Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KOTA SERANG

RSUD KOTA SERANG


Jl. Raya Jakarta Km.4 Lingkungan Kp. Baru RT.02/RW.11. Serang-Banten Telp. (0254) 7932007

No Registrasi :

FORMULIR PERMINTAAN INFORMASI PUBLIK

Nama : ……………………………………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………………………………..
Waktu : ……………………………………………………………………………...

Tujuan Permintaan Informasi Publik :


……………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………

Kelengkapan : ……………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………

Cara memperoleh informasi : 1) langsung, 2) website, 3) medsos 4) email 5) fax 6) Via


Pos

Cara mengirim informasi : 1) langsung 2) website 3) via pos 4) email

Serang, ……………………… 2020


Pemohon Informasi

(………………………………)

Anda mungkin juga menyukai