IDENTIFIKASI BAHAYA KESELAMATAN

PUSKESMAS LOSARI

Ruang : Administrasi (Kasir, Pendaftaran)

Tanggal/Bulan/Tahun :
Petugas :
DAMPAK FREKUENSI Skor PENGONTROLAN (X RESIKO) Total Ranking

Sangat
Sangat Sangat Jaran Sangat Cukup Cukup
NO Risiko Ringan Sedang Berat Jaran Kadang Sering Resiko Mudah Sulit Resiko
Ringan Berat g Sering Mudah Sulit
g
Untuk
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1--25 1 2 3 4
tindakan

Ergonomi saat aktivitas

bekerja (Duduk)
1
(Resti cedera banyak /
kelamaan duduk)
Jatuh akibat terserimpet
barang
2
(Kardus, File Dokumen
atau faktor lain)
3 Tersengat aliran listrik
Kurangnya daya
4 dengar/penurunan
fungsi pendengaran
Komputer (Elektronik)
5
terjatuh
 DAMPAK FREKUENSI Skor PENGONTROLAN (X RESIKO) Total Ranking

Sangat
Sangat Sangat Jaran Sangat Cukup Cukup
NO Risiko Ringan Sedang Berat Jaran Kadang Sering Resiko Mudah Sulit Resiko
Ringan Berat g Sering Mudah Sulit
g
Untuk
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1--25 1 2 3 4
tindakan

Peningkatan Visus
6
(Efek cahaya computer)
7 Stres bekerja
Infeksi air borne akibat
8
paparan
 IDENTIFIKASI BAHAYA KEAMANAN
PUSKESMAS LOSARI

Ruang : Administrasi (Kasir, Pendaftaran)

Tanggal/Bulan/Tahun :
Petugas :
DAMPAK FREKUENSI Skor PENGONTROLAN (X RESIKO) Total Ranking

Sangat
Sangat Sangat Sangat Jaran Cukup Cuku
NO Risiko Ringan Sedang Berat Kadang Ringa Ringan Risiko Mudah Sulit Risiko
Ringan Berat Jarang g Mudah p Sulit
n
Untuk
1 2 3 4 5 1 2 3 5 5 1-25 1 2 3 4
tindakan

Pencurian aset
Puskesmas Losari
1
(Fasilitas yang ada di
unit ini)
Pencurian
2 barang/harta karyawan/
staff
Pencurian barang/harta
3
pasien di unit ini
 IDENTIFIKASI POTENSIAL BAHAYA TERKAIT B3 (BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN)
PUSKESMAS LOSARI

Ruang : Administrasi (Kasir, Pendaftaran)

Tanggal/Bulan/Tahun :
Petugas :
Tota
DAMPAK FREKUENSI Skor PENGONTROLAN (X RESIKO) Ranking
l
Sangat
Sangat Sangat Jaran Sangat Muda Cukup Cukup
NO RISIKO Ringan Sedang Berat Jaran Kadang Sering Resiko Sulit Risiko
Ringan Berat g Sering h Mudah Sulit
g
Untuk
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1--25 1 2 3 4
Tindakan

Not Aplicable
 IDENTIFIKASI POTENSIAL TERJADINYA KEBAKARAN
PUSKESMAS LOSARI

Ruang : Administrasi (Kasir, Pendaftaran)

Tanggal/Bulan/Tahun :
Petugas :
DAMPAK FREKUENSI Skor PENGONTROLAN (X RESIKO) Total Ranking

Sangat
Sangat Sangat Jaran Sangat Cukup Cukup
NO RISIKO Ringan Sedang Berat Jaran Kadang Sering Resiko Mudah Sulit Risiko
Ringan Berat g Sering Mudah Sulit
g
Untuk
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1--25 1 2 3 4
Tindakan

Kebakaran
1
- Korseleting listrik.
Aktifitas pekerjaan
2 terkait perapian
(NA)
Penyimpanan bahan
mudah terbakar yang
3
berpotensi memicu
kebakaran (kertas, dll)
 IDENTIFIKASI POTENSIAL BAHAYA AKIBAT GAGALNYA SISTEM UTILITAS
PUSKESMAS LOSARI

Ruang : Administrasi (Kasir, Pendaftaran)

Tanggal/Bulan/Tahun :
Petugas :
DAMPAK FREKUENSI Skor PENGONTROLAN (X RESIKO) Total Ranking

Sangat Sangat Sangat Sangat Cukup Cukup

Ringan Sedang Berat Jarang Kadang Sering Resiko Mudah Sulit Risiko
NO RISIKO Ringan Berat Jarang Sering Mudah Sulit
Untuk
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1--25 1 2 3 4 Tindaka
n

Listrik padam
Terganggunya entry
1 billing pasien
(pendaftaran, kasir dan
administrasi lain)

2 Ruang kerja gelap

3 Terhentinya air

Error biling akibat

4
SIMRS
5 Matinya sistem IPAL

Bocornya sistem
6
perpipaan
Sistem gas medis
7
Not Aplicable