasa
sulit untuk masuk jurnal yang lebih tinggi. Ada knowledge gap
antara hasil laboratorium tadi bahwa ini hanya dari suntikan saja.

Prof. Dr. dr. Ismail HD, Sp.OT(K) 09.21-09.34

- Kerangka teori harusnya pada osteoporosis kan? Harusnya ingin
regenerasi pada osteoporosis. Artinya yang jadi mataharinya
harusnya tidak hanya osteoporosis saja tapi regenerasi daari
tulang yang osteoporosis. TIdak hanya sel punca nya saja. Ada
exosome, denozumab, estrogen, kalsium, vit D dan sebagainya.
Harusnya ada bulannya itu.
- Dalam hal ini Faktor factor nya terapi biologic nya harus
disebutkan disitu dalam kerangka teori.
- Sel punca juga tidak hanya umbilical cord saja, ada yang lain
juga. Karena ini adalah kerangka teori
- Sebagian dari kerangka teori adlaah kerangka konsep. Dalam hal
ini yang dibahas adalah sekretom dari tali pusat. Jadi di kerangka
konsep tidak usah ada osteoblast segala.
- Jadi dari sekretom langsung ke porotic bone. Satunya mungkin
bukan normal bone ya. Lalu dari sana baru lanjut ke marker
marker nya. Jangan sama juga seperti alur penelitian.
- Misal dikasih sekretom nanti parameternya jadi bagaimana,
berikan harusnya turun atau naik karen ini adalah kerangka
konsep jadi harus tau apa yang dicari.
- Pada metode harus dimasukan penentuan dosis, pemakaian
dosis, lokais injeksi, jenis sekretom nya apa, apakah concentrated
datau biasa. Sekretom nya juga harus disebutkan oleh metode
apa. Tempatnya juga disebutkan dapat dari mana dan berapa
jumlah atau dosisnya. Setelahnya baru membahas masalah
Teknik atau pemberiannya. Sebaiknya disebutkan juga di
sitasinya.
- Tabel juga tidka usah dikasih garis bawah, hanya yang garis atas
atau garis bawah saja.
- Ini deskriptif bukan retrospective cohort. Hanya one arm study
yang diteliti secara retrospective.
- Pada kesimpulan, harus bilang kalau penelitian ini one arm kalau
masuk uji klinis mungkin fase 2. Tapi seharusnya juga tidak hanya
efikasi nya tapi harus ada variable safety nya. Efficacy dan safety.
Kalau Fase 1, itu hanya unsur safety pada orang sehat. Jadi harus
disebutkan tidak ada adverse effect dan menyatakan kalau
penelitian ini aman. Dan kalau dilanjutkan ini harus lanjut ke fase
3 dimana harus dengan kelompok pembanding dengan perlakuan
yang berbeda.
 - Dikasih tidak pada pasien ini diberikan kalsium atau bifosfonat.
Itu juga harus disebutkan apakah pasien tersebut dapat terapi
standard atau tidak
- Untuk etikal, ada kalimat sepengetahuan dan persetujuan komite
etik. TIdak perlu cukup bilang sudah disetujui dengan masukan
juga nomor surat kaji etik
- Karena ini hibah baiknya prospective. Jadi one arm study saja.
- Mengemas nya harus baik dan menjelaskan bahwa tidak ada bias
pada penelitian ini.

