Dengan hormat,
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama Mahasiswa : …………………………………..
Tempat, tanggal lahir : …………………………………..
No. Pokok Mahasiswa : …………………………………..
Program Studi : …………………………………..
No. Telp. / HP : …………………………………..
Demikian surat ini saya sampaikan. Atas perhatiannya, saya ucapkan terima kasih.
Yogyakarta, ……………………
Mahasiswa
(………………………………………. )