FORM B

CATATAN MEDIS
DETEKSI DINI KANKER LEHER RAHIM DAN KANKER PAYUDARA

Informasi Pasien (diisi oleh petugas pendaftaran)

Nomor Klien :…………
Nama : ……………………………….. Perkawinan kPasangan …kali
Umur : …….. Tahun Klien …kali
Suku Bangsa :………… Pekerjaan klien : ......................, pekerjaan suami........................
Agama : .................... Pendidikan terakhir : ...............................
Berat Badan : …….. Kg Jumlah anak kandung :…….
Tinggi Badan : …….. Cm
Alamat : ……………………………….. RT/RW :…………….. Desa/Kelurahan ………………...

Faktor Risiko (diisi oleh petugas pendaftaran)

Ya Tidak Ya Tidak
- Menstruasi <12 tahun - Kehamilan pertama >35 tahun
- Usia pertama berhubungan seksual <17 tahun - Pernah menyusui
- Sering keputihan - Pernah melahirkan
- Merokok - Melahirkan >=4 kali
- Terpapar asap rokok >1 jam sehari - Menikah > 1 kali
- Sering konsumsi buah & sayur (5 porsi/hari) - KB hormonal
- Sering konsumsi makanan berlemak * Pil > 5 tahun
- Sering konsumsi makanan berpengawet * Suntik > 5 tahun
- Kurang aktivitas fisik (30 menit/hari) - Riwayat tumor jinak payudara
- Pernah Pap smear - Menopause > 50 tahun
- Sering berganti pasangan - Obesitas (IMT >27 kg/m2)
- Riwayat keluarga kanker
- Terakhir Coitus
- Riwayat Coitus Berdarah
sebutkan jenis kanker …...……..

Pemeriksaan Payudara (diisi oleh petugas medis)

: Beri tanda pada gambar

Keras ●
Kenyal ▒
Bergerak ○
Tidak bergerak

Payudara Kanan
Payudara Kiri

Kulit Normal Abnormal

Kulit Jeruk Penarikan kulit Luka basah

Areola/Papilla Normal Abnormal

Retraksi Luka basah Cairan abnormal
dari puting susu
Benjolan pada Payudara Tidak Ya Ukuran ……x…….cm

Penatalaksanaan
Hasil pemeriksaan payudara
Normal
Anjurkan SADARI setiap bulan
Pemeriksaan Payudara 1 tahun sekali
Pemeriksaan mammografi pada usia >40 tahun

Kemungkinan kelainan payudara jinak

Rujuk untuk pemeriksaan lanjutan
Dicurigai kelainan payudara ganas
Rujuk untuk pemeriksaan lanjutan
Pemeriksaan IVA (diisi oleh petugas medis)
Ada kelainan Ya Tidak Contoh Peta Serviks
Vulva Sebutkan ……………………
Vagina Sebutkan ……………………
Serviks Sebutkan ……………………

Pemeriksaan bimanual
Uterus Sebutkan ……………………
Adnexa Sebutkan ……………………
Pemeriksaan Rectovaginal Sebutkan ……………………
(jika diindikasikan)

Hasil IVA & Penatalaksanaan

Hasil IVA
IVA Negatif
Anjuran kembali setelah 5 tahun untuk Anjuran datang segera
melakukan tes (bila tanpa keluhan) (bila ada keluhan)

IVA Positif
Beri konseling tentang risiko kanker
leher rahim dan piihan pengobatan
Menerima pengobatan yang dianjurkan
Tanggal kunjungan ulang ……………….
Pengobatan yang diberikan
Krioterapi (petunjuk diberikan)
Lainnya (petunjuk diberikan) …………

Diduga IMS
Diobati …………………………… Dirujuk …………………………….

Rujukan
Curiga kanker leher rahim Lesi meluas sampai dinding vagina
Lesi >75% Dirujuk untuk tes atau pengobatan lanjutan
Lesi >2 mm melebihi ujung prob krio

Nama pemeriksa...............

Tanda tangan tanggal ………………

Persetujuan Tindakan Medik

Bersama ini saya mengetahui bahwa saya didiagnosa :…………………………………………..

dan bersedia mendapatkan tindakan pengobatan berupa: ……………………………………

setelah saya mendapatkan penjelasan dan mengerti akan penyakit dan tujuan tindakan
yang akan saya alami.
…………………., ……………….. 20….
Petugas pelaksana Suami/Wali/Saksi Yang memberi persetujuan

(……………………………) (……………………….) (……………………………..)

 Form C
KARTU DETEKSI DINI
KANKER LEHER RAHIM & PAYUDARA

......................Puskesmas/Polindes/Pustu/BPM

:NIK
:No Register
:Nama
:Umur
:Alamat
:Tanggal Pemeriksaan

Hasil penapisan Payudara

Normal
Benjolan
................................ Kelainan Payudara lain

Hasil Penapisan Leher Rahim

Normal
)+( IVA
Curiga Kanker Leher rahim
..............................Kelainan ginekologi Lain

Tindak lanjut
: Kontrol ulang

............................................. :Terapi

..............................................:Dirujuk ke

............................ :Nama petugas

............................. : No.Kontak person petugas
 Form D
FORMULIR REGISTER DETEKSI DINI
KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM
Kabupaten : ………………
Provinsi : ……………..
Bulan : …………..
Hasil Pemeriksaan Payudara Hasil Pemeriksaan Leher Rahim
Dirujuk Dirujuk
No Tgl No. Reg Nama Umur Alamat IVA IVA Keterangan
Normal Kel.
Tumor/ Positif Negatif Lesi Curiga Kel Gin
Curiga Ca Payudara Papsmear
benjolan luas Ca Lain
Lain
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12] [13] [14] [15] [16] [17]

5
6

10

11

12

13

14

15
16

17

18

19

20
21

22

23

24

25

26
27

28

29

30

TOTAL

Ketua Pelaksana
 Form E
FORMULIR REGISTER IVA POSITIF
DETEKSI DINI KANKER LEHER RAHIM
Kabupaten : ……………… Bulan : …………..
Provinsi :……………. Tahun : …………

Pelaksanaan Krio Alasan Kunjungan Ulang

IVA IVA ulang Pra
No No. Reg Nama Alamat Umur pertama Krio IVA Pasca krio IVA Pasca Keterangan
Hari Hari yg
(tgl) Ada 6 bln krio 1 thn
yang berbeda
Keluhan
sama (tgl)
Pos Neg Pos Neg Pos Neg
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12] [13] [14] [15] [16]

3
4

10

11
12

13

14

15
16

17

18
19

20

21

22

23

24

25

26

27
28

29

30

TOTAL

Ketua Pelaksana,