Dr. dr. Rahyussalim, Sp.OT(K) 09.34-09.47

- Penelitian ini adalah hibah dari stem cell untuk osteoporosis.
- Karena harga stemcell tinggi, jadi kita switch ke sekretom.
- Bagaimana menjelaskan efek local pada parameter sistemik. Ini
sama dengan Antibiotik IM yang akan berlaku sistemik.
- Tolong ditambahkan di manuskrip bagaimana local implantation
bisa mempengaruhi secara sistemik. Nanti itu bisa jadi poin baik
untuk dijelaskan di diskusi
- Terkait dengan method, mungkin tinggal menarasikan saja apa ini
clinical study fase 2, pre post test, atau retrospective. Ini adalah
kasus 2 tahun yang lalu. Yang baru bis akita nilai baru 11. Dari 25
ada yang belum lengkap untuk parameter followup nya.
- Penelitian ini secara filosofi ingin melihat dampak local
implantation yang tadinya low jadi normal. Yang jadi n (jumlah)
adalah bone di lumbal.
- Dinarasikan bahwa yang direkrut adalah 11 pasien namun unit
nya adalah 44 pasien. Dimasukan per level.
- Pada pasien juga kedepannya harus diukur lagi VAS nya. Selain T
score yang naik.
- Yang kita gunakan adalah delta T score nya bukan dari T score
kategorikal WHO. Ini harus dideskripsikan lebih lanjut dan sudah
dibuat di manuskrip nya.
- Untuk procedure, beruntungnya pasien ini usia usia tua dan
relative lebih mudah insersi jarum. Kita pakai needle 18G. Namun
kita tidak memastikan dnegan kontras apakah seluruhnya kita
masuk semua ke vertebral body.
- Tapi kita pastikan bahwa semua injeksi berada di vertebral body
dan Sebagian disekitarnya. Suduah pernah dicoba dengan
kontras.
- Metodenya adalah injeksi langsung dari vertebral body 1/3 post
ke sisi diagonalnya.
- Kita tidak memebrikan obat tambahan kecuali paracetamol. Tidak
diberikan bifosfonat dan vitamin D.
- Mungkin harus ditambahkan exercise saja sesuai usia pasien.
 - Setuju untuk judul, kita lebih memberikan peningkatan densitas
vertebra.

Secrtome mempengaruhi sistemik

Despite of the positive results observed in the secretome treatment administered through tail vein
injection, we didn’t observe any positive results regarding motor and locomotor aspects in the single
local injection group. This may be explained by several factors. In first place the systemic injection is
given multiple times, so we can keep the components of the secretome in higher levels by long time. We
are delivering stem cells products with limited lifetime, the single local administration may be
compromised by the fact that without renewal of the factors in the injury site, the secretome probably is
only performing biological action in the early times after treatment. On the other side, the continuous
injection of secretome when injected systemically may produce long lasting results, acting at different
recovery phases. Looking to the local injection, this procedure was performed rostral and caudal to the
injury site taking advantage of a Hamilton syringe; however, this kind of administration may cause intra-
parenchymal pressure in the tissue exacerbating the damages caused during the SCI. As alternative we
suggest intrathecal delivery into the CSF or reduce the fluid flow to avoid this problem. Besides this, the
multiple systemic administration can act in both spinal cord and systemic level. Indeed, it is know that
the secretome form MSCs reach the spinal cord after tail vein injection and also target peripheral organs
such as the spleen(Lankford et al., 2018). This peripheral organ is currently known to work as a reservoir
of immune cells which are deployed to the injured site to regulate the inflammation(Monteiro et al.,
2020). So, given the immunomodulatory characteristic of ASCs secretome it may guide the immune cells
to an anti-inflammatory profile prior to arrive in the lesion site, suppressing the inflammatory response,
and directing the spinal cord environment to a regenerative one.

