FORM SA PUSKESMAS - Edir Ar27.04
FORM SA PUSKESMAS - Edir Ar27.04
STANDAR KRITERIA
1.1 1.1.1 a
f
g
1.1.2 a
1.2 1.2.1 a
c
1.2.2 a
1.2.3 a
1.2.4 a
b
c
1.2.5 1
1.3 1.3.1 a
1.3.2 a
b
c
1.3.3 a
1.3.4 a
1.3.5 a
1.3.6 a
b
1.4 1.4.1 a
1.4.2 a
d
1.4.3 a
1.4.4 a
1.4.5 a
1.4.6 a
b
1.4.7 a
1.4.8 a
1.5 1.5.1 a
1.6 1.6.1 a
b
c
1.6.2 a
1.6.3 a
c
d
1.7 1.7.1 a
g
h
AJEMEN PUSKESMAS
ELEMEN PENILAIAN
Ditetapkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai Puskesmas yang menjadi acuan dalam penyelenggar
perencanaan, pelaksanaan kegiatan hingga evaluasi kinerja Puskesmas. (R)
Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan berdasarkan hasil identifikasi dan analisis sesu
berlaku. (R, D, W)
Rencana Lima Tahunan Puskesmas disusun dengan melibatkan lintas program dan lintas sector,
rencana strategis dnas kesehatan daerah kabupaten/ kota. ( R, D,W)
Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun dengan melibatkan lintas program dan lintas sektor,
tahunan Puskesmas, hasil analisis kebutuhan dan harapan masyarakat, dan hasil analisis data kin
Rencana pelaksanaan kegiatan (RPK) Puskesmas disusun bersama lintas program sesuai denga
ditetapkan oleh dinas kesehatan daerah kabupaten/ kota. (R, D, W)
Rencana pelaksanaan kegiatan bulanan disusun sesuai dengan rencana pelaksanaan kegi
pemantauan dan capaian kinerja bulanan. (R, D, W)
Apabila ada perubahan kebijakan pemerintah dan/ atau pemerintah daerah dilakukan revisi per
yang ditetapkan. (D, W).
Dilakukan sosialisasi tentang hak dan kewajiban pasien serta jenis-jenis pelayanan yang disediak
pengguna layanan dan kepada petugas dengan menggunakan strategi komunikasi yang ditetapkan P
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut kepatuhan petugas dalam implementasi pemenuhan hak dan
sosialisasi jenis-jenis pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas kepada pengguna layanan (D, O, W
Dilakukan upaya untuk memperoleh umpan balik pengguna layanan dan pengukuran kepuasan
aduan/keluhan dari pengguna layanan maupun tindak lanjutnya yang didokumentasikan sesuai
ditetapkan dan dapat diakses oleh publik (R, D, O, W).
Kepala Puskesmas menetapkan penanggung jawab dan koordinator pelayanan Puskesmas sesua
ditetapkan (R).
Ditetapkan kode etik perilaku yang berlaku untuk seluruh pegawai yang bekerja di Puskesma
terhadap pelaksanaannya dan dilakukan tindak lanjutnya (R, D, W).
Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas dalam pendelegasian wewenang manajerial dari
penanggung jawab upaya, dari penanggung jawab upaya kepada koordinator pelayanan, dan d
kepada pelaksana kegiatan (R, D).
Ditetapkan pedoman tata naskah Puskesmas (R).
Dilakukan pengendalian, penataan, dan distribusi dokumen sesuai dengan prosedur yang telah dite
Ditetapkan indikator kinerja pembinaan jaringan pelayanan dan jejaring Puskesmas (R).
Dilakukan identifikasi jaringan pelayanan dan jejaring di wilayah kerja Puskesmas untuk optima
rujukan di bidang upaya kesehatan (D).
Disusun dan dilaksanakan program pembinaan terhadap jaringan pelayanan dan jejaring Puskesm
indikator kinerja pembinaan dengan jadwal dan penanggung jawab yang jelas (R, D, W).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pencapaian indikator kinerja pembinaan jaring
Puskesmas (D).
