PP Nomor 64 Tahun 2019
PP Nomor 64 Tahun 2019
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
TENTANG
3. Peraturan
SK No008187 A
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-2-
3. Peraturan Pemerintah Nomor 22 Tahun 1997 tentang
Jenis dan Penyetoran Penerimaan Negara Bukan Pajak
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1997 Nomor
57, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 3694) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan
Pemerintah Nomor 52 Tahun 1998 tentang Perubahan atas
Peraturan Pemerintah Nomor 22 Tahun 1997 tentang
Jenis dan Penyetoran Penerimaan Negara Bukan Pajak
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1998 Nomor
85, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 3760);
MEMUTUSKAN:
Pasal 1
(2) Jenis
SK No 00801 5 A
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-3-
(21 Jenis dan tarif atas jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak
yang berlaku pada Kementerian Kesehatan sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) ditetapkan dalam Lampiran
Peraturan Pemerintah ini.
Pasal 2
SK No008016 A
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-4-
(3) Tarif atas jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf c mengacu
pada Peraturan Pemerintah mengenai jenis dan tarif atas
jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak yang berlaku pada
Lembaga Administrasi Negara.
Pasal 3
Pasal 4
Pasal 5 ...
SK No008017 A
FRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-5-
Pasal 5
Pasal 6
SK No008186 A
trRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-6-
Pasal 7
(1) Jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak yang berasal dari
Direktorat Jenderal Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit untuk pelayanan Jasa Pemeriksaan Kesehatan
bagi masyarakat pelabuhan/bandara/Pos Lintas Batas
Darat dan pelaku perjalanan dan Jasa Pemeriksaan
Dokumen untuk Pengangkutan Jenazai:, dan Orang Sakit
dikenakan tarif sebesar Rp0,00 (nol rupiah).
(21 Ketentuan lebih lanjut mengenai pengenaan tarif
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diatur dengan
Peraturan Menteri Kesehatan setelah mendapat
persetujuan dari Menteri Keuangan.
Pasal 8
(21 Ketentuan
SK No008019 A
FRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-7 -
Pasal 9
Pasal 10
Pasal 1 1
Pasal 12
Agar
SK No 008020 A
PRESIDEN
REPUBLTK TNDONESIA
-8-
Ditetapkan di Jakarta
pada tanggal 12 September 2Ol9
PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA,
ttd
JOKO WIDODO
Diundangkan di Jakarta
pada tanggal 17 September 2019
MENTERI HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA
REPUBLIK INDONESIA,
ttd.
YASONNA H. LAOLY
vanna Djaman
SK No011586 A
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
PENJELASAN
ATAS
TENTANG
I. UMUM
Untuk mengoptimalkan Penerimaan Negara Bukan Pajak guna
menunjang pembangunan nasional, Penerimaan Negara Bukan Pajak pada
Kementerian Kesehatan sebagai salah satu sumber penerimaan negara
perlu dikelola dan dimanfaatkan untuk peningkatan pelayanan pada
masyarakat.
Kementerian Kesehatan telah memiliki jenis dan tarif atas jenis
Penerimaan Negara Bukan Pajak sebagaimana diatur dalam Peraturan
Pemerintah Nomor 2l Tahun 2OL3 tentang Jenis dan Tarif atas Jenis
Penerimaan Negara Bukan Pajak yang Berlaku pada Kementerian
Kesehatan. Namun, untuk melakukan penyesuaian jenis dan tarif atas jenis
Penerimaan Negara Bukan Pajak yang berlaku pada Kementerian
Kesehatan, perlu mengatur kembali Jenis dan Tarif atas Jenis Penerimaan
Negara Bukan Pajak yang Berlaku pada Kementerian Kesehatan, dengan
Peraturan Pemerintah ini.
Pasal 1
Cukup jelas
Pasal 2
SK No 011387 A
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-2-
Pasal 2
Cukup jelas.
Pasal 3
Cukup jelas.
Pasal 4
Ayat (1)
Yang dimaksud dengan "kondisi tertentu" antara lain adalah :
Pasal 5
Ayat (1)
Cukup jelas.
Ayat (2)
Yang dimaksud dengan "sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan" antara lain standar biaya yang ditetapkan
oleh Menteri Keuangan.
Pasal 6
Ayat (1)
Yang dimaksud dengan "kapal wisata (gachtl" adalah alat angkut
perairan yang berbendera asing dan digunakan sendiri oleh
wisatawan untuk berwisata atau melakukan perlombaan di
perairan baik yang digerakkan dengan tenaga angin dan/atau
tenaga mekanik dan digunakan hanya untuk kegiatan nonniaga.
Ayat (2)
SK No 008086 A
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESII\
-3-
Ayat (2)
Cukup jelas.
Ayat (3)
Cukup jelas.
Ayat (a)
Cukup jelas.
Pasal 7
Ayat (1)
Yang dimaksud dengan masyarakat pelabuhan/bandara/Pos
Lintas Batas Darat adalah orang perorang atau sekelompok
masyarakat yang memiliki aktivitas atau mata pencaharian
sehari-hari di wilayah pelabuhan/bandara/Pos Lintas Batas
Darat, antara lain petugas keamanan, petugas imigrasi, petugas
kepolisian, petugas bea cukai, dan pelaku usaha di
pelabuhan/ bandara/ Pos Lintas Batas Darat.
Ayat (2)
Cukup jelas
Pasal 8
Ayat (1)
Yang dimaksud dengan "mahasiswa tidak mampu" adalah
mahasiswa kelas reguler yang tidak memiliki kemampuan untuk
membayar selama mengikuti pendidikan.
Yang dimaksud dengan "mahasiswa dalam kondisi tertentu"
adalah:
1. Mahasiswa yang terkena dampak bencana alam; atau
2. Mahasiswa yang tinggal di daerah terpencil, tertinggal,
perbatasan, kepulauan, pesisir, cluster IV, dan/atau wilayah
yang bermasalah kesehatan.
Ayat (2)
Cukup jelas.
Pasal 9
Cukup jelas
Pasal 1O
SK No 00801 1 A
FRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-4-
Pasal 10
Cukup jelas.
Pasal 1 1
Cukup jelas
Pasal 12
Cukup jelas
SK No 011363 A
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
LAMPIRAN
PERATURAN PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 64 TAHUN 2019
TENTANG
JENIS DAN TARIF ATAS JENIS PENERIMAAN
NEGARA BUKAN PAJAK YANG BERLAKU PADA
KEMENTERIAN KESEHATAN
TARIF
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PA.'AK SATUAN
(Rupiah)
I. SEKRETARIATJENDERAL
B. PENERBITAN
SK No008182 A
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-2-
TARIF
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PA"'AK SATUAN
(Ruptah)
B. PENERBITAN ULANG/DUPLIKAT
per orang
1. Pendaftaran 5.000,00
per kunjungan
2. Konsultasi di BKOM
b. Dokter
SK No 008025 A
FRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-3-
TARIF
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN
(Ruptah)
5. Evaluasi fungsional
per orang
1) Exercise fesl menggunakan Tes
20.000,00
Lapangan per
perneriksaan
per orang
2l Exercise test menggunakan Bangku per 30.000,00
pemeriksaan
per orang
3) Dxercise fest menggunakan Ergocgcle per 70.000,00
pemeriksaan
per orang
4l Exercise test menggunakan Treadmill per 230.000,00
pemeriksaan
b. Kapasitas Anaerobic
per orang
1) Test Conconi per 70.000,00
pemeriksaan
per orang
2) Analisis Gas Pernapasan per 115.000,00
pemeriksaan
c. Pemeriksaan
SK No 008026 A
trRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-4-
TARIF
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AN PA"IAK SATUAN
(Rupiah)
per orang
1) Indeks Massa Tubuh (IMT) per 5.000,00
pemeriksaan
per orang
2) Skinfold Calliper per 12.000,00
pemeriksaan
per orang
3l Anthropometri per 25.000,00
pemeriksaar^
per orang
4l Fat Analgzer per 30.000,00
pemeriksaan
per orang
5) TotalBodg Fat per 55.000,00
pemeriksaan
per orang .
per orang
2) Daya Tahan Otot per 5.000,00
pemeriksaan
per orang
3) Kelenturan Sendi per 5.000,00
pemeriksaan
per orang
4) Daya tedak Otot per 5.000,00
pemeriksaan
e. Test
SK No 008027 A
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-5-
TARIF
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PA"IAK SATUAN
(Rupiah)
per orang
e Test Spirometi per 25.000,00
pemeriksaan
per orang
f. Tes Kecepatan Reaksi per 15.000,00
pemeriksaan
per orang
g. Tes Kordinasi per 15.000,00
pemeriksaan
per orang
h. Tes Kelincahan per 15.000,00
pemeriksaan
per orang
l. Tes Keropos Tulang per 20.000,00
pemeriksaan
per orang
j. Tes Keseimbangan per 15.000,00
pemeriksaan
per orang
7. Pelayanan Massage Chair 10.000,00
per 15 menit
8. Pemeriksaan Laboratorium
a. Darah
per orang
1) Haemoglobin per 10.000,00
pemeriksaan
per orang
2l Leukosit per 8.000,00
pemeriksaan
3) Thrombosit
SK No 008028 A
FRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-6-
TARIF
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI{AN PAJAK SATUAN
(Rupiah)
per orang
3) Thrombosit per 8.000,00
pemeriksaan
per orang
4l Eitrosit per 9.000,00
pemeriksaan
per orang
5) Golongan Darah per 8.000,00
pemeriksaan
per orang
6) Clotting Time per 8.000,00
pemeriksaan
per orang
7l Bleeding Time per 7.000,00
p.emeriksaan
b. Uine
per orang
1) UrineLengkap per 12.000,00
pemeriksaan
per orang
2l Reduksi Unne per 5.000,00
pemeriksaan
c. Kimia Darah
per orang
1) Gula Darah per 20.000,00
pemeriksaan
per orang
2l Kreatinin per 20.000,00
pemeriksaan
3) Ureum
SK No 008029 A
trRESIDEN
REPUBLIK INDONESTA
-7 -
TARIF
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AN PA"IAK SATUAN
(Ruptah)
per orang
3) Ureum per 20.000,00
pemeriksaan
per orang
4l Serum Glutamat Oxaloasetic
per 20.000,00
Transandnase (SGOT)
pemeriksaan
per orang
s) Serum Glutamat Pgruuat
per 20.000,00
Transaminase (SGPfl
pemeriksaan
per orang
6) Alkali Fosfatase per 18.000,00
pemeriksaan
per orang
7l Kolesterol Total per 20.000,00
pemeriksaan
per orang
8) High Densitg Lipoprotetn (HDLI per 20.000,00
pemeriksaan
per orang
9) Lou; Densitg Lipoprotein (LDLI per 20.000,00
pemeriksaan
per orang
1O) Trigliserida per 20.000,00
pemeriksaan
per orang
11) Asam Urat per 20.000,00
pemeriksaan
per orang
l2l Asam Laktat per 75.000,00
pemeriksaan
9. Pelayanan
SK No 008030 A
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-8-
TARIF
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AN PA.'AK SATUAN
(Rupiahf
per orang
b. PenangananSirkulasi 70.000,00
per tindakan
per orang
e Penanganan Jahit Luka (Hechtingl 70.000,00
per tindakan
per orang
a. Elektrokardiografi (EKG) 12.000,00
per sampel
per orang
2l Exercise ?est mengguirakan Barrgku I5.000,00
per sampel
per orang
3) Exercise Iesf menggunakan Ergocgcle 45.000,00
per sampel
per orang
4l Exercise Test menggunakan Treadmill 160.000,o0
per sampel
c. Kapasitas ..