Terlepas dari hasil positif yang diamati dalam pengobatan sekretom yang diberikan melalui injeksi vena
ekor, kami tidak mengamati hasil positif apa pun terkait aspek motorik dan lokomotor pada kelompok
injeksi lokal tunggal. Hal ini dapat dijelaskan oleh beberapa faktor. Pertama-tama, injeksi sistemik
diberikan beberapa kali, sehingga komponen sekretom dapat disimpan dalam tingkat yang lebih tinggi
dalam waktu yang lama. Kami memberikan produk sel induk dengan masa pakai terbatas, administrasi
lokal tunggal dapat dikompromikan oleh fakta bahwa tanpa pembaruan faktor-faktor di lokasi cedera,
sekretom mungkin hanya melakukan tindakan biologis pada masa-masa awal setelah perawatan. Di sisi
lain, penyuntikan sekretom secara terus menerus ketika disuntikkan secara sistemik dapat memberikan
hasil yang tahan lama, bekerja pada fase pemulihan yang berbeda. Melihat ke injeksi lokal, prosedur ini
dilakukan rostral dan caudal ke lokasi cedera dengan memanfaatkan jarum suntik Hamilton; namun,
pemberian semacam ini dapat menyebabkan tekanan intra-parenkim di jaringan yang memperburuk
kerusakan yang disebabkan selama SCI. Sebagai alternatif kami menyarankan pengiriman intratekal ke
dalam CSF atau mengurangi aliran cairan untuk menghindari masalah ini. Selain itu, beberapa
administrasi sistemik dapat bertindak baik di sumsum tulang belakang dan tingkat sistemik. Memang,
diketahui bahwa MSC bentuk sekretom mencapai sumsum tulang belakang setelah injeksi vena ekor dan
juga menargetkan organ perifer seperti limpa (Lankford et al., 2018). Organ perifer ini saat ini diketahui
bekerja sebagai reservoir sel imun yang dikerahkan ke tempat cedera untuk mengatur peradangan
(Monteiro et al., 2020). Jadi, mengingat karakteristik imunomodulator dari sekresi ASC, hal itu dapat
memandu sel-sel kekebalan ke profil anti-inflamasi sebelum tiba di lokasi lesi, menekan respons
inflamasi, dan mengarahkan lingkungan sumsum tulang belakang ke lingkungan regeneratif.

Selain peristiwa perifer yang mungkin terjadi dalam pengobatan sistemik, di sini kami menyarankan
beberapa peristiwa sinergis yang mungkin bekerja di sumsum tulang belakang untuk mempotensiasi
pemulihan alat gerak yang diamati setelah pengobatan sistemik multipel secretome. Seperti yang
dinyatakan sebelumnya, sekretom berisi koktail molekul lebar dengan tindakan berbeda (Pires et al.,
2016). Sebenarnya, sudah dilaporkan sebelumnya, potensi sekretom ASC untuk meningkatkan
kelangsungan hidup seluler dalam kultur neuron (Ribeiro et al., 2012b). Peningkatan kelangsungan hidup
ini dapat mempotensiasi plastisitas alami sumsum tulang belakang, memungkinkan akson untuk
melewati lokasi cedera (Edgerton et al., 2004; Fawcett, 2009). Berkontribusi dalam hal ini adalah
pertumbuhan neurit dan potensi bimbingan sekretom dengan adanya faktor-faktor seperti faktor
pertumbuhan saraf (NGF), nexin yang diturunkan dari glia atau faktor pertumbuhan yang diturunkan
dari otak (BDNF) dan 2 semaphoring 7A (SEM7A), seperti yang dikonfirmasi sebelumnya dalam model
pertumbuhan aksonal DRG (Assunçao-Silva et al., 2018). Peristiwa penting lainnya adalah terganggunya
pembuluh darah dan berkurangnya suplai darah (Streijger et al., 2017). Kehadiran molekul modulasi
vaskular sebagai faktor pertumbuhan endotel vaskular (VEGF) juga dapat membantu mengatasi
perubahan vaskular yang terjadi setelah SCI, seperti yang baru-baru ini disarankan oleh Rocha et al
(Rocha et al., 2020). Lebih jauh, dampak sekretom dalam respon imun mungkin juga memiliki peran
utama dalam proses penyembuhan. Sebelumnya telah ditunjukkan bahwa ASCs secretome memodulasi
respon imun, mengurangi perekrutan monosit dan merangsang makrofag menuju profil anti-inflamasi
(Guill´en et al., 2018b; Manferdini et al., 2017), berpotensi memicu lingkungan mikro lesi untuk profil
penyembuhan luka. Kehadiran chemoattracts dan imuno modulator seperti CXCL1, CXCL12, monosit
chemoattractant protein 1 (MCP-1), interleukin-6 dan 8 (IL-6 dan IL-8) dapat didasarkan pada efek
imunomodulator dari ASC secretome.