Dilaksanakan pengumpulan, penyimpanan, analisis data, dan pelaporan serta distribusi informas
peraturan perundang-undangan terkait sistem informasi Puskesmas (R, D, W).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap penyelenggaraan sistem informasi Puskesmas secara
Terdapat informasi pencapaian kinerja Puskesmas melalui sistem informasi Puskesmas (D, O).
Puskesmas mempunyai prosedur pelaporan dan penyelesaian bila terjadi dilema etik dalam pela
UKM (R).
Dilaksanakan pelaporan apabila terjadi dilema etik dalam pelayanan UKP dan pelayanan UKM (D, W
Terdapat bukti bahwa pimpinan dan/atau pegawai Puskesmas mendukung penyelesaian dilema etik
pelayanan UKM dan telah dilaksanakan sesuai regulasi (D, W).
Dilakukan analisis jabatan dan analisis beban kerja sesuai kebutuhan pelayanan dan ketentu
undangan (D, W).
Disusun peta jabatan, uraian jabatan dan kebutuhan tenaga berdasar hasil analisis jabatan dan h
W).
Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan tenaga baik dari jenis, jumlah maupun kompetensi
dan hasil analisis beban kerja (D, W).
Ada penetapan uraian tugas yang berisi tugas pokok dan tugas tambahan untuk setiap pegawai (R).
Ditetapkan indikator dan mekanisme survei kepuasan pegawai terhadap penyelenggaraan KMP, UK
kefarmasian serta kinerja pelayanan Puskesmas (R).
Dilakukan pengumpulan data, analisis dan upaya perbaikan dalam rangka meningkatkan kepuasa
acuan (R, D, W).
Tersedia informasi mengenai peluang untuk meningkatkan kompetensi bagi semua tenaga yang ada
Ada dukungan dari manajemen bagi semua tenaga yang ada di Puskesmas untuk memanfaatkan pe
Jika ada tenaga yang mengikuti peningkatan kompetensi, dilakukan evaluasi penerapan te
kompetensi tersebut di tempat kerja (R, D, W).
Ditetapkan dan tersedia isi dokumen kepegawaian yang lengkap dan mutakhir untuk tiap pegawai
serta terpelihara sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan (R, D, O, W).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut secara periodik terhadap kelengkapan dan pemutakhiran doku
Orientasi pegawai dilaksanakan sesuai kerangka acuan yang disusun (R, D, W).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan orientasi pegawai (D, W).
Ditetapkan petugas yang bertanggung jawab terhadap program K3 dan program K3 Puskesma
terhadap pelaksanaan program K3 (R, D, W).
Dilakukan pemeriksaan kesehatan secara berkala terhadap pegawai untuk menjaga kesehatan pega
yang telah ditetapkan oleh kepala Puskesmas (R, D, W).
Ada program dan pelaksanaan imunisasi bagi pegawai sesuai dengan tingkat risiko dalam pelayanan
Apabila ada pegawai yang terpapar penyakit infeksi, kekerasan, atau cedera akibat kerja, dilak
lanjutnya (D, W).
Terdapat petugas yang bertanggung jawab dalam MFK serta tersedia program MFK yang ditetapkan
identifikasi risiko (R).
Puskesmas menyediakan akses yang mudah dan aman bagi pengguna layanan dengan keterbatasan
Disusun daftar risiko (risk register) yang mencakup seluruh lingkup program MFK (D).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut per triwulan terhadap pelaksanaan program MFK (D).
Dilakukan identifikasi terhadap pengunjung, petugas dan pekerja alih daya (outsourcing) (R, O, W).
Dilakukan inspeksi fasilitas secara berkala yang meliputi bangunan, prasarana dan peralatan (R, D,
Dilakukan pemantauan terhadap pekerjaan konstruksi terkait keamanan dan pencegahan penyebar
Dilakukan inventarisasi B3 dan limbah B3 (D).
Apabila terdapat tumpahan dan/atau paparan/pajanan B3 dan/atau limbah B3, dilakukan pen
analisis, dan tindak lanjutnya (D, O, W).