SK No 008031 A
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-9-
TARIF
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AN PAJAK SATUAN
(Rupiahf
c Kapasitas Anaerobil
per orang
1) Test Coconi 40.000,00
per sampel
per orang
2l Analisis Gas Pernapasan 65.000,00
per sampel
per orang
1) Indeks Massa Tubuh 3.000,00
per sampel
per orang
2l Skinfold Calliper 5.000,00
per sampel
per orang
3) Anthropmeti 17.000,00
per sampel
per orang
4l Electric Fat Analgzer 17.000,00
per sampel
per orang
5) Total bodg fat 40.000,00
per sampel
per orang
i) Kekuatan Otot 3.000,00
per sampel
per orang
2) Daya Tahan Otot 3.000,00
per sampel
per orang
3) Kelenturan Sendi 3.000,00
per sampel
per orang
4) Daya Ledak Otot 3.000,00
per sampel
f. Spirometri
SK No 008032 A
PRESTDEN
REPUBLIK INDONESIA
-10-
TARIF
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AN PA"IAK SATUAN
(Rupiah)
per orang
f . Spirometi 17.000,00
per sampel
per orang
g. Tes Kecepatan Reaksi 7.000,00
per sampel
per orang
h. Tes Kordinasi 7.000,00
per sampel
per orang
i. Tes Kelincahan 7.000,00
per sampel
per orang
j. Tes Keropos Tulang 12.000,00
per sampel
per orang
k. Tes Keseimbangan 7.000,00
per sampel
1 1. Pelayanan Fitnes
per orang
a. Fitnes Harian 20.000,00
per kunjungan
per orang
b. Fitnes Bulanan (Member) 115.000,00
per bulan
per orang
a. Senam Aerobik Harian 20.000,00
per kunjungan
per orang
b. Senam Aerobik Bulanan (Member)
bulan
115.000,00
b. Yoga
SK No 008033 A
FRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
- 11-
TARIF
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN
(Rupiah)
per orang
b. Yoga Bulanan (Member)
bulan
115.000,00
per
14. Tes Psikologi pemeriksaan
85.000,00
per jam
15. Jasa Pelayanan Kelas Basket (5 - 10 orang) 100.000,00
per kelompok
per orang
1. Pendaftaran 5.000,00
per kunjungan
2. Konsultasi
per orang
a. Dokter Umum 25.000,00
per kunjungan
per orang
b. Dokter Spesialis 75.000,00
per kunjungan
per orang
c. Konsultasi Gizi 20.000,00
per kunjungan
3. Tindakan
a. Akupuntur
per orang
1) Jumlah Jarum 1 - 20 buah 50.000,00
per kunjungan
2) Jumlah
SK No008034 A
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
_t2_
TARIF
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AN PA"'AK SATUAN
(Rupiahf
per orang
2l Jumlatr Jarum 21 - 40 buah 60.000,00
per kunjungan
per orang
3) Jumlah Jarum > 40 buah 75.000,00
per kunjungan
b. Akupresur
per orang
2l Akupresur Badan 50.000,00
per kunjungan
per orang
3) Akupresur Bayi 50.000,00
per kunjungan
per orang
4l Akupresur Estetika 70.000,00
per kunjungan
per orang
c. Pijat Refleksi 45.000,00
per kunjungan
per orang
d. Aroma Terapi 30.000,00
per kunjungan
per orang
e. Bekam 35.000,00
per kunjungan
per orang
f. Apiterapi 35.000,00
per kunjungan
3) Simplicia
SK No 008035 A
FRESIDEN
REPUBLIK INDONESTA
_13_
TARIF
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AN PA"'AK SATUAN
(Rupiah)
i. Spa
SK No008219 A
PRESTDEN
REPUBLIK INDONESIA
-14-
TARIF
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AN PAJAK SATUAN
(Rupiahf
i. Spa
5. Pemeriksaan Penunjang
a. Darah Rutin
per orang
1) Hemoglobin per 15.000,00
pemeriksaan
per orang
2) trukosit per 10.000,00
pemeriksaan
per orang
3) Trombosit per 10.000,00
pemeriksaan
per orang
4) Eritrosit per 10.000,00
pemeriksaan
per orang
5) Clotting time per 10.000,00
pemeriksaan
per orang
6) Bleeding ttme per 10.000,00
pemeriksaan
b. Kimia
SK No 008220 A
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
_ 15_
TARIF
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAT{ PAJAK SATUAN
(Ruptah)
per orang
1) Gula Darah,/Gula Darah Sewaktu per 30.000,00
pemeriksaan
per orang
2l Ureum per 30.000,00
pemeriksaan
per orang
3) Kreatrnin per 30.000,00
pemeriksaan
per orang
4) Serum Glutantat Oxaloasetic
30.000,00
Transaminase (SGOfl per
pemeriksaan
per orang
5) Serum Glutamqt Pgruuat
30.000,00
Transaminase (SGPI/ per
pemeriksaan
per orang
6) Alkalih Fosfatose per 30.000,00
pemeriksaan
per orang
7l Kolesterol total per 30.000,00
pemeriksaan
per orang
8) High Densitg Lipoprotein (HDL) per 30.000,00
pemeriksaan
per orang
9) Lou Density Lipoprotein (LDL) per 30.000,00
pemeriksaan
1O) Trigliserida .
SK No OO8?21 A
PRESIDEN
REPUBLIK TNDONESIA
-16-
TARIF
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PA.'AK SATUAN
(Ruptah)
per orang
10)Trigliserida per 30.000,00
pemeriksaan
per orang
11) Asam Urat per 30.000,00
pemeriksaan
c. Urine
per orang
1) Urinelengkap per 20.000,00
pemeriksaan
per orang
2l Reduksi unne per 7.500,00
pemeriksaan
per orang
a. SLTA 50.000,00
per bulan
per orang
b. Diploma 3 100.000,00
per bulan
per orang
c. Diploma 4 dan Strata 1 150.000,00
per bulan
per orang
a. PAUD/TK/SD 10.0o0,00
per hari
per orang
b. sMP/sMA 15.000,00
per hari
c. Diploma 3
SK No 008?22 A
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-t7-
TARIF
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI{AN PAJAK SATUAN
(Rupiahf
per orang
c. Diploma 3/Diploma 4/Strata I 20.000,00
per hari
per orang
1. Pendaftaran 5.000,00
per kunjungan
2. Konsultasi
per orang
a. Dokter Umum dan Pakar Herbal 25.000,00
per kunjungan
per orang
b. Dokter Spesialis 60.000,00
per kunjungan
per orang
c. Pakar Gizi 25.000,00
per kunjungan
3. Tindakan
per orang
a. Akupuntur 40.000,00
per kunjungan
per orang
b. Klinikjamu 25.000,00
per kunjungan
C Akupresur Refleksi
per orang
2) Pijat Lengkap Kesehatan (PLK) 80.000,00
per jam
3) Pijat
SK No OO8??3 A
trRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
_18_
TARIF
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(A}I PA"IAK SATUAN
(Rupiah)
per orang
3) Pijat Bayi 25.000,00
per kunjungan
per orang
d. Bekam 50.000,00
per kunjungan
e. Pemberian/Pengobatan Herbal
f. SPA
per orang
1) Paket Bugar 150.000,00
per kunjungan
per orang
2l Paket Terapi 250.000,00
per kunjungan
g. Fisioterapi
per orang
2) US Terapi (Ultra Soundl 30.000,00
per kunjungan
per orang
a. Haemoglobin per 6.000.00
permeriksaan
b. Leukosit
SK No 008224 A
FRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-t9-
TARIF
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PA"IAK SATUAN
(Rupiah)
per orang
b. Leukosit per 6.000,00
permeriksaan
per orang
c. Eritrosit per 6.000,00
permeriksaan
per orang
d. Golongan Darah per 6.000,00
permeriksaan
per orang
e. Clotting Time per 6.000,00
permeriksaan
per orang
f. Bleeding Time per 6.000,00
permeriksaan
per orang
C. Darah Rutin per 30.000,00
permeriksaan
per orang
h. Uinel*ngkap per 11.000,00
permeriksaan
per orang
i. Tes Kehamilan per 15.000,00
permeriksaan
per orang
j. Reduksi Unne per 4.500,00
permeriksaan
per orang
k. Kolesterol per 15.000,00
permeriksaan
l. Asam
SK No 008225 A
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-20-
TARIF
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AN PA"IAK SATUAN
(Rupiah)
per orang
l. Asam Urat per 15.000,00
permeriksaan
per orang
m. Serum Glutamat Oxaloasetic 20.000,00
Transaminase (SGOT) per
permeriksaan
per orang
n. Serum Glutamat Pgruuat Transaminase
20.000,00
(sGPr/ per
permeriksaan
per orang
o. Gula Darah per 25.000,00
permeriksaan
per orang
p. Ureum per 15.000,00
permeriksaan
per orang
a. SMA 50.000,00
per bulan
per orang
b. Diploma 3 80.000,00
per bulan
per orang
C Diploma 4 dan Strata 1 100.000,00
per bulan
III. DIREKTORAT
SK No 008226 A
FRESIDEN
REPUBLIK TNDONESIA
-2t-
TARIF
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI{AI{ PA.'AK SATUAN
(Ruptahf
1. Kalibrasi
per
a Anak Timbangan Kelas F maksimal 250 pemeriksaan 1
360.000,00
mg anak
timbangan
per
b. Anak Timbangan Kelas M maksimat 250 pemeriksaan 1
250.000,00
mg anak
timbangan
per
pemeriksaan
c. Anak Timbangan Kelas F dari 1 10 kg
anak
1
300.000,00
timbangan
per
pemeriksaan I
d. Anak Timbangan Kelas M dari 1-10 kg
anak
250.000,00
timbangan
per
pemeriksaan I
e. Anak Timbangan Kelas F dari 1-200 gr
anak
300.000,00
timbangan
per
pemeriksaan
f. Anak Timbangan Kelas M dari 1-200 gr
anak
1
250.000,00
timbangan
per
g. Analgtical Balance pemeriksaan 1 180.000,00
alat
h. Defibillator
SK No 008227 A
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-22-
TARIF
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AN PA"IAK SATUAN
(Rupiah)
per
h. DefibrillatorAnalgzer pemeriksaan 1 600.000,00
alat
per
i. Densitometer pemeriksaan 420.000,00
per alat
per
j. Diathermi Analgzer pemeriksaan 1 888.000,00
alat
per
k. Digital Pressure Meter pemeriksaan 1 744.OOO,OO
alat
per
l. Dosimeter Saku pemeriksaan 1 336.000,00
alat
per
m Electrocardiograph (ECG) Simulator pemeriksaan 1 840.000,00
alat
per
n Electncal Safetg Arrulgzer (ESAI pemeriksaan i 792.OOO,OO
alat
per
o Electro Surgery Unit (ESU) Analgzer pemeriksaan 1 1.668.000,00
alat
per
pemeriksaan
p. Film Kontrol dan Analisanya
lembar film
1
50.000,00
badge
per
q. Regulator Oksigen (Flow,meter) pemeriksaan t 192.000,00
unit
per
r. Gelas Ukur pemeriksaan 1 204.000,00
alat
o Infuse
SK No 008228 A
trRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-23-
TARIF
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AN PA"'AK SATUAN
(Ruplah|
per
s lnfuse Deuice Analgzer pemeriksaan I 828.000,00
alat
per
t. Incubator Analyzer pemeriksaan 1 480.000,00
alat
per
u. kilo Volt (kV) Meter pemeriksaan 1 600.000,00
alat
per
v. LuxMeter pemeriksaan 1 450.000,00
alat
per
w mili Ampere (mA) Meter pemeriksaan 1 600.000,00
alat
per
x. Micropipet Fix pemeriksaan 1 288.000,00
alat
per
y. Micropipet Multi Channel pemeriksaan 1 288.000,00
output
per
z. Micropipet Variabel pemeriksaan 1 384.0()0,00
alat
per
aa. Non Inuasiue Blood Pressure (NIBP)
pemeriksaan I 252.000,00
Analgzer
alat
per
bb. Pace Maker pemeriksaan 1 108.000,00
alat
per
cc. Parameter Tester pemeriksaan 1 620.000,00
alat
dd. pH Meter
SK No 008229 A
FRESIDEN
REtrUBLIK INDONESTA
-24-
TARIF
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PA"IAK SATUAN
(Ruptah)
per
dd. pH Meter pemeriksaan 1 132.000,00
alat
per
ee Pipet pemeriksaan I 204.000,00
alat
per
ff. Pressure Gauge pemeriksaan 1 350.000,00
alat
per
oo
bb Sensor Platinum Resistance
pemeriksaan I 110.000,00
Thermometer (PR7)
sensor
per
hh. SensorThermocouple pemeriksaan 1 265.000,00
sensor
per
ii. Sound LeuelMeter pemeriksaan 1 420.000,00
alat
per
ij. Stop Watch pemeriksaan 1 264.000,00