. Also, those factors may be contributing yo the reduction of inflammatory cells close to the injury site,
as well as controlling the exacerbate inflammatory response as rthe morphological analysis of microglia
suggests. Overall, our data show that secretome is composed by soluble and vesicular fractions which
function on a synergy basis. When given in a formulation of multiple systemic injections in a severe mice
model of SCI, it seems to be acting at different timings. Initial conferring neuroprotection and then
supporting a wound healing profile thus enabling tissue reorganization to overcome the lesion deficits.
Further translational studies should now focus on optimization of dosages for an optimization of the
locomotor gains, as well as validate this approach in larger animal models, with different regenerative
limitations. Moreover, it would also be important to test this approach in different therapeutic windows,
particularly those that implicate a delayed administration of the secretome of ASCs upon SCI. 5.

faktor-faktor tersebut mungkin berkontribusi pada pengurangan sel inflamasi di dekat lokasi cedera,
serta mengendalikan respons inflamasi yang memperburuk seperti yang disarankan oleh analisis
morfologi mikroglia. Secara keseluruhan, data kami menunjukkan bahwa sekretom disusun oleh fraksi
terlarut dan vesikular yang berfungsi secara sinergi. Ketika diberikan dalam formulasi beberapa injeksi
sistemik pada model tikus SCI yang parah, tampaknya bekerja pada waktu yang berbeda. Pemberian
awal perlindungan saraf dan kemudian mendukung profil penyembuhan luka sehingga memungkinkan
reorganisasi jaringan untuk mengatasi defisit lesi. Studi translasi lebih lanjut sekarang harus fokus pada
optimasi dosis untuk optimasi keuntungan alat gerak, serta memvalidasi pendekatan ini pada model
hewan yang lebih besar, dengan keterbatasan regeneratif yang berbeda. Selain itu, penting juga untuk
menguji pendekatan ini dalam jendela terapi yang berbeda, terutama yang melibatkan keterlambatan
pemberian sekretom ASC pada SCI

Conclusions With this work using both in vitro and in vivo models, we present data that strongly
suggests ASC secretome as an interesting therapeutic opportunity for SCI. We observed that total ASC
secretome promoted a significantly higher value for neurite outgrowth and revealed a positive effect on
activated microglial cells. Importantly, on spinal cord injury mouse models the administration of total
ASC secretome reveals positive effect on motor recovery, namely on fine coordination tests, such as the
beam balance test. We also dissected the administration method of ASC secretome, revealing that
multiple systemic injection treatment is able to promote motor SCI animal recovery. This continuous
systemic administration of ASCs secretome is an easy and reliable method to be applied to models
closer to humans with some refinement translatable to the clinic

Kesimpulan Dengan penelitian ini menggunakan model in vitro dan in vivo, kami menyajikan data yang
secara kuat menyarankan ASC secretome sebagai peluang terapeutik yang menarik untuk SCI. Kami
mengamati bahwa total ASC secretome mempromosikan nilai yang lebih tinggi secara signifikan untuk
pertumbuhan neurit dan mengungkapkan efek positif pada sel mikroglial yang diaktifkan. Yang penting,
pada model tikus cedera tulang belakang pemberian total ASC secretome mengungkapkan efek positif
pada pemulihan motorik, yaitu pada tes koordinasi halus, seperti tes keseimbangan balok. Kami juga
membedah metode administrasi sekretom ASC, mengungkapkan bahwa pengobatan injeksi sistemik
multipel mampu mendorong pemulihan hewan SCI motorik. Pemberian sekretom ASC sistemik
berkelanjutan ini adalah metode yang mudah dan andal untuk diterapkan pada model yang lebih dekat
dengan manusia dengan beberapa penyempurnaan yang dapat diterjemahkan ke klinik.