Dilakukan identifikasi risiko terjadinya bencana internal dan eksternal sesuai dengan letak geografi
terhadap pelayanan (D).
Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan terhadap manajemen kedaruratan dan bencana yang tela
dengan debriefing setiap selesai simulasi. (D, W).
Dilakukan perbaikan terhadap manajemen kedaruratan dan bencana sesuai hasil simulasi dan eval
Dilakukan inspeksi, pengujian dan pemeliharaan terhadap alat deteksi dini, alarm, jalur evakuas
pemadam api (D, O).
Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan terhadap manajemen pengamanan kebakaran (D, W, S).
Ditetapkan kebijakan larangan merokok bagi petugas, pengguna layanan, dan pengunjung di area P
Dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi terhadap alat kesehatan secara periodik (R, D, O, W).
Dilaksanakan manajemen sistem utilitas dan sistem penunjang lainnya (R, D).
Ada rencana pendidikan manajemen fasilitas dan keselamatan bagi petugas (R).
Dilakukan pemenuhan pendidikan manajemen fasilitas dan keselamatan bagi petugas sesuai rencan
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan pelaksanaan pemenuhan pendidikan manajemen
bagi petugas (D, W).
Ditetapkan kebijakan dan prosedur manajemen keuangan dalam pelaksanaan pelayanan Puskesm
keuangan Puskesmas dengan kejelasan tugas, tanggung jawab, dan wewenang (R).
Dilaksanakan pengelolaan keuangan sesuai dengan kebijakan dan prosedur manajemen keuangan y
W).
Ditetapkan indikator kinerja Puskesmas sesuai dengan jenis-jenis pelayanan yang disediakan dan k
dan daerah (R).
Dilakukan pengawasan, pengendalian, dan penilaian terhadap kinerja Puskesmas secara periodik se
prosedur yang ditetapkan, dan hasilnya diumpanbalikkan kepada lintas program dan lintas sektor (R
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil pengawasan, pengendalian, dan penilaian k
ditetapkan dan hasil kaji banding dengan Puskesmas lain (D, W).
Dilakukan analisis terhadap hasil pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja untuk digu
kegiatan masing-masing upaya Puskesmas, dan untuk perencanaan Puskesmas (D, W).
Hasil pengawasan dan pengendalian dalam bentuk perbaikan kinerja disediakan dan diguna
memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan Puskesmas dan revisi rencana pelaksanaan kegiatan bul
Hasil pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja dibuat dalam bentuk laporan penilaian kin
upaya perbaikan kinerja dilaporkan kepada dinas kesehatan daerah kabupaten/kota (D).
Dilakukan lokakarya mini bulanan dan triwulanan secara konsisten dan periodik u
mengoordinasikan, dan mengintegrasikan upaya-upaya Puskesmas (D, W).
Dilakukan pembahasan permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan, serta rekome
lokakarya mini bulanan dan triwulanan (D, W).
Dilakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi lokakarya mini bulanan dan triwulanan dalam ben
kegiatan (D, W).
Kepala Puskesmas membentuk tim audit internal dengan uraian tugas, wewenang, dan tanggung jaw
Disusun rencana program audit internal tahunan yang dilengkapi kerangka acuan dan dilakuk
sesuai dengan rencana yang telah disusun (R, D, W).
Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada kepala Puskesmas, tim mutu, pihak yang
W).
Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan rekomendasi dari hasil audit internal, baik oleh kepa
jawab maupun pelaksana (D, W).
Kepala Puskesmas bersama dengan tim mutu merencanakan pertemuan tinjauan manajemen
manajemen tersebut dilakukan dengan agenda sebagaimana tercantum dalam pokok pikiran (D, W).
Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen ditindaklanjuti dan dievaluasi (D, W).
Dinas kesehatan daerah kabupaten/kota menetapkan kebijakan dan jadwal pembinaan terpadu Pu
D, W).
Ada bukti bahwa dinas kesehatan daerah kabupaten/ kota melaksanakan pembinaan secara ter
ketentuan, kepada Puskesmas secara periodik, termasuk jika terdapat pembinaan teknis sesuai den
Ada bukti bahwa TPCB menyampaikan hasil pembinaan, termasuk jika ada hasil pembinaan teknis
di dinas kesehatan, kepada kepala dinas kesehatan daerah kabupaten/kota dan memberikan umpa
(D, W).