alat
per
kk. Surueg Meter pemeriksaan 1 528.000,00
alat
per
11. Tachometer pemeriksaan 1 384.000,00
alat
per
mm. Thermohggrometer Analog pemeriksaan 1 672.000,00
alat
per
nn. Thermohggrometer Digital pemeriksaan 1 732.000,00
alat
oo. Termometer
SK No 008230 A
PRESTDEN
REPUBLIK INDONESIA
-25-
TARIF
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AN PA"IAK SATUAN
(Rupiah)
per
oo. Termometer Digital pemeriksaan 1 168.000,00
alat
per
pp. Termometer Gelas pemeriksaan 1 408.000,00
alat
per
qq. Termometer Klinik (Clinical
pemeriksaan 1 216.000,00
Thermometer)
alat
per
rr'. Termometer Ruang pemeriksaan 1 276.000,00
alat
per
ss. Thermometer Min-Max pemeriksaan 1 230.000,00
alat
per
tt. Timbangan Bayi pemeriksaan 1 180.000,00
alat
per
uu. Timbangan Digital pemeriksaan 1 168.000,00
alat
per
w. Timbangan Dua Lengan/Sama Lengan pemeriksaan 1 300.000,00
alat
per
ww Timbangan Mekanik pemeriksaan 1 168.000,00
alat
per
xx. Timer pemeriksaan 1 132.000,00
alat
per
yy. UltrasoundWattmeter pemeriksaan I 300.000,00
alat
per
zz. VacuumGauge pemeriksaan 1 350.000,00
alat
a.aa. Vaporizer
SK No 008231 A
FRESIDEN
REFUBLIK INDONESIA
-26-
TARIF
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PA"IAK SATUAN
(Ruplahf
per
aaa. Vapoizer (tanpa gas anaesthest) pemeriksaan 1 396.000,00
alat
per
bbb. Vaporizer dengan gas Desilurane pemeriksaan 1 2.076.000,00
alat
per
ccc. Vaporizer dengan gas Enflurane pemeriksaan 1 2.076.000,00
alat
per
ddd. Vapoizer dengan gas Halothane pemeriksaan 1 2.076.000,00
alat
per
eee. Vaporizer dengan gas IsoJlurane pemeriksaan 1 2.076.000,00
alat
per
fff. Vaporizer dengan gas Seuoflurane pemeriksaan 1 2.076.000,00
alat
per
ggg. Ventilator Tester pemeriksaan 1 660.000,00
alat
per
ii. Suction Dinding (Suction Wallper) pemeriksaan 1 96.000,00
outlet
per
a. Cobalt-60 pemeriksaan 1 2.280.000,00
alat
per
b. Linear Accelerator (LINAq Electron pemeriksaan 1 2.000.000,00
alat
c. Linear
SK No 008232 A
trRESIDEN
REPUBLIK !NDONESIA
-27 -
TARIF
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AN PA"IAK SATUAN
(Rupiah)
per
c. Linear Accelerator (LINAq Photon pemeriksaan 1 2.000.000,00
alat
3. Pengujian
per
a. Automatic Processing Film (APF) pemeriksaan 1 288.000,00
alat
per
b. Billout pemeriksaan 1 144.000,00
alat
per
d Ruang kedap suara audiometer
(Chamber audiometer)
penreriksaan i 144.000,00
alat
per
f . Couvis pemeriksaan 1 180.000,00
alat
per
pemeriksaan 1
g. Film Badge dan Analisanya
lembar film
50.000,00
badge
per
h. Pentanahan (Grounding) pemeriksaan I 348.000,00
titik ukur
per
i. Head Lamp pemeriksaan 1 144.000,00
alat
per
j. Infra Red Lamp (IR Lamp) pemeriksaan 1 240.000,00
alat
k. Magnetic
SK No 008233 A
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESTA
-28-
TARIF
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PA.'AK SATUAN
(Rupiahl
per
k. Magnetic Resonance Imaging IMRI) pemeriksaan 1 2.232.OOO,OO
alat
per
l. Penguj ian Thermo Luminescence pemeriksaan 1 150.000,00
Dosimeter (ILD) Harsaw
alat
per
m Penguj ian T hermo Luminescence
pemeriksaan 1 50.000,00
Dosimeter (TID) India
alat
per
n. Photo Therapg Unit/ Blue Light pemeriksaan 1 204.000,00
alat
per
o. Portable Oxggen Concentrator pemeriksaan 1 288.000,00
alat
per
p. Utra Violet Lamp (W Lampl pemeriksaan 1 156.000,00
alat
per
q. Utra Violet Sterilizer pemeriksaan 1 180.000,00
alat
per
r. Lampu Operasi pemeriksaan I 192.000,00
alat
per
S LightMeter pemeriksaan 1 192.000,00
alat
per
t. Light Source pemeriksaan 1 192.000,00
alat
per
u. ivledical Air pemeriksaan
1.980.000,00
per
v. Nitrogen (Nz0)
pemeriksaan
780.000,00
w Nebulizer
SK No OO8234 A
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-29-
TARIF
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI{AN PA"'AK SATUAN
(Rupiahl
per
w. Nebulizer pemeriksaan 1 228.000,00
alat
per
x. Nebulizer with Suction pemeriksaan 1 310.000,00
alat
per
y. Oksigen (Oz)
pemeriksaan
792.OOO,OO
per
z. Suction Gas Medis
pemeriksaan
720.000,00
per
a. Audiometer pemeriksaan 1 396.000,00
alat
per
b. Autoclaue pemeriksaan 1 312.000,00
alat
per
c. Anti Decubitrts pemeriksaan 1 120.000,00
alat
per
d. Bed Side uith Defibrillator pemeriksaan 1 620.000,00
alat
per
e. Monitor Pasien (Bed Side Monitor) pemeriksaan 1 588.000,00
alat
per
f Blood Bank pemeriksaan 1 252.000,00
alat
o
b' Blood Pressure Monitor (BPh\/ Non per
Infasiue Blo<.'d Pressure Monitor (NIBP pemeriksaan 1 162.000,00
Monitor) alat
h. Blood
SK No 008235 A
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-30-
TARIF
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAI{ PA"'AK SATUAN '(Ruptah)
per
h. Blood Solution Warmer pemeriksaan 1 2 i6.000,00
alat
per
Rlood Warmer pemeriksaan 1 216.000,00
alat
per
j. Carbon Dioxide (COzl Laser Surgery pemeriksaan i. 144.000,00
alat
per
k. Cardiotocograph (CTQ pemeriksaan 1 168.000,00
alat
per
l. Centrifuge pemeriksaan 1 240.000,00
alat
per
m. C entrifu g e R efrig er at o r pemeriksaan 1 420.000,00
alat
per
n. Deep Freezer pemeriksaan 1 384.000,00
alat
per
o. Defi.billatorlDC Shock pemeriksaan 1 156.000,00
alat
per
p. Defibillator with Electrocardiograph pemeriksaan 1 300.000,00
(ECG)
alat
per
q Defibrillator with Elect rocardiograph pemeriksaan 1 400.000,00
@Cq with SPOz alat
per
r Defibrillarcr Monrtor pemeriksaan 1 300.000,00
alat
s. Dental
SK No 008236 A
PRESIDEN
REPUBLIK TNDONESIA
-31 -
TARIF
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PA"IAK SATUAN
(Ruptah)
per
S DentalUnit pemeriksaan I 168.000,00
alat
per'
t. Electrocardiograph @Cq Monitor pemeriksaan 1 168.000,00
alat
per
u Echo Cardiograph pemeriksaan 1 288.000,00
alat
per
v. Electro Stimulator (EST) pemeriksaan 1 288.000,00
alat
per
w Electro Conuulsion Therapg (ECT) pemeriksaan 1 288.000,00
alat
per
x. Ele ctro Enc ep halo g r ap h (E E Q pemeriksaan I 420.000,00
alat
per
y. Electro Mgograph @Mq pemeriksaan 1 258.000,00
alat
per
z. Electro Surgery Unit (ESI)lCouter pemeriksaan 1 348.000,00
alat
per
aa. Electrocardio gr ap h @Cq pemeriksaan 1 180.000,00
alat
per
bb. Ear Nose Trouth (ENT) Treatment pemeriksaan 1 156.000,00
alat
per
cc. Fetal Detector / Doppler pemeriksaan 1 156.000,00
alat
dd. Freezer
SK No OO8?37 A
trRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-32-
TARIT
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PA"IAK SATUAN
(Rupiah)
per
dd. Freezer Laboratorium pemeriksaan 1 396.000,00
alat
per
ee. Haemodtalisa pemeriksaan 1 216.000,00
alat
per
ff. Heart Rate Monitor pemeriksaan 1 300.000,00
alat
per
gg. lnfant Warmer pemeriksaan 1 240.000,00
alat
per
hh. Infusion Pump pemeriksaan 1 288.000,00
output
per
ii. Inkubator Perawatan pemeriksaan 1 324.000,00
alat
per
jj. Laboratorium Inkubator pemeriksaan 1 252.000,00
alat
per
kk. LaboratoriumRefrigerator pemeriksaan 1 252.000,00
alat
per
11. Laboratorium Rotator pemeriksaan 1 144.000,00
alat
per
mm. Mesin Anaesthesi tanpa Vaporizer
pemeriksaan 1 228.000,00
tanpa Ventilator
alat
per
nn. Orsen pemeriksaan 1 396.000,00
alat
oo. Paraffin
SK No 008238 A
PRESTDEN
REPUBLIK INDONESIA
'-33-
TARIF
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PA"'AK SATUAN
(Rupiah)
per
oo. Paraffin Bath pemeriksaan 1 252.000,00
alat
per
pp. Fhono Cardiograph pemeriksaan 1 156.000,00
alat
per
qq. Photometer pemeriksaan 1 168.000,00
alat
per
rr Pulse Oximeti (SPOz Monitor) pemeriksaan 1 180.000,00
alat
per
ss. Patient Warming System pemeriksaan 1 170.000,00
alat
per
tt. Short Waue Diathermg/ Micro Waue
pemeriksaan 1 312.000,00
Diathermg
alat
per
uu. Spectrophotometer pemeriksaan 1 192.000,00
alat
per
w. Tensimeter (Sphggmomanometer) pemeriksaan 1 84.000,00
alat
per
ww. Spirometer pemeriksaan 1 156.000,00
alat
per
xx. Static Cgcle pemeriksaan 1 168.000,00
alat
per
yy. Sterilisator Basah pemeri.ksaan 1 204.000,00
alat
zz Steilisator
SK No 008239 A
FRESIDEN
REPUBLIK INDONESTA
-34-
TARIF
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AN PAJAK SATUAN
(Ruptah)
per
zz. Sterilisator Kering pemeriksaan 1 204.000,00
alat
per
aaa. Stirrer pemeriksaan 1 156.000,00
alat
per
bbb. Alat Hisap Medik (Suction Pttmpl pemeriksaan 1 144.000,00
alat
per
ccc. Sgringe Pump pemeriksaan 1 288.000,00
output
per
ddd. Tabung Oksigen pemeriksaan 1 228.000,00
alat
per
eee Ttmpanometer pemeriksaan 1 264.000,00
alat
per
fff. Traksi pemeriksaan 1 168.000,00
alat
per
CCC. Treadmill pemeriksaan 1 168.000,00
alat
per
hhh. Treadmill utith Dlectrocardiograph
pemeriksaan 1 250.000,00
@Cq I Cardiac Sfress Iesf alat
per
iii Utrasonography (USG) pemeriksaan 1 300.000,00
alat
per
iij. Ultra Sound Therapg (USI) pemeriksaan 1 216.000,00
alat
kkk. Vacuum
SK No 008240 A
PRESTDEN
REtrUELIK INDONESIA
-35-
TARIF
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN
(Ruptah)
per
kkk. Vacuum Ertractor pemeriksaan 1 168.000,00
alat
per
mmm. Water Bath pemeriksaan t 216.000,00
alat
per
nnn. Afier Loadingl Brachgterapg pemeriksaan I 2.280.000,00
alat
per
ooo. Angtographg pemeriksaan 1 1.000.000,00
alat
per
ppp. Bone Densitometer pemeriksaan 1 948.000,00
alat
per
qqq. CT-Scan pemeriksaan 1 1.044.000,00
alat
per
rrr Dental X-Rag pemeriksaan 1 950.000,00
alat
per
SSS Dental X-Rag Panoramic pemeriksaan 1 600.000,00
alat
per
ttt Dental X-Rag Panoramic utith
pemeriksaan 1 700.000,00
Cephalometic
alat
per
uuu. General hrpose X-Rag pemeriksaan 1 1.032.000,00
alat
vvv. General
SK No 008241 A
PRESIDEN
REPUBLIK TNDONESIA
-36-
TARIF
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PA.'AK SATUAN
(Rupiah)
per
WV General Purpose X-Ray uith pemeriksaan 1 1.440.000,00
Automatic Exposure Computed. @Eq
alat
per
www MCS X-Ray pemeriksaan 1 612.000,00
alat
per
xxx. Mobile C-Arm X-Rag pemeriksaan 1 1.008.000,00
alat
per
y_vy. Mobile Unit X-Rag pemeriksaan 1 876.000,00
alat
per
zzz. Simulator/ Therapg Planning pemeriksaan I 1.032.000,00
alat
per
aaaa. Tomographg pemerrksaan 1 828.000,00
alat
per
bbbb. X-rag Fluoroscopg (Dual fungsi R/F) pemeriksaan 1 1.116.000,00
tabung
per
cccc X-Rag Mammographg pemeriksaan 1 912.000,00
alat
per
dddd. X-Rag Therapy pemeriksaan 1 848.400,00
alat
per 1 buah
a. Penggantian Holder
holder
275.000,00
per 1 thermo
b Penggantian Thermo Lumine scence
luminisence 2.250.000,00
Dosimeter (TLDI Badge Harsaut
dosimeter
c. Penggantian ..
