PEMERINTAH KABUPATEN ROKAN HULU

KANTOR KEPALADESA KABUN

KECAMATAN KASUN
Alamat :J/11.Js11d.Sudirma11.Vo. JOO Kabu11

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Nomor ;470 Kes ....... ........

Yangbenanda tangan diba wahini :

Nama :l\10B..\lt\1AD AIDI, S.R

Jabat:m ;Kepala Desa KabW1
Menerangkan den.gan sebenamya bah\V-a ;

Nama Lengkap ;····-··-·-··

········-
···············-··
..······-···-
Jenis Kelamin

········...... ......... ........... ..............

Te.mpat Tgl La.hir :.......................................................
.
Agama .····--···-· ···········-··················-·····
Pekerjaan ......•••...................···- -·..............·-...
Alamat
:RT ......... R\V ........Desa KabW1

Nama tmebut diatas a dalah benartelah meningggal dunia pada

bari........................tanggal ........... di······ ··············--·······dan sebagai ahli

warimya adalah ;

Hub.Dalam
No Narna L'I' Umur
Keluarga
I
2
3
4
5
6
7

Demikian Surat Keterangan Alili Waris ini kami berikan W1tuk dapat
dipergunakan seper!Wtya .
Kabwi,.............................101 3
Ja:PAL.-\ Df.SA KABUN
IOHA.1\.li.\L.\D AIDLSH