Ada bukti bahwa TPCB melakukan pendampingan penyusunan rencana usulan kegiatan dan ren
Puskesmas, yang mengacu pada rencana lima tahunan Puskesmas (R, D, W).
Ada bukti bahwa TPCB menindaklanjuti hasil pelaksanaan lokakarya mini dan pertemuan tinjau
yang menjadi kewenangannya dalam rangka membantu menyelesaikan masalah kesehatan yang
tingkat Puskesmas (D, W).
Ada bukti TPCB melakukan verifikasi dan memberikan umpan balik hasil pemantauan dan evaluasi
pelayanan di Puskesmas secara berkala (D, W).
Puskesmas menerima dan menindaklanjuti umpan balik hasil pembinaan dan evaluasi kinerja oleh
SKOR FAKTA DAN ANALISIS
10
10
10
10
10
5
5
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
5
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
REKOMENDASI Nilai Bab
96.57%
BAB II. PENYELENGGARAAN UKM YANG BERORIENTASI _x000B_PADA UPAYA PRO
2.1 2.1.1 a
2.1.2 a
b
2.1.3 a
2.2 2.2.1 a
2.2.2 a
b
c
2.3 2.3.1 a
2.4 2.4.1 a
2.5 2.5.1 a
c
d
2.5.2 a
f
2.5.3 a
2.6 2.6.1 a
2.6.2 a
b
2.6.3 a
2.6.4 a
b
2.6.5 a
2.7 2.7.1 a
b
2.8.1 a
e
f
2.8 2.8.2 a
2.8.3 a
d
e
2.8.4 a
e
M YANG BERORIENTASI _x000B_PADA UPAYA PROMOTIF & PREVENTIF
83.51%
BAB III. PENYELENGGARAAN PELAYANAN UKP, FARMASI & LABORATORIUM
a
3.1 3.1.1
3.2 3.2.1
b
c
a
3.3 3.3.1
a
3.4 3.4.1
a
3.5 3.5.1
b
c
3.6 3.6.1
3.7 3.7.1
3.7.2
b
c
3.8 3.8.1
a
3.9 3.9.1
e
a
3.10 3.10.1
g
PELAYANAN UKP, FARMASI & LABORATORIUM
92.86%
BAB IV. PROGRAM PRIORITAS NASIONAL
4.1 4.1.1 a
4.2 4.2.1 a
b
c
4.3 4.3.1 a
d
e
4.4 4.4.1 a
h
4.5 4.5.1 a
g
S NASIONAL
82.35%
BAB V. PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS
STANDAR KRITERIA ELEMEN PENILAIAN SKOR FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI Nilai Bab
Kepala Puskesmas membentuk tim mutu sesuai
5.1 5.1.1 a dengan persyaratan dilengkapi dengan uraian 10 84.82%
tugas, dan menetapkan program peningkatan
mutu (R, W).
Puskesmas bersama tim mutu
b mengimplementasikan dan mengevaluasi 10
program peningkatan mutu (D, W).
Tim Mutu menyusun program peningkatan mutu
c dan melakukan tindak lanjut upaya peningkatan 10
mutu secara berkesinambungan (D, W).
Program peningkatan mutu dikomunikasikan
kepada lintas program dan lintas sektor, serta
dilaporkan secara berkala kepada kepala
d Puskesmas dan dinas kesehatan daerah 10
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang
telah ditetapkan (D, W).
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
NO
Nama Puskesmas
Jenis Puskesmas
Kab./Kota
Provinsi
Tanggal SA
Petugas
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
man ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
BAB
CAPAIAN Puskesmas
:
:
:
:
:
:
matis.
TIDAK
CAPAIAN BAB
TERAKREDITASI
88.02%
TERAKREDITASI TERAKREDITASI TERAKREDITASI
DASAR MADYA UTAMA
≥ 80%
≥ 80%
≥ 80%
≥ 80%
≥ 80%