SK No 008?42 A
FRESTDEN
REPUBLIK TNDONESIA
-37 -
TARIF
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PA"IAK SATUAN
(Ruptah)
per 1 thermo
c Penggantian Thermo Luminescence
luminisence 600.000,00
Dosimeter (TLDI Badge Barc, India
dosimeter
per
o. General Purpoe X-Rag pemeriksaan 1 1.872.000,00
alat
per
b. X-Rag Mammographg pemeriksaan 1
2.160.000,00
alat
per
c. X-Rag Angiographg pemeriksaan 1
1.800.000,00
alat
per
d. CT-Scan pemeriksaan 1 2.634.000,00
alat
per
e. Dental X-Rag Panoramic pemeriksaan 1 1.400.000,00
alat
per
f. Mobile X-Rag pemeriksaan 1 1.400.000,00
alat
per
.9. X-Rag Fluroscopg (Dual htnction) pemeriksaan 1 3.960.000,00
alat
per
lL Mobile C-Arm X-Rag pemeriksaan 1 1.700.000,00
alat
7. Inspeksi
per
a. Instalasi Sentral Gas Medis pemeriksaan 1 2.300.000,00
instalasi
b. Instalasi
SK No 008243 A
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-38-
TARIF
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN
(Rupiahf
per
b. Instalasi Listrik Medis pemeriksaan
1.100.000,00
per
c. Instalasi Tata Udara (HVAC) pemeriksaan 1 1.350.000,00
instalasi
per
d. Instalasi Diesel (Genset) pemeriksaan 1 1.000.000,00
alat
8. Uji Produk
g. Pengukuran
SK No 008?44 A
trRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-39-
TARIF
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AN PA"IAK SATUAN
(Ruptah)
o
b. Pengukuran Tingkat Area Radiasi
per ruangan 600.000,00
Ruangan Mobile X-Rag
1 1. Praktek Kerja/Magang
per orang
a SMA/SMK 50.000,00
per minggu
per orang
b. Diploma 3 75.000,00
per minggu
per orang
c. Diploma 4/Strata I 100.000,00
per minggu
per orang
d. Strata 2 150.000,00
per minggu
per orang
b. Diploma 4/Strata 1 250.000,00
per penelitian
c. Strata 2/Strata 3
SK No 008245 A
PRESIDEN
REPUBLTK INDONESIA
_40-
TARIF
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI{AN PAJAK SATUAN
(Ruplahf
per orang
c. Strata 2/Strata 3 500.000,00
per penelitian
1. Rawat Jalan
per
b. Poliklinik Umum pemeriksaan
10.000,00
per
c Poliklinik Spesialis pemeriksaan
35.000,00
5) Perawatan
SK No 008246 A
PRESIDEN
REPUBLIK TNDONESIA
-41 -
TARIF
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AN PAJAK SATUAN
(Rupiah)
4l Abdomen
SK No 008?47 A
FRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-42-
TARIF
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PA"IAK SATUAN
(Ruplah)
7l Peluis ...
SK No 008248 A
PRESTDEN
REFUELIK INDONESIA
-43-
TARIF
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AN PAJAK SATUAN
(Rupiah)
g Poli Mata
5) Retinometn
SK No OO8249 A
trRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-44-
TARIF
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUITN{ PA"IAK SATUAN
(Ruptahf
per pasien
f. Ruang Rawat Inap 55.000,00
per hari
s. Oksigen (Oz)
SK No 008250 A
trRESIDEN
REPUBLIK TNDONESIA
_45_
TARIT'
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN
(Ruptah)
per liter
s. Oksigen (Oz)
per menit
50 , 00
l. Rawat
SK No 008251 A
FRESTDEN
REPUBLIK INDONESIA
-46-
TARIF
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN
(Ruptah)
l. Pasang
SK No 008252 A
PRESIDEN
REPUBLIK TNDONESIA
-47 -
TARIF
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AN PAJAK SATUAN
(Ruptah)
l. Pasang NasogasticTube
per tindakan 50.000,00
(NGT)
per pasren
a Ruang Rawat Inap 120.000,00
per hari
e. Pemeriksaan
SK No 008253 A
FRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
_48_
TARIF
JEMS PENERIMAAN NEGARA BUI(AN PAJAK SATUAN
(Ruptah)
7. Tindakan Bedah
b. Bedah
SK No 008254 A
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
_49_
TARIF
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AN PA"IAK SATUAN
(Ruplah)
8. Rawat Darurat
p. Reposisi
SK No 008255 A
trRESTDEN
REFUBLIK INDONESIA
-50-
TARIF
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PA"'AK SATUAN
(Rupiah)
3l Partus
SK No 008256 A
PRESIDEN
REPUELIK INDONESIA
-51 -
TARIF
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AN PAJAK SATUAN
(Ruptah)
(2) Tambal
SK No OO8257 A
FRESIDEN
REPUBLIK TNDONESIA
-52-
TARIF
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUITAN PAJAK SATUAN
(Ruptah)
d) Kulit
(3) Injeksi
per tindakan 40.000,00
Kenacort/ Ganglion
e) Mata
(1) AnellCanalcali
per tindakan 40.000,00
Lacrimalis
(4) Sondage
SK No 008258 A
PRESIDEN
REPUBLTK INDONESIA
-53-
TARIF
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AN PA"'AK SATUAN
(Rupiah)
C) Urologi
2) Rawat
SK No 008259 A
trRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-54-
TARIF
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PA"IAK SATUAN
(Rupiahf
a) Bedah
c) Kulit
(1) Dermabrasi per tindakan 75.000,00
d) Mata
SK No 008260 A
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-55-
TARIF
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN
(Ruptah)
d) Mata
e) Neurology
f) Oncologg
g) Paru
h) Rehabilitasi Medik
per
(1) Posfitral Drainage
pemeriksaan
15.000,00
per
(21 Latihan Pernafasan
pemeriksaan
10.000,00
per
(3) Kekuatan Otot
pemeriksaan
7.000,00
per
(4) Daya Tahan Otot
pemeriksaan
7.000,00
per
(5) Test Koordinasi
pemeriksaan
15.000,00
(71 Microuaue
SK No 008261 A
FRESIDEN
REPUBLTK INDONESIA
-56-
TARIF
JEMS PENERIITIAAN NEGARA BUKAI{ PA"IAK SATUAN
(Ruptah)
per
(71 MicrouaueDiathermg
pemeriksaan
30.000,00
a) Bedah
(8) htnctie
SK No 008262 A
FRESTDEN
REFUBLIK INDONESIA
-57 -
TARIF
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PA"'AK SATUAN
(Rupiah)
2l Partus
SK No 008263 A
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-58-
TARIF
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AN PA.'AK SATUAN
(Rupiah)
1) Bedah
g) Pasang Gips
(61 Ekstirpasi
SK No 008264 A
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-59-
TARIF
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AN PAJAK SATUAN
(Ruptah)
2l Kulit
3) Neurologg
SK No 008265 A
FRESTDEN
REPUBLIK INDONESIA
-60-
TARIF
JENIS PENERIIT,IAAN NEGARA BUI(AN PA^,AK SATUAN
(Ruplah)
3) Neurologg
4) Rehabilitasi Medik
per
a) Postural Drainage
pemeriksaan
20.000,00
per
b) Latihan Pernafasan
pemeriksaan
15.000,00
per
c) Kekuatan Otot
pemeriksaan
10.000,00
per
d) Daya Tahan Otot
pemeriksaan
10.000,00
per
e) Tes Koordinasi
pemeriksaan
20.000,00
per
0 Perawatan Rehab di Klinik
pemeriksaan
30.000,00
3l Partus
SK No 008?66 A
FRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-61 -
TARIF
JENIS PENERIITIAAN NIGARA BUKAN PA"IAK SATUAN
(Rupiah)
1) Bedah
g) Pasang Gips
(7) Enucleate
SK No 008267 A
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-62-
TARIF
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAIT PA"IAK SATUAN
(Ruptah)
2) Kulit
3) Neurologg
4) Rehabilitasi
SK No 008268 A
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESTA
-63-
TARIF
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN
(Rupiah)
4) Rehabilitasi Medik
per
a) Postural Drainage
pemeriksaan
20.000,00
per
b) Latihan Pernafasan pemeriksaan
15.000,00
per
c) Kekuatan Otot
pemeriksaan
10.000,00
per
d) Daya Tahan Otot
pemeriksaan
10.000,00
per
e) Tes Koordinasi
pemeriksaan
20.000,00
per
f) Perawatan Rehab di Klinik
pemeriksaan
25.000,00
1) Bedah 35.000,00
a) Pengambilan
SK No 008269 A
PRESIDEN
REPUBLTK INDONESIA
-64-
TARIF
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PA.IAK SATUAN
(Ruptah)
g) Pasang Gips
(10) Injeksi
SK No 008270 A
FRESIDEN
REPUBLIK TNDONESIA
-65-
TARIF
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AN PA.IAK SATUAN
(Ruptah)
2l Kulit
3) Neurologg
4) Rehabilitasi Medik
per
a) Postural Drainage
pemeriksaan
20.000,00
b) Latihan
SK No 008271 A
FRESIDEN
REPUBLTK TNDONESIA
-66-
TARIF
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI{AN PA"IAK SATUAN
(Rupiahf
per
b) Latihan Pernafasan pemeriksaan
15.000,00
per
c) Kekuatan Otot pemeriksaan
10.000,00
per
d) Daya Tahan Otot
pemeriksaan
10.000,00
per
e) Tes Kordinasi
pemeriksaan
20.000,00
per
f) Perawatan Rehab di Klinik
pemeriksaan
25.000,00
per
a. Darah Rutin Lengkap 60.000,00
pemeriksaan
per
b. Masa Pendarahan
pemeriksaan
10.000,00
per
c. Masa Pembekuan
pemeriksaan
15.000,00
per
d. Blood Smear
pemeriksaan
10.000,00
per
e. Malaria Drike Drupple Red(DDR)
pemeriksaan
15.000,00
per
f. Golongan Darah
pemeriksaan
15.000,00
per
g. Combur Urine
pemeriksaan
15.000,00
per
h. Sedimen Uine
pemeriksaan
7.000,00
i. Faeces
SK No OO827? A
FRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-67 -
TARIF
JENIS PENERIITIAAN NEGARA BUKAN PA"'AK SATUAN
(Rupiah)
per
i. Faeces
pemeriksaan
25.000,00
j. per
Glukosa 30.000,00
pemeriksaan
per
k. BilirubinTotal pemeriksaan
30.000,00
per
l. Protein Total
pemeriksaan
25.000,00
per
m Aspartate Amiirc Transferase (AST) 30.000,00
pemeriksaan
per
n. Amino Transferase Alanin (ALI)
pemeriksaan
t 30.000,00
per
o. Kreatinin pemeriksaan
35.000,00
per
p. Weum Darah
pemeriksaan
35.000,00
per
q. Widal
pemeriksaan
35.000,00
per
r. Kolesterol
pemeriksaan
35.000,00
per
s. Tes Kehamilan (HCG)/ Plano Test
pemeriksaan
35.000,00
per
t. Trigliseid pemeriksaan
35.000,00
per
u. Hepatitis B Selubung Anti Gen (HbsAg)
pemeriksaan
60.000,00
per
v Human Immuno Defisiencg Virus (HN) 60.000,00
pemeriksaan
per
w Malaria Deuice/ Rapid 70.000.00
pemeriksaan
x. Pemeriksaan
SK No 008273 A
FRESIDEN
REFUBLTK INDONESIA
-68-
TARIF
JENIS PENERIITIIAAN NEGARA BUKAN PA"IAK SATUAN
(Ruptah)
per
x. Pemeriksaan Bebas Narkoba
pemeriksaan
160.000,00
per
y. Globulin
pemeriksaan
25.000,00
per
z. Laju Endap Darah (LED) 20.000,00
pemeriksaan
per
aa. Haemoglobin Gf/o 15.000,00
pemeriksaan
per
bb. Hitung Jenis Leukosit
pemeriksaan
35.000,00
per
cc Asam Urat (UA) Mg/dl 40.000,00
pemeriksaan
per
dd. Hepatitis C Virus (HCV)
pemeriksaan
60.000,00
per
ff. Dengue IgG/ IgM
pemeriksaan
150.000,00
per
gC. Tttberanlosis (TBC) Deuice
pemeriksaan
50.000,00
per
hh. Albumin Mg/ dl
pemeriksaan
25.000,00
per
11. Alkaline Fosfatase Mg/ d.l 25.000,00
pemeriksaan
per
kk. Trigliseida Mg/ dl
pemeriksaan
35.000,00
mm. Low.
