FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS SARIPUTRA INDONESIA TOMOHON

NAMA MAHASISWA YANG MENGKAJI: Jofli Kaparang NIM:

UNIT : Rs. Bethesda Tomohon TGL PENGKAJIAN : 08-12-2021

RUANG/KAMAR: Elisabeth WAKTU PENGKAJIAN: 14:00

TGL MASUK RS : 07-12-2021 Auto Anamnese :

Allo Anamnese : 

I. IDENTIFIKASI
A. KLIEN
NAMA INITIAL : Ny. MK
TEMPAT /TGL LAHIR(UMUR) : Manado, 28 Maret 1950
JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI PEREMPUAN
STATUS PERKAWINAN : Kawin
JUMLAH ANAK :3
AGAMA/SUKU : Kristen Protestan
WARGA NEGARA :  INDONESIA ASING
BAHASA YANG DIGUNAKAN :  INDONESIA

PENDIDIKAN : SMA

PEKERJAAN : Petani

ALAMAT RUMAH : Kakaskasen II

B. PENANGGUNG JAWAB

NAMA : Ny. A.K

ALAMAT : Kakaskasen II
HUBUNGAN DENGAN KLIEN : Suami

II. DATA MEDIK

A. DIKIRIM OLEH : UGD  DOKTER PRAKTEK
B. DIAGNOSA MEDIK :
 SAAT MASUK : DM TIPE 2

 SAAT PENGKAJIAN : DM TIPE 2

III. KEADAAN UMUM

A. KEADAAN SAKIT : Sedang
B. ALASAN :baring lemah/gelisah/posisi tubuh sedang berbaring
penggunaan alat medic kateter dan infus
C. KELUHAN UTAMA : nyeri tungkai kaki

1
D. RIWAYAT KELUHAN UTAMA: (PQRST.DI NARASIKAN) : Ny.M datang ke RS dengan keluhan
badannya terasa lemah. Klien merasa lemah di seluruh tubuhnya. keluhan di rasakan sudah
sekitar 3 hari yang lalu dan di sertai dengan tungkai bawah kiri terasa keram terasa seperti
di tusuk-tusuk (skala 6)
E. KELUHAN YANG MENYERTAI: hilang nafsu makan, gelisah dan adanya perasaan takut

F. TANDA-TANDA VITAL”
1. KESADARAN:
 Kualitatif : Delirium somnolens Coma
Apatis Soporocomateus
 Kuantitatif :
Skala Coma Glasgow :
 Respon Motorik :4 Jumlah
 Respon Bicara :4
 Respon membuka mata :5 11

2. TEKANAN DARAH : 100/70 mmhg

MAP : 12.8 mmhg

SUHU : 360C

3. NADI : 50x/menit

4. PERNAPASAN : Frekuensi 14x/menit

G. GENOGRAM :

2
 : laki – laki : garis pernikahan

: perempuan : garis keturunan

: meninggal dunia karena DM Meninggaldunia

: meninggal duniakarena
karenalan
lanjut usia

: tinggal seruma

Ket : Klien berumur 50 tahun . dan keluarga klien memiliki riwayat DM yaitu dari Ibu
klien.

IV. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN (11 GORDON)

A. KAJIAN PERSEPSI KESEHATAN-PEMELIHARAAN KESEHATAN

Riwayat Penyakit Yang Pernah Dialami:
Kapan Catatan
Diabetes militus 1 thn lalu Klien memiliki riwayat penyakit
keturunan dari ayahnya yaitu
penyakit diabetes militus dari 1
tahun yang lalu. Dan klien sering
control ke dokter.

