PT.

BOEDI PRIJATNO
RUMAH SAKIT KHUSUS BEDAH HASTA HUSADA
Jl. Bromo 98 – 100 Kepanjen - Malang 65163
Telp. (0341) 399499 Fax. (0341) 399699
E-mail : husada.hasta@yahoo.com

BERITA ACARA KEHILANGAN ASET

BERITA ACARA KEHILANGAN ASET ini dibuat pada hari ini, ……………… tanggal …./…./………… bertempat di …………………………
(“Berita Acara”) oleh Saya:
Nama :
Jabatan :
Unit/Ruang/Instalasi :
Jabatan :

Yang dengan ini menyatakan bahwa Saya telah kehilangan barang milik RSKB Hasta Husada yang dipercayakan kepada Saya
sebagai berikut:
Jenis Barang :
Merk Barang :
Tipe :
No. Inventaris :

Adapun kronologi kehilangan Barang tersebut adalah sebagai berikut:

.............................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................

Demikian Berita Acara ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Kepanjen, ……………………………
Yang Menyatakan Kehilangan, Ka. Pengadaan

(……………………………………….) (…………………………..)