SK No 008274 A
FRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-69-
TARIF
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN
(Rupiah)
per
nn. Protetn Urine
pemeriksaan
30.000,00
per
oo. Bilirubin Direct
pemeriksaan
30.000,00
per
pp. Bilirubin Indirect
pemeriksaan
29.000,00
per
qq. Glukosa.Stnps
pemeriksaan
34.000,00
per
rT Cholesterol Slnps 42.000,00
pemeriksaan
per
ss. Uid Acid Stnps pemeriksaan
42.000,00
per
tt. NaKCL
pemeriksaan
125.000,00
per
a. Darah Rutin Lengkap 65.000,0o
pemeriksaan
per
b. Masa Pendarahan
pemeriksaan
15.000,00
per
C Masa Pembekuarr 15.000,00
pemeriksaan
per
d. Blood Smear
pemeriksaan
10.000,00
per
e. Iv1alaria Dike Drupple Red (DDR)
pemeriksdan
25.000,00
per
f. Golongan Darah
pemeriksaan
25.000,00
g. Combur
SK No OO8275 A
PRESIDEN
REPUBLIK TNDONESIA
-70-
TARIF
JEMS PENERIMAAN NEGARA BUI(N{ PA"'AK SATUAN
(Rupiahl
per
g. Combur Urine
pemeriksaan
15.000,00
per
h. Sedimen Urine pemerrksaan
15.000,00
per
i. Faeces
pemeriksaan
25.000,00
per
j. Glukosa
pemeriksaan
30.000,00
per
k. Bilirubin Total pemeriksaan
35.000,00
per
l. Protein Total
pemeriksaan
35.000,00
per
m. Aspartate Amino Transferase (AST)
pemeriksaan
30.000,00
per
n. Amino Transferase Alanin (ALI) pemeriksaan
30.000,00
per
o. Kreatinin pemeriksaan
40.000,00
per
p. Ureum Darah
pemeriksaan
40.000,00
I
per
q. Widal
pemeriksaan
40.000,00
per
r. Kolesterol
pemeriksaan
40.000,00
per
S Tes Kehamilan (HCG)/ Plano Test 35.000,00
pemeriksaan
per
t. Tigliseid pemeriksaan
40.000,00
per
u. Hepatitis B Selubung Anti Gen (HbsAg)
pemeriksaan
65.000,00
v Human
SK No 008276 A
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-71 -
TARIF
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI{AN PAJAK SATUAN
(Rupiah)
per
v Human Immuno Defisiencg Virus (HIV) 65.000,00
pemeriksaan
per
w. Malaria Deuice/ Rapid pemeriksaan
80.000,00
per
x. Pemeriksaan Bebas Narkoba
pemeriksaan
17-q.000,00
per
y. Globulin pemeriksaan
30.000,00
per
z Laju Endap Darah (LED) pemeriksaan
25.000,00
per
aa Haemoglobin G/'/o 15.000,00
pemeriksaan
per
bb. Hitung Jenis Leukosit pemeriksaan
35.000.00
per
cc Asam Urat (UA) Mg/dl 45.000,00
pemeriksaan
per
dd. Hepatitis C Virus (HCV) pemeriksaan
65.000,00
per
ff. Dengue IgGlIgM
pemeriksaan
175.000,00
per
gg. Tiberculasis (IBQ Deuice pemeriksaan
50.000,00
per
hh. Albumin Mg/dl
pemeriksaan
30.000,00
per
ii. Alkaline Fosfatase Mg/dl
pemeriksaan
30.000,00
kk. Tigliserida
SK No 008277 A
It
dft,-^
",.rti\
t
FRESTDEN
REPUBLIK INDONESIA
-72-
TARIF
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AI{ PAJAK SATUAN
(Ruptah)
per
kk. Trigliseida Mg/dl pemeriksaan
35.000,00
per
nn. Protein Urine pemeriksaan
30.000,00
per
oo. Bilirubin Direct pemeriksaan
30.000,00
per
pp. Bilirubin Indirect pemeriksaan
29.000,00
per
qq. Glukosa Sfnps
pemeriksaan
34.000,00
per
rr Cholesterol Sfnps
pemeriksaarr
42.000,00
per
ss. Urid Acid Stnps
pemeriksaan
42.000,00
per
tt. NaKCL
pemeriksaan
130.000,00
a. Perawatan Jenazah
per.;enazah
b. Penyimpanan Jenazah
per hari
50.000,00
I
c. Pelayanan
SK No 008278 A
FRESTDEN
REFUBLIK INDONESIA
-73-
TARIF
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AN PA"'AK SATUAN
(Rupiahf
a. Perawatan Jenazah
a. Perawatan Jenazah
a. Perawatan Jenazah
20. Lain-Lain
SK No 008279 A
trRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-74-
TARIF
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN
(Ruptah)
22.Lain-Lain Kelas I
24.Perawatan Bayi
2) Perawatan
SK No 008280 A
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
_75_
TARIF
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI{AN PAJAK SATUAN
(Rupiah)
e. Inkubator
per bayr
1) Inkubator Kelas III 5.000,00
perjam
per bayi
2) Inkubator Kelas VIP perjam 9.500,00
per bayi
3) Inkubator Kelas I per jam
8.000,00
per bayi
4) Inkubator Kelas II per jam
6.500,00
C. BALAI
SK No 008281 A
FRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
_76_
TARIF
JEMS PENERIMAAN NEGARA BUI(AN PA"IAK SATUAN
(Ruptahf
per orang
1. Pendaftaran 7.000,00
per kunjungan
5. Pemeriksaan Mata
1) PemeriksaanDiagnostik
per
a) Streak Retinoscopi pemeriksaan
20.000,00
per
b) Keratometi pemeriksaan
15.000,00
per
c) Biometrie
pemeriksaan
45.000,00
per
d) Gonioskopg
pemeriksaan
25.000,00
el Funduskopi
SK No 008282 A
trRESTDEN
REPUBLIK INDONESIA
-77 -
TARIF
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN
(Rupiah)
per
e) Funduskopi Indirek
pemeriksaan
45.000,00
per
f1 Peimetri Goldman
pemeriksaan
50.000,00
per
C) Refraktrometi
pemeriksaan
15.000,00
per
h) AnalTest
pemeriksaan
15.000,00
per
il Funduskopi (Direct)
pemeriksaan
20.000,00
j) per
Tes Buta Warna 15.000,00
pemeriksaan
per
k) Tonometri Non Kontak
pemeriksaan
20.000,00
per
l) Retinometri
pemeriksaan
20.000,00
per
m) Perimetri Manual
pemeriksaan
10.000,00
n) Perimetri per
O ctopu s / H amp rey / C ampg pemeriksaan 125.000,00
Meter
per
o) Contrast Sensitiuitg test
pemeriksaan
15.000,00
q) PemeriksaanUtrasonographg per
60.000,00
(USG) Portable pemeriksaan
per
r) Tonometi (Schiotz)
pemeriksaan
10.000,00
per
s) Slitlamp
pemeriksaan
15.000,00
tl Fluoresence
SK No 008283 A
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-78-
TARIF
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AN PA"'AK SATUAN
(Ruptah)
per
t) Fluoresence
pemeriksaan
50.000,00
2l Pemeriksaan Laboratorium
n) Pemeriksaan
SK No 008284 A
PRESIDEN
REPUELIK INDONESIA
-79-
TARIF
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI{AI{ PA.'AK SATUAN
(Rupiah!
c. Tindakan bedah
1) Operasi kecil
2) Operasi
SK No 008285 A
trRESTDEN
REPUBLIK TNDONESIA
-80-
TARIF
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAI{ PA"IAK SATUAN
(Rupiah)
2l Operasi Sedang
b) Rekanalisasi Duktus
per tindakan 600.000,00
Lakrimalis
3) Operasi Besar
b) Jahit/ReposisiRobekan
per tindakan 1.200.000,00
Kornea Sklera
c) Operasi Katarak
SK No 008286 A
FRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-81 -
TARIF
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AN PA.'AK SATUAN
(Rupiah)
6. Pemeriksqan THT
a. Pemeriksaan Diagnostik
per
1) Tampon Telinga per Zalf
pemeriksaan
15.000,00
per
2) Kaustik
pemeriksaan
15.000,00
per
3) Audiomteri
pemeriksaan
30.000,00
per
4) Parasintesis
pemeriksaan
30.000,00
5) Tampon...