DATA SUBJEKTIF
a. Keadaan sebelum sakit:
-Klien menderita DM dalam 1 tahun terakhir dan selalu control ke dokter
keluarga
-Klien dirujuk oleh dokter keluarga ke RS karena luka klien semakin membesar
b. Keadaan sejak sakit:
- keluarga klien mengatakan apabila sakit, klien biasanya menceritakan pada
istrinya
-Klien mendapat obat analgetik untuk mengurangi nyeri pada kakinya

1. DATA OBJEKTIF
a. Observasi
 Kebersihan rambut : bersih , beruban
 Kulit Kepala : bersih
 Kulit : kering dan kasar
 Higiene rongga mulut : sedikit kotor
 Kebersihan genitalia : bersih
 Kebersihan anus : bersih

B. KAJIAN NUTRISI METABOLIK

3
 1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit :
-klien makan 3 kali sehari dengan jenis makanan sayur, ikan, nasi dan sering juga
makan buah buah-buahan.
-Klien minum air putih 6-7 gelas/ hari , klien biasa juga minum kopi
BB sebelum sakit : 48 kg

b. Keadaan sejak sakit:

-Sejak sakit nafsu makan klien berkurang. Makanan yang di berikan tidak di
habiskan, membran mukosa kering .
-Klien minum air putih 2 gelas/hari. Sejak sakit klien Sudah tidak mengkonsumsi
kopi
BB sejak sakit : 40 kg

2. Data Obyektif
a. Observasi
Klien tampak menyisahkan makanan. Kebutuhan makan dan minum kurang
terpenuhi
b. Pemeriksaan Fisik
 Keadaan Rambut : bersih dan beruban
 kulit : kering dan kasar
 Palpebrae : baik Conyungtiva : tampak pucat
 Sclera : tidak icteric
 Hidung : tidak ada secret
 Rongga mulut : mukosa bibir kering Gusi : tidak berdarah
 Gigi palsu : tidak ada
 Kemampuan mengunyah keras : sudah tidak mampu
 Tonsil : tidak terdapat peradangan
 Pharing : baik
 Kelenjar getah bening leher : tidak terdapat kelenjar getah bening
 Kelenjar parotis : normal Kelenjar tyroid : normal

c. Pemeriksaan Diagnostik
 Laboratorium:
.       Gula darah puasa ; >140 mg/dl
.       Kadar glukosa (GDS) ; >200 mg/dl
HEMATOLOGI
Haemoglobin 9,0 12-16 gr/dl Rendah
Leukosit 6,600 3,8-10,6 rb mm3 Rendah
Hematokrit 25 35-47 % Rendah
Trombosit 385,000 150-440 rb mm3 Rendah

C. KAJIAN POLA ELIMINASI

1. Data Subyektif
a. Keadaan Sebelum sakit :
-klien BAB 1-2x/hari tiap pagi dengan tekstur, lunak , warna coklat
-BAK 6-8x/hari dengan warna kuning dan bau khas

4
 b. Keadaan sejak sakit :
-klien BAB 1x/hari dengan tekstur lunak, warna coklat kehitaman
-BAK 4-5x/hari dengan warna kuning dengan bau khas
2. Data Obyektif
a. Observasi
Klien tidak mengalami gangguan eliminasi
b. Pemeriksaan Fisik
 Peristaltik usus :10x/menit
 Palpasi Suprapubica: kandung kemih Penuh  Kosong
 Nyeri ketuk ginjal : Kiri  Negatif Positif
Kanan  Negatif Positif

D. KAJIAN POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN

1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit :
-klien bekerja sebagai petani, klien mengatakan klien selalu berjalan kaki ke kebun
dan dalam melakukan aktivitasnya sehari-hari klien melakukannya dengan sendiri
b. Keadaan sejak sakit
-Sejak sakit klien merasa lemah dan aktivitasnya terganggu karena luka di tungkai
kaki

2. Data Objektif
a. Observasi
 Aktivitas harian :
2
 Makan
 Mandi 2 0: Mandiri
 Berpakaian
2
1: bantuan dengan alat
 Kerapihan 2
2 : bantuan orang
 Buang air besar
3
3 : bantuan orang dan alat
 Buang air Kecil 3
4 : Bantuan penuh
 Mobilisasi di tempat tidur 4

 Ambulasi : kursi roda/tempat tidur

 Postur tubuh : agak membungkuk
 Anggota gerak yang cacat : tidak ada

b. Pemeriksaan fisik
 Thoraks dan Pernapasan
 Inspeksi : Bentuk thorax: pergerakan dada simetris kiri dan kanan
Stridor : Negatif  Positif
Dyspnoe d”Effort : Negatif Positif


Syanosis  Negatif Positif

 Palpasi : Vokal fremitus
 Perkusi :  Sonor Redup Pekak

5
 Batas paru hepar : normal
Kesimpulan : tidak ada pembengkakan di hepar
 Auskultasi : Suara Nafas : bronchial
Suara Ucapan : tidak normal
Suara Tambahan : tidak ada
 Lengan dan Tungkai
 Atrofi otot :  Negatif Positif
 Rentang gerak : dibantu
 Mati sendi : (-)
 Kaku sendi : (+)
 Uji Kekuatan otot : Kiri 2
2
Kanan 2

E. KAJIAN POLA TIDUR DAN ISTIRAHAT

1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit:
-klien tidak tidur pagi karena beraktivitas, tidur siang 2-3 jam, malam 7-8 jam
b. Keadaan sejak sakit :
-klien tidur pagi ±1 jam, tidur siang ±1 jam, malam ± 2 jam

2. Data Obyektif
a. Observasi :
 Ekspresi wajah mengantuk : Negatif Positif


 Banyak menguap : Negatif  Positif

 Palpebrae Inferior berwarna gelap : Negatif Positif



F. KAJIAN POLA PERSEPSI KOGNITIF

1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit:
-klien mengalami gangguan penglihatan karena sudah usia lanjut
-klien masih mendengar dengan baik perkataan orang
b. Keadaan Sejak sakit :
-klien mengalami gangguan penglihatan
2. Data Obyektif
a. Observasi
Klien tampak menggunakan kacamata . dan jika di lepas mata klien tampak kabur

G. KAJIAN POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI

1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit :
-klien melakukan pekerjaan dengan baik
-klien berinteraksi dengan keluarga dan orang-orang sekitar dengan baik
b. Keadaan Sejak sakit :
-keluarga klien mengatakan klien tidak dapat berinterkasi dengan baik dengan
orang-orang disekitarnya

6
 -keluarga klien merasa gelisah karena luka yang di tungkai kaki klien
-keluarga klien mengatakan cemas dengan kondisi klien

2. Data Obyektif
a. Observasi
 Kontak mata : tidak baik, klien tampak gelisah
 Rentang perhatian : tidak baik
 Suara dan cara berbicara : tidak baik
 Postur Tubuh : agak membungkuk

H. KAJIAN POLA PERAN DAN HUBUNGAN DENGAN SESAMA

1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit :
-klien mengatakan hubungan dengan keluarga dan sesama baik
-klien mudah bergaul dengan siapa saja dan sangat ramah
b. Keadaan sejak sakit :
-isteri dan anak-anak menjaga di RS
-banyak orang yang mengunjungi di RS

I. KAJIAN POLA REPRODUKSI-SEKSUALITAS

1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit :
-klien memiliki 3 orang anak
-klien tidak ada gangguan dengan seksualitas
b. Keadaan sejak sakit :
-isteri klien mengatakan ada gangguan seksualitas karena klien dirawat di RS

J. KAJIAN MEKANISME KOPING DAN TOLERANSI TERHADAP STRES

1. Data Subyektif
a. Keadaan Sebelum sakit :
-klien mengatakan jika ada masalah klien bercerita kepada isterinya
b. Keadaan sejak sakit :
-keluarga klien merasa stress dengan keadaan klien

K.KAJIAN POLA SISTEM NILAI KEPERCAYAAN

1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit :
-klien beragama Kristen dan klien selalu beribadah di Gereja setiap hari minggu dan
aktif di kegiatan kaum bapa dan lansia
b. Keadaan sejak sakit :
-klien tidak pergi ibadah karena sedang di rawat
-keluarga klien sejak klien dirawat sudah tidak aktif dalam kegiatan gereja

2. Data Obyektif
a. Observasi
Klien terlihat jarang membaca al-kitab

Nama dan Tanda Tangan yang Mengkaji

7

KLASIFIKASI DATA
NO DATA SUBYEKTIF
1. