PENGKAJIAN AWAL KLINIS

No.Dok :

SOP No. Revisi : 00

Tanggal Terbit :
Halaman : 1 dari 4
UPT
MUHADI. SKM, MM
PUSKESMAS
NIP. 19680723 198903 1 007
WINONG 1

1. Pengertian Pengkajian awal klinis meliputi pengkajian yang paripurna terdiri dari
anamesis/alloanamnesis, pemeriksan fisik dan pemeriksaan penunjang
serta kajian sosial) untuk mengidentifikasi berbagai kebutuhan dan
harapan pasien dan keluarga pasien mencakup pelayanan medis,
penunjang medis dan keperawatan
2. Tujuan Untuk menjamin kesinambungan pelayanan
3. Kebijakan SK Kepala UPT Puskesmas Winong 1 Nomor 440/951/2016 tentang
Pelayanan Klinis.
4. Referensi Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan
5. Alat dan
Bahan
6. Prosedur 1. Petugas pelayanan klinis di Ruang pelayanan Umum yang
berkompetensi (dokter) melakukan:
1.1. Anamnesis/alloanamnesis yang terdiri dari :
 Keluhan Utama
 Riwayat Penyakit Sekarang
 Riwayat Penyakit Dahulu
 Riwayat Alergi
 Riwayat Pengobatan
 Riwayat Kontak
 Riwayat Penyakit Keluarga
1.2. Pemeriksaan Fisik
1.3. Pemeriksaan Penunjang
1.4. Penegakan Diagnosis
1.5. Terapi Farmakologis
1.6. KIE (Komunikasi Informasi dan Edukasi)
2. Petugas pelayanan klinis di Ruang KIA yang berkompetensi (dokter

Puskesmas Winong 1
 PENGKAJIAN AWAL KLINIS

No.Dok :

SOP No. Revisi : 00

Tanggal Terbit :
Halaman : 2 dari 4
UPT
MUHADI. SKM, MM
PUSKESMAS
NIP. 19680723 198903 1 007
WINONG 1

melakukan :
2.1. Anamnesis/alloanamnesis yang terdiri dari :
 Keluhan Utama
 Riwayat Penyakit Sekarang
 Riwayat Penyakit Dahulu
 Riwayat Alergi
 Riwayat Pengobatan
 Riwayat Kontak
 Riwayat Penyakit Keluarga
 Riwayat Imunisasi
2.2. Pemeriksaan Fisik
2.3. Pemeriksaan Antropometri
2.4. Pemeriksaan Penunjang
2.5. Penegakan Diagnosis
2.6. Terapi Farmakologis
2.7. KIE (Komunikasi Informasi dan Edukasi)
3. Petugas pelayanan klinis di Ruang KB (bidan) melakukan
3.1. Anamnesis KB yang terdiri dari
a. Haid terakhir, jumlah GPA, Riwayat Menyusui
b. Riwayat Penyakit Sebelumnya : Sakit Kuning (Hepatitits),
Perdarahan pervaginam yang tidak diketahui sebelumnya,
keputihan yang lama, tumor payudara, tumor serviks,
tumor indung telur
3.2. Pemeriksaan Fisik yang meliputi :
a. Keadaan Umum
b. Tekanan Darah
c. Berat Badan

Puskesmas Winong 1
 PENGKAJIAN AWAL KLINIS

No.Dok :

SOP No. Revisi : 00

Tanggal Terbit :
Halaman : 3 dari 4
UPT
MUHADI. SKM, MM
PUSKESMAS
NIP. 19680723 198903 1 007
WINONG 1

d. Posisi Rahim
3.3. Pemeriksaan Penunjang
3.4. Pemilihan Kontrasepsi
4. Petugas Pelayanan Klinis di Ruang Gilut melakukan
4.1. Anamnesis Gilut :
4.2. Pemeriksaan Gilut
a. Pemeriksaan ekstra oral (muka dan kelenjar limfe)
b. Pemeriksaan intraoral (jaringan lunak mulut: bibir, lidah,
mukosa bukal, dan mukosa palatinal,
c. Kebersihan mulut (OHI-S)
d. Debris, Calculus,
e. Gigi Geligi (Inspeksi, sondasi, termis, perkusi, palpasi,
mobilitas)
f. Kode Status Karies Gigi
g. Kelainan jaringan keras Gigi
h. Kelainan gigi (jumlah, warna, posisi, ukuran, struktur)
4.3. Pemeriksaan Penunjang
4.4. Terapi farmakologis
4.5. Terapi tindakan medis gigi
4.6. KIE
5. Petugas Pelayanan Klinis mendokumentasikan semua hasil anamnesis,
pemeriksaan fisik, hasil pemeriksaan penunjang, diagnosis, terapi baik
farmakologis, nonfarmakologis, tindakan medis dan KIE di dalam
rekam medis
6. Petugas Pelayanan Klinis menyampaikan rangkuman hasil anamnesis,
pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang dan diagnosis kepada
pasien
7. Petugas Pelayanan Klinis memberikan kesempatan kepada pasien

Puskesmas Winong 1
 PENGKAJIAN AWAL KLINIS

No.Dok :

SOP No. Revisi : 00

Tanggal Terbit :
Halaman : 4 dari 4
UPT
MUHADI. SKM, MM
PUSKESMAS
NIP. 19680723 198903 1 007
WINONG 1

untuk bertanya
8. Petugas menyampaikan KIE kepada pasien
7. Alur
Proses
8. Unit Semua Ruang Pelayanan Klinis
Terkait
9. Dokumen
Terkait
10. Catatan
Revisi

Puskesmas Winong 1