SK No 008287 A
trRESTDEN
REPUBLIK INDONESIA
-82-
TARIF
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AN PA"'AK SATUAN
(Rupiah)
per
5) Tampon Boolzalf
pemeriksaan
40.000,00
per
6) Induksi Konka Medta
pemeriksaan
30.000,00
per
7l Tes Keseimbangan
pemeriksaan
45.000,00
per
8) Eppla Manuuer
pemeriksaan
30.000,00
per
9) Nasal Sprag
pemeriksaan
15.000,00
per
10) Biopsi
pemeriksaan
30.000,00
per
11) lnsisi Abses Septi/ Septum
pemeriksaan
45.000,00
per
l2l Audiometi Nada Murni
pemeriksaan
55.000,00
per
13) SpeechAudiometi
pemeriksaan
40.000,00
per
l4l Timpanometri
pemeriksaan
40.000,00
per
15) Oto Acustic Emisszon
pemeriksaan
40.000,00
per
16) AudiometiTimpanometi
pemeriksaan
75.000,00
per
17) Endoscopg
pemeriksaan
150.000,00
b. Tindakan
SK No 008288 A
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-83-
TARIF
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AN PA"IAK SATUAN
(Rupiah)
b. Tindakan Medik
1) Tindakan Sederhana I
a) AspirasiTelinga, Hidung,
Tenggorokan, Leher (Abses per tindakan 20.000,00
Kecil)
2l Tindakan Sederhana II
d) /ncisi
SK No 008289 A
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESTA
-84-
TARIF
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AN PAJAK SATUAN
(Ruptah)
d) IncisiHematoma/Abses
per tindakan 100.000,00
Septum Nasi
a) Pasang/BukaLampon
Posterior Hidung (Beloq per tindakan 150.000,00
Tamponl
4l Tindakan Khusus
e) Reposisifrakfitr os Nasal
per tindakan 300.000,00
Tertutup
5) Tindakan Sedang
bl Adenoidektomi
SK No 008290 A
PRESIDEN
REPUBLIK TNDONESIA
-85-
TARIF
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN
(Rupiah)
6) Tindakan Besar
b. Pemakaian
SK No 008291 A
FRESIDEN
REPUBLIK TNDONESIA
-86-
TARIF
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PA"IAK SATUAN
(Rupiahf
9. Magang/Praktik Kerja
per orang
a. SLTA 50.000,00
per bulan
per orang
b. Diploma 3 200.000,00
per bulan
per orang
C. Diploma 4/Stratal 250.000,00
per bulan
per orang
d. Strata 2/PPDS 300.000,00
per bulan
per orang
e. Strata 3 350.000,00
per bulan
1. Layanan Poliklinik
c. Pemeriksaan
SK No OO8292 A
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-87 -
TARIF
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PA"IAK SATUAN
(Ruptah)
2. Pemeriksaan Laboratorium
h. Anti Streptolisin O
per tindakan 131.000,00
(ASTO Kuantitatif)
s. Follicle
SK No OO829s A
PRESIDEN
REPUBLIK TNDONESIA
-88-
TARIF
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PA"IAK SATUAN
(Rupiah)
1l Pemeriksaan Faeces
per tindakan 68.000,00
(Analisa Pencernaan)
mm. Pemeriksaan
SK No 008294 A
PRESIDEN
REFUBLIK INDONESIA
-89-
TARIF
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PA"IAK SATUAN
(Rupiah)
nn Pemeriksaan Narkoba
per tindakan 50.000,00
Benzodiazepine
hhh. Cholesterol
SK No 008295 A
trRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-90-
TARIF
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN
(Ruptah)
bbbb. Tinja
SK No 008296 A
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
- 91 -
TARIF
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AN PA"IAK SATUAN
(Ruptahf
I
50.000,00
uuuu. Verenal
SK No 008297 A
FRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-92-
TARIF
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PA"'AK SATUAN
(Rupiahf
3. Pemeriksaan
SK No 008298 A
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-93-
TARIF
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AN PA"IAK SATUAN
(Rupiahf
3. Pemeriksaan Radiologi
o
b. Clauicula (Antero- Po sterior + Anat)
per tindakan 97.000,00
Kanan
q. Pedis
SK No OO8299 A
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESTA
-94-
TARIF
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PA"IAK SATUAN
(Rupiah)
gg. Genu
SK No 008300 A
PRESIDEN
REPUBLIK TNDONESIA
95_
TARIF
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN
(Ruplah)
xx. Vertebra
SK No 008301 A
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-96-
TARIF
JENIS PENERIIIIAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN
(Rupiah)
4. Tindakan Medis
a. Poli Jantung
b. Poli Paru
6) Spirometri
SK No 008302 A
FRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-97 -
TARIF
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PA"IAK SATUAN
(Rupiah)
c. Rehabilitasi Medis
18) Infra...
SK No 008303 A
trRESIDEN
REFUBLIK INDONESIA
-98-
TARIF
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AIY PA"'AK SATUAN
(Rupiah)
40) Terapi
SK No 008304 A
FRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-99 -
TARIF
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN
(Rupiah)
per
I ) ,lssesmenf Geriati
pemeriksaan
250.000,00
per
5) Edukasi Metabolik Endokrin pemeriksaan
275.0Q0,00
per
6) Edukasi Hepatologi
pemeriksaan
275.000,00
7l Pemeriksaan Elektrokardiografi
per orang per
(EKG) 65.000,00
pemeriksaan
per
8) Glukosa Darah Sewaktu Bed Site
pemeriksaan
40.000,00
9) Utrasonographg
SK No 008305 A
FRESIDEN
REPUBLIK TNDONESIA
-100-
TARIF
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAI{ PA"'AK SATUAN
(Rupiah)
per
9) Utrasonographg (USG) Abdomen
pemeriksaan
200.000,00
e. Poli THT
f. Poli Kulit
C. Poli Kebidanan
2) Aff Tampon
SK No 008306 A
trRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-101 -
TARIF
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAI{ PA"'AK SATUAN
(Rupiah)
h. Poli Anak
2l Pulp
SK No 008307 A
FRESIDEN
REPUBLTK INDONESIA
-ro2-
TARIF
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AII PA.'AK SATUAN
(Ruptah)
221 Kontrol
SK No 008308 A
trRESIDEN
REPUBLTK INDONESIA
-103-
TARIF
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI{AN PA"IAK SATUAN
(Rupiahf
per
a. Pemeriksaan Pasien Baru
pemeriksaan
150.000,00
Heacting
SK No 008309 A
trRESIDEN
REPUBLIK TNDONESIA
-ro4-
TARIF
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI{AI{ PA"'AK SATUAN
(Ruptah)
m. Debridement/Membersihkan Luka
per tindakan 70.000,00
Sedang
dd. Pemeriksaan
SK No008310 A
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-105-
TARIF
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PA"IAK SATUAN
(Ruptah)
7. Ambulan
a. Jarak Tempuh
21 11 km..
SK No 00831 1 A
PRESIDEN
REPUBLIK TNDONESIA
-106-
TARIF
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AN PA"IAK SATUAN
(Rupiahf
per
a. Kapal 7 sampai dengan 100 GT pemeriksaan 50.000,00
per kapal
per
b. Kapal > 100 sampai dengan 200 GT pemeriksaan 60.000,00
per kapal
per
c. Kapal > 2OO sampai dengan 350 GT pemeriksaan 70.000,00
per kapal
per
d. Kapal > 350 sampai dengan 1.000 GT pemeriksaan 85.000,00
per kapal
per
e. Kapal > 1.000 sampai dengau 2.000 GT pemeriksaan 120.000,00
per kapal
per
f. Kapal > 2.000 sampai dengan 3.500 GT pemeriksaan 150.000,00
per kapal
g Kapal
SK No 00831 2 A
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-ro7-
TARIF
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PA"IAK SATUAN
(Rupiah)
per
g. Kapal > 3.500 sampai dengan 7.000 GT pemeriksaan 175.000,00
per kapal
per
h. Kapal > 7.000 sampai dengan 10.000 GT pemeriksaan 200.000,00
per kapal
per
i. Kapal > 10.000 sampai dengan 15.000 GT pemeriksaan 250.000,00
per kapal
per
j. Kapal > 15.000 sampai dengan 20.000 GT pemeriksaan 275.000,00
per kapal
per
k. Kapal > 20.000 GT pemeriksaan 300.000,00
per kapal
C. Kapal
SK No008313 A
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
- 108-
TARIF
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI{AN PAJAK SATUAN
(Ruptah)
C. Kapal
SK No008314 A
trRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-109-
TARIF
JENIS PENEzuMAAN NEGARA BUI(AN PAJAK SATUAN
(Rupiahf
e Kzipal
SK No008315 A
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
- 110-
TARIF
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PA"IAK SATUAN
(Rupiah)
b. Kapal
1) Kapal 7 sampai dengan 100 GT per sertifikat 5.000,00
per kapal
4l Kapal
SK No008316 A
trRESIDEN
REPUBLIK TNDONESIA
- 111-
TARIF
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AN PA"'AK SATUAN
(Ruplah)
d. Vaksinasi
5) Measles ..
SK No008317 A
PRESTDEN
REPUBLIK INDONESIA
-It2-
TARIF
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PA"'AK SATUAN
(Rupiah)
a. Kapal
2) Obat
SK No008318 A
FRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
- 113 -
TARIF
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN
(Rupiahf
b. Pesawat
12 Jasa
SK No008319 A
PRESIDEN
REPUELIK INDONESIA
-ll4-
TARIF
JENIS PENERIITIAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN
(Ruptah)
a. Dalam Air
2) Kejernihan
SK No 008320 A
FRESIDEN
REPUBLIK TNDONESIA
- 115 -
TARIF
JENIS PENERIIT,IAAN NEGARA BUKAN PA.IAK SATUAN
(Rupiah)
b. Dalam ZalCairlPadat
4) Kadar
SK No 008321 A
PRESIDEN
REPUBLTK INDONESIA
- 116 -
TARIF
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PA"'AK SATUAN
(Rupiah)
c Dalam Udara/Gas
4) Debu
SK No OO83?2 A
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-lt7-
TARIF
JENIS PENERIIT,IAAN NEGARA BUKAN PA.'AK SATUAN
(Rupiah)
12) Radiasi
SK No 008323 A
ITRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
- 118 -
TARIF
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAI{ PAJAK SATUAN
(Rupiah)
2. Pemeriksaan
SK No 008324 A
trRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
- 119 -
TARIF
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AN PA"IAK SATUAN
(Rupiah)
a. Dalam Air
SK No 008325 A
FRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-t20-
TARIF'
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAIT PA^IAK SATUAN
(Rupiah)
SK No 008326 A
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-t2r-
TARIF
JENIS PENERI]TIAAN NEGARA BUKAN PA"IAK SATUAN
(Rupiahl
SK No 0083?7 A
PRESIDEN
REPUBLTK INDONESIA
-122-
TARIF
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AN PA"'AK SATUAN
(Ruptah)
SK No 008328 A
FRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-r23-
TARIF
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PA"IAK SATUAN
(Ruptah)
55) Salinitas
SK No 008329 A
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-r24-
TARIF
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI{AN PA"IAK SATUAN
(Rupiah)
SK No 008330 A
trRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-t25-
TARIF
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAI{ PA"'AK SATUAN
(Ruptah)
771 Zat
SK No 008331 A
trRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-126-
TARIF
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AN PA"IAK SATUAN
(Rupiahf
b. DalamZat
Padat/ Makanan/ Minuman f Sludge
6) Fluorida (F)
SK No 008332 A
trRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
- 1.27 -
TARIF
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PA"IAK SATUAN
(Rupiah)
.18)
Nirogen (N)
SK No 008333 A
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-t28-
TARI}.
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PA"IAK SATUAN
(Rupiah)
291 Toxicitg
SK No 008334 A
trRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-t29-
TARIF
JENIS PENERIITIAAN NEGARA BUKAN PA"'AK SATUAN
(Ruptah)
40) Hilang
SK No 008335 A
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-130-
TARIF
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI{AN PAJAK SATUAN
(Ruptah)
51i Bahan
SK No 008336 A
PRESIDEN
REPUELIK TNDONESIA
-131 -
TARIF
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AN PA"'AK SATUAN
(Rupiah)
c. Dalam lJdara/Gas
1) Aluminium 1Al) per parameter
per 100.000,00
pemeriksaan
9) Karbonmonoksida (CO)
SK No 008337 A
FRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
- t32, -
TARIF
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN
(Ruptahf
2Ol Carbofuran
SK No 008338 A
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-133-
TARIF
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PA"IAK SATUAN
(Ruptahf
31) Toluene
SK No 008339 A
FRESTDEN
REPUBLIK INDONESIA
-134-
TARIF
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PA"IAK SATUAN
(Ruptah)
a2l Seng(Znl
SK No 008340 A
trRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-135-
TARIF
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PA"IAK SATUAN
(Rupiah)
3. Pemeriksaan
SK No 008341 A
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
- 136-
TARIF
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI{AN PA"IAK SATUAN
(Ruptah)
a. Dalam Air
1) Algae
2l Bakteri
ll Legionella..
SK No 00834? A
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-t37-
TARIF
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI{AN PAJAK SATUAN
(Rupiahf
3) Benthos
SK No 008343 A
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-138-
TARIF
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PA"IAK SATUAN
(Ruptah)
6) Plankton
8) Serangga
9) Uji Hayati
b) Crustaccae
SK No 008344 A
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-139-
TARIF
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PA"IAK SATUAN
(Ruptah)
1) Bakteri
d) Bakteri
SK No 008345 A
FRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-140-
TARIF
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AI{ PA"IAK SATUAN
(Rupiah)
o1 Salmonella sp.
SK No 008346 A
trRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-14t-
TARIF
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PA"IAK SATUAN
(Ruptah)
c. Dalam Udara
1) Bakteri
dl Diplococcus.
SK No 008347 A
PRESIDEN
REPUBLIK TNDONESIA
-t42-
TARIF
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAT{ PA"IAK SATUAN
(Rupiah)
el Mgcobacterium Tuberculosis
4. Pemeriksaan/Uji Biomarker
per parameter
1) Arsen (As) per 165.000,00
pemeriksaan
per parameter
2l Kadmium (Cd) per 100.000,00
pemeriksaan
3) Krom (Cr) ..
SK No 008348 A
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
- )43 -
TARIF
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN
(Ruptah)
per parameter
3) Krorn (Cr) per 100.000,00
pemeriksaan
per paran:eter
4l Raksa (Hg) per 147.000,00
pemeriksaan
per parameter
5) Seng (Zn) per 100.000,00
pemeriksaan
per parameter
6) Tenrbaga (Cu) per 88.000,00
pemeriksaan
per parameter
7) Timah (Sn) per ,
100.000,00
pemeriksaan
per parameter
8) Timbal (Pb) per 100.000,00
pemeriksaan
per parameter
9) Nikel (Ni) per 100.000.00
perneriksaan
per parameter
10) Pestisida Orgariokhlorin per 200.000,00
pemerikdaao
per parameter
ll) Cholinesterase per 84.000,00
pemeriksaan
per parameter
12) Selenium (Se) per 100.000,00
pemeriksaan
pei parameter
l3i l,egiortella dalam Darah per 150.000,00
pemeriksaan
14.) Legionella
SK No 008349 A
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-144-
TARIF
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AN PA"'AK SATUAN
(Rupiah)
per parameter
l4l Legionella dalam Uine per 500.000,00
pemeriksaan
5. Vektor
SK No 008350 A
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-t45-
TARIF
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AN PAJAK SATUAN
(Rupiahf
5. Vektor
6. Immunologg
b. Hepatitis B
c. Anti Hepatitis
1) Metoda Aglutinasi per 44.000,00
pemerrksaan
d. Widal
SK No 008351 A
trRESIDEN
REPUBLIK TNDONESIA
-146-
TARIF
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI{AI{ PA"IAK SATUAN
(Rupiah|
e. Anti HIV
g. RubellalgG
h. RubellalgM
i. Anti ToxoplasmalgG
j. Anti
SK No 008352 A
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-147-
TARIF'
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AN PAJAK SATUAN
(Ruptah)
j. Anti ToxoplasmalgM
l. Anti HSV I lg G
m. Antr HSV i Ig M
n. Anti HSV II lg G
o Anti HSV II lg M
p. CMV lg G. ..
SK No 008353 A
PRESIDEN
REPUBLIK TNDONESIA
- 148-
TARIF
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PA"IAK SATUAN
(Rupiah!
p. CMV lg G
q. CMV 1g M
a. Teknis Laboratorium
3) Biologi
SK No 008354 A
trRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-t49-
TARIF
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AN PA"IAK SATUAN
(Rupiah)
b. Sun'eilan Epidemiologi
8. Praktik Mahasiswa
9. Penelitian
b. Diploma 4
SK No 008355 A
FRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
- 150-
TARIF
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI{AN PAJAK SATUAN
(Rupiah)
10. Kalibrasi
a. Alat Gelas
b. Timbangan
6) Anak.
SK No 008356 A
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-151 -
TARIF
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AN PAJAK SATUAN
(Rupiah)
e. Termometer
f . Enclosure
1) Ouen
2) Water Bath
b) 2 Titik.
SK No 008357 A
PRESIDEN
REPUBLIK TNDONESIA
-t52-
TARIF
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PA"IAK SATUAN
(Ruptah)
3) Inkubator
4l Lemari Sampel
5l Autoclaue
SK No 008358 A
. trRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-153-
TARIF
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PA"IAK SATUAN
(Ruplah)
5) Autoclaue
6) COD Reactor
7) BOD Incubator
a) l Titik Ujr per alat 350.000,00
per
pemeriksaan
8l Furnace
SK No 008359 A
PRESIDEN
REPUELIK INDONESIA
-154-
TARIF
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PA"IAK SATUAN
(Ruptahf
8) FTtrnace
9) Oil Bath
l. Digitat
SK No 008360 A
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-155-
TARIF
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN
(Rupiah)
11. Pemeriksaan
SK No 008361 A
trRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-156-
TARIF
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN
(Rupiah)
a. Pemeriksaan Laboratorium
1) Pemeriksaan Hematologi
I Serum
SK No 008362 A
FRESTDEN
REPUBLIK INDONESIA
t57 -
TARIF
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN
(Rupiah)
3) Pemeriksaan Urinalisa
4l Pemeriksaan Serologi/lmunologi
5) Pemeriksaan Radiologi
9) Tes
SK No 008363 A
trRES IDEN
REPUBLIK INDONESIA
-158-
TARIF
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PA"IAK SATUAN
(Rupiah)
h. Asrama
3) Kamar..
SK No 008364 A
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-159-
TARIF
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN
(Ruplahf
c. Guest House
A. PERIZINAN KEFARMASIAN
12. Persetujuan
SK No 008365 A
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-160-
TARIF
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN
(Ruptahi
3. Sertifikasi
SK No 008366 A
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-161 -
TARIF
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AN PA"IAK SATUAN
(Rupiah)
1. Kelas III
b. Perpanjangan....
SK No 008367 A
PRES IDEN
REPUBLIK INDONESIA
-. 162 -
TARIF
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AN PAJAK SATUAN
(Rupiah)
2. Kelas II
3. Kelas I
I
a. Izrn Edar per izin I
1.500.000,00
I
1. Kelas III
2. Kelas II
b. Perpanjangan
SK No 008368 A
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-153-
TARIF
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PA"'AK SATUAN
(Ruplah)
3. Kelas I
1. Kelas A
2. Kelas B
3. Kelas C
SK No 008369 A
PRES IDEN
REPUELIK INDONESIA
-t51-
TARIF
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AN PAJAK SATUAN
(Rupiah)
3. Kelas C
1. Kelas A
2. Kelas B
3. Kelas C
SK No 008370 A
FRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-165-
TARIF
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PA"IAK SATUAN
(Rupiah)
3. Kelas C
12. Perpanjangan
SK No 008371 A
PRESIDEN
REPUBLIK INDONES!A
-166-
TARIF
JENIS PENERIITIAAN NEGARA BUI(AN PA"IAK SATUAN
(Rupiahf
b. Protokol
SK No OO8372 A
PRES IDEN
REPUBLIK TNDONESIA.
-t67-
TARIF
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AN PAJAK SATUAN
(Ruptah)
1. Air Bersih
c. Kultur
SK No 008373 A
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-168-
TARIF
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AN PAJAK SATUAN
(Ruptahf
3. Latihan Kerja
per orang
a. Diploma 3 dan Strata 1 10.000,00
per hari
per orang
b. Strata 2 dan Strata 3 12.000,00
per hari
per orang
a. Pengobatan Tradisional 5.000,00
per kunjungan
per orang
b. Pengobatan Akupuntur 5.000,00
per kunjungan
c. Pengobatan
SK No OO8374 A
FRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-169-
TARIF
JEMS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PA"IAK SATUAN
(Ruptah)
per orang
c. Pengobatan Tenaga Dalam 5.000,00
per kunjungan
per orang
d. Pengobatan Reproduksi 5.000,00
per kunjungan
per orang
e. Pengobatan Autis 5.000,00
per kunjungan
2. Tiket Museum
per orang
a. Umum 2.000,00
per hari
D. BALAI
BESAR PENET,ITIAN PENGEMBANGAN
TANAMAN OBAT DAN OBAT TRADISIONAL
TAWANGMANGU
1. Pemeriksaan Laboratorium
1) Alat
SK No 008375 A
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-I70-
TARIF
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN
(Ruptah)
per alat
1) Alat Maserasi 100.000,00
per hari
per alat
2) Alat Sokletasi 20 gr 60.000,00
per hari
per alat
3) Alat Detilasi 50.000,00
per hari
h) Sere
SK No 008376 A
PRESTDEN
REPUBLIK INDONESIA
- t7t -
TARIF
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PA"IAK SATUAN
(Rupiah)
dd. Daun.Salam
SK No OO8377 A
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-t72-
TARIF
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AN PA"IAK SATUAN
(Ruplahf
per kg 40.000,00
zz. Mentran
SK No 008378 A
FRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-t73-
TARIF
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN
(Ruprah)
per pak
a. Minuman Instan Secang 20.000,00
(5 sachet)
b. Minuman
SK No 008379 A
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-r74-
TARIF
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN
(Ruptah)
per pak
b. Minuman Instan Jahe Kencur Jeruk 20.000,00
(5 sachet)
per pak
c Minuman Instan Jahe Wangi 20.000,00
(5 sachet)
per pak
d. Minuman Instan Bandrek 20.000,00
(5 sachet)
per pak
e. Minuman Beras Kencur 20.000,00
(5 sachet)
per pak
f. Minuman Kunyit Asem 20.000,00
(5 sachet)
per pak
g. Minuman Temulawak 20.000,00
(5 sachet)
per pak
h. Minuman Jahe Merah 20.000,00
(5 sachet)
6. Latihan Kerja
per orang
a. Diploma 3 dan Strata I 10.000,00
per hari
b. Strata 2
SK No 008380 A
PRESTDEN
REPUBLIK INDONESIA
-175-
TARIF
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI{AN PAJAK SATUAN
(Ruptah)
per orang
b. Strata 2 dan Strata 3 12.000,00
per hari
per orang
a. Siswa 2.000,00
per kunjungan
per orang
b. Mahasiswa 3.000,00
per kunjungan
per orang
c. Umum 5.000,00
per kunjungan
e. Pemeriksaan
SK No 008381 A
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-t76-
TARIF
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AN PA"IAK SATUAN
(Rupiahf
10. Klinik...
SK No 008382 A
trRES IDEN
REPUBLIK INDONESIA
-177-
TARIF
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI{AN PAJAK SATUAN
(Rupiah)
per kamar
c. Penggunaan Kamar 75.000,00
per hari
per orang
12. Paket Konsumsi untuk Diklat 185.000,00
per hari
1. Pemeriksaan
2. Penreriksaan Mikroskopik
3. Penyediaan
SK No 008383 A
PRES IDEN
REPUBLIK INDONESIA
-L78-
TARIF
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PA"IAK SATUAN
(Rupiah)
a. Nyamuk Suseptibel
b. Lalat
c. Kecoa
d. Mencit
e. Tikus Putih
3) Mahasiswa
SK No 008384 A
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-t79-
TARIF
JEMS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN
(Ruptah)
f. Telur Nyamuk
j. Spesimen Awetan
3) Nyamuk.
SK No 008385 A
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-180-
TARIF
JEMS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN
(Ruptahf
4. Uji Insektisida
1) Bioassag Test
2l Susceptibilitg Test
per pengujian
a) Sampel Koloni dari Laboratorium 125.000,00
per spesies
per penguJran
b) Sampel Lapangan 130.000,00
per spesies
2l Bioassag
SK No 008386 A
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-181 -
TARIF
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AN PAJAK SATUAN
(Rupiah)
per pengujian
2) Bioassag Test (Foggingl 275.000,00
per spesies
per pengujian
3) Bioassag Test (ULV) 275.000,00
per spesies
5. Jasa Pelatihan
a. Latihan Kerja
per orang
1) Diploma 3 dan Strata 1 10.000,00
per hari
per orang
2l Strata 2 dan Strata 3 12.000,00
per hari
b. Wisata
SK No 008387 A
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-182-
TARIF
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAT{ PAJAK SATUAN
(Rupiah)
per orang
a) Mahasiswa 100.000,00
per hari
per orang
b) Instansi/Umum 450.000,00
per hari
per orang
2) Pelatihan Sistem Informasi Geografi 175.000,00
per hari
b. Penggunaan Kamar
per kamar
1) WP 200.000,00
per hari
per kamar
2) Standar 40.000,00
per hari
12. Pemeriksaan
SK No 008388 A
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
- 183-
TARIF
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AN PA"IAK SATUAN
(Rupiah)
per ulangan
a. Peneliti dan Mahasiswa Strata 2/Strata 3 per spesies 20.000,00
per dosis
per ulangan
b. Mahasiswa Strata 1 per spesies 10.000,00
per dosis
1. Pemeriksaan
c. Mikroskopik
per orang per
1) Malaria 15.000,00
pemeriksaan
4) Nyamuk
SK No 008389 A
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-184-
TARIF
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI{AN PA"IAK SATUAN
(Rupiah)
per slide
6) Cacing (Telur, Larva, dan Mikrofilaria) per 75.000,00
pemeriksaan
1) Mencit
2) Tikus Putih
b) Peneliti
SK No 008390 A
PRES IDEN
REPUBLIK INDONESIA
-185-
TARIF
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PA.'AK SATUAN
(Rupiah)
4) Nyamuk Anopheles
5) Telur Nyamuk
b) Peneliti
SK No 008391 A
trRES IDEN
REPUBLIK INDONESIA
- 186-
TARIF
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AN PA"IAK SATUAN
(Ruptah|
3. Jasa
SK No 00839? A
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-t87-
TARIF
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AN PAJAK SATUAN
(Ruptahf
3. Jasa Pelatihan
a Latihan Kerja
per orang
1) Diploma 3 dan Strata I 10.000,00
per hari
per orang
2l Strata 2 dan Strata 3 12.000,00
per hari
c. Penggunaan Kamar
per kamar
1) AC 150.000,00
per hari
per kamar
2l NonAC 120.000,00
per hari
2. Jasa
SK No 008393 A
PRES IDEN
REPUBLIK INDONESIA
-188-
TARIF'
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI{AN PA"IAK SATUAN
(Ruptah)
2. Jasa Pelatihan
per orang
a. Diploma 3 dan Strata I 10.000,00
per hari
per orang
b. Strata 2 dan Strata 3 12.000,00
per hari
2) Nyamuk
3) Telur Nyamuk
c) Mahasiswa
SK No 008394 A
PRESIDEN
REFUBLIK TNDONESIA
-189-
TARIF
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PA"IAK SATUAN
(Rupiah)
b. Spesimen/Awetan
i) Tikus per ekor 30.000,00
2. Jasa Pelatihan
per orang
2l Paket B (Analisis selama 5 hAri) 20.000,00
per hari
b. Latihan Kerja
per orang
1) Strata 2 dan Strata 3 12.000,00
per hari
per orang
2) Diploma 3 dan Strata 1 10.000,00
per hari
c. Wisata
SK No 008395 A
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
- 190-
TARIF
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PA"IAK SATUAN
(Ruptah)
1. Pemeriksaan
a. Darah
2. Jasa
SK No 008396 A
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-191 -
TARIF
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AN PAJAK SATUAN
(Ruptah)
2. Jasa Pelatihan
per orang
1) Paket Pemula selama 5 hari 15.000,00
per hari
per orang
2) Paket Analisis selama 5 hari 20.000,00
per hari
b. Latihan Kerja
per orang
1) Diploma 3 dan Strata 1 10.000,00
per hari
per orang
2) Strata 2 dan Strata 3 i2.000,00
per hari
1) Telur
2l Larva
SK No 008397 A
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-t92-
TARIF
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AI{ PAJAK SATUAN
(Rupiah)
2) Lanta
3) itlyamuk
2. Jasa Pelatihan
per orang
2l Mahasiswa 4.000,00
per hari
per orang
3) Umum 5.000,00
per hari
3. Jasa..
SK No 008398 A
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-193-
TARIF
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAI{ PA"'AK SATUAN
(Rupiah)
per orang
b. Kamar 25.000,00
per hari
per orang
c. Asrama Pegawai 100.000,00
per bulan
a. Nyamuk
b. Telur nyamuk
per orang
a. Paket Pemula selama 5 hari 15.000,00
per hari
per orang
b. Paket Analisis selama 5 hari 20.000,00
per hari
c. Paket
SK No 008399 A
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-194-
TARIF
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AN PAJAK SATUAN
(Rupiahf
per orang
c. Paket Analisis Lanjut selama 5 hari 25.000,00
per hari
per kamar
d. Kamar 35.000,00
per hari
2. Penerbitan Ulang/Duplikat
d. Regional
SK No 008400 A
PRES IDEN
REPUBLIK INDONESIA
-195-
TARIF
JEMS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PA.'AK SATUAN
(Ruptah)
C. POLITEKNIKKESEHATAN
1. Jasa Pendidikan Tenaga Kesehatan pada
Regional I
2) Jenjang
SK No 008401 A
trRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-196-
TARI}.
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI{AN PA"IAK SATUAN
(Ruptah)
13) Program..
SK No 008402 A
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-r97-
TARIF
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AN PAJAK SATUAN
(Ruptah)
28) Program
SK No 008403 A
trRES IDEN
REPUBLIK INDONESIA
- 198-
TARIF
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AN PA"IAK SATUAN
(Ruptah)
4) Jasa
SK No 008404 A
PRES IDEN
REPUBLIK INDONESIA
-t99-
TARIF
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PA"'AK SATUAN
(Rupiah)
4) Program
SK No 008405 A
PRES IDEN
REPUBLIK INDONESIA
-200-
TARIF
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN
(Rupiah)
19) Program
SK No 008406 A
PRES IDEN
REPUBLIK INDONESIA
-20r-
TA,RIF
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AN PAJAK SATUAN
(Rupiahf
34) Program
SK No 008407 A
trRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-202-
TARIF
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI{AIY PA"IAK SATUAN
(Ruptah)
5) Jasa
SK No 008408 A
PRESIDEN
REPUBLTK INDONESIA
-203-
TARIF
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AN PA"IAK SATUAN
(Rupiah)
6) Program
SK No 008409 A
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-204-
TARIF
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAIT PA"'AK SATUAN
(Rupiahf
21) Program
SK No008410 A
FRES IDEN
REPUBLIK TNDONESIA
-205-
TARIF
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN
(Rupiah)
c) lebih
SK No008411 A
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-206-
TARIF
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI{AN PAJAK SATUAN
(Rupiah)
6) Program
SK No008412 A
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-207 -
TARIF
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN
(Rupiahf
21) Program
SK No008413 A
FRESTDEN
REPUBLIK INDONESIA
-208-
TARIF
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AN PA"IAK SATUAN
(Ruptah)
36) Program
SK No008414 A
PRES IDEN
REPUBLIK INDONESIA.
-209-
TARIF
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PA"'AK SATUAN
(Ruptah)
b) Jasa
SK No008415 A
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-2to-
TARIF
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PA"'AK SATUAN
(Ruptah)
2) Program
SK No008416 A
PRESIDEN
REFUBLIK INDONESIA
-2tt-
TARIF
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AI{ PA"IAK SATUAN
(Ruplahf
17) Program
SK No OO8417 A
PRESIDEN
REPUBLIK TNDONESIA
-212-
TARIF
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PA"'AK SATUAN
(Rupiah)
c. Penerimaan
SK No008418 A
PRESTDEN
REPUBLIK INDONESIA
-2t3-
TARIF
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PA"IAK SATUAN
(Rupiah)
d. Sumbangan..
SK No008419 A
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-214-
TARIF
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN
(Rupiah)
d. Sumbangan Penyelenggaraan
Pendidikan (SPP) untuk Mahasiswa
dengan NIM mulai Tahun Akademik
2Ot8l2Or9
14) Program
SK No 008420 A
FRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-275-
TARIF
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AN PAJAK SATUAN
(Rupiahf
29) Program
SK No 008421 A
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-216-
TARIF
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AI{ PA"'AK SATUAN
(Ruplah)
5) Jasa...
SK No 00842? A
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-2r7 -
TARIF
JEMS PENERIMAAN NEGARA BUI(AN PA"IAK SATUAN
(Ruplah)
12) Bimbingan
SK No 008423 A
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-2t8-
TARItr
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PA"IAK SATUAN
(Ruptah)
2) SumbanganPenyelenggaraan
Pendidikan (SPP)
5) Program
SK No OO8424 A
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-219-
TARIF
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PA.'AK SATUAN
(Rupiah)
c) lebih
SK No 008425 A
PRESTDEN
REPUBLIK iNDONESIA
-220-
TARIF
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AN PA"'AK SATUAN
(Ruptah)
6) ProS;ram
SK No 008426 A
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-22r-
TARIF
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI{AN PA"IAK SATUAN
(Ruptah)
e. Penerimaan
SK No OO8427 A
FRESTDEN
REPUBLIK INDONESIA
-222-
TARIF
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PA"IAK SATUAN
(Rupiah)
7l Rumah Bersalin
b) Pertolongan
SK No 008428 A
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-223-
TARIF
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AN PAJAK SATUAN
(Rupiahl
2) Dengan
SK No 008429 A
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-224-
TARIF
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AN PA"'AK SATUAN
(Rupiah)
2. Pelatihan
SK No 008430 A
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-225-
TARIF
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PA"'AK SATUAN
(Rupiah)
JPL = 45 menit)
JPL = 45 menit)
e. Pelatihan
SK No 008431 A
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-226-
TARIF
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AN PAJAK SATUAN
(Rupiahf
4. Pelatihan
SK No 008432 A
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-227 -
TARIF
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN
(Rupiahl
2)
I
g. Pelatihan
SK No 008433 A
FRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-228-
TARIF
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI{AN PAJAK SATUAN
(Rupiah)
per paket
b. Tambahan per orang 1.200.000,00
per orang
7. Paket
SK No 008434 A
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-229-
TARIF
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAI{ PAJAK SATUAN
(Ruptah)
7) Penggunaan
SK No 008435 A
PRESTDEN
REPUBLIK INDONESIA
-230-
TARIF
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI{AN PA"IAK SATUAN
(Rupiah)
I
500.000,00
1) Penggunaan Asrama
c) Asrama..
SK No 008436 A
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-23t-
TARIF
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN
(Ruptah)
1) Penggunaan Asrama
6) Penggunaan
SK No OO8437 A
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-232-
TARIF
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AN PA"IAK SATUAN
(Rupiahl
1) Penggunaan Asrama
b. Peserta
SK No 008438 A
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-233-
TARIF
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PA"IAK SATUAN
(Ruplah)
8) Penggunaan
SK No 008439 A
PRES IDEN
REPUBLIK INDONESIA
-234-
TARIF
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PA"IAK SATUAN
(Rupiah)
1) Asrama
1) Asrama
c) Nusa
SK No 008440 A
PRES IDEN
REPUBLIK INDONESIA
-235-
TARIF
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PA"'AK SAI'UAN
(Rupiah)
3) Penggunaan Kelas
4l PenggunaanAuditorium
1) Asrama
b) Nusa.
SK No 008441 A
PRESIDEN
REPUBLIK iNDONESIA
-236-
TARIF
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AI{ PA"IAK SATUAN
(Ruplah)
3) Penggunaan Kelas
I
c) Cempaka I
per hari 550 000.00
I
4l PenggunaanAuditorium
9) Penggunaan
SK No OO844? A
trRESIDEN
REFUBLIK INDONESIA
-237 -
TARIF
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN
(Rupiah)
1) Penggunaan Asrama
3) Penggunaan Kelas
SK No 008443 A
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-238-
TARIF
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AN PAJAK SATUAN
(Rupiah)
1) Toilet
SK No OO8444 A
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-239-
TARIF'
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PA"'AK SATUAN
(Rupiah)
1) Penggunaan Asrama
3) Penggunaan Kelas
c) 201
SK No 008445 A
PRES IDEN
REPUBLIK INDONESIA
-240-
TARIF
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AN PAJAK SATUAN
(Rupiahf
k) Isolasi ..
SK No 008446 A
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-241-
TARIF
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AN PAJAK SATUAN
(Ruplah)
ttd.
JOKO WIDODO
UJ
*
anna Djaman
SK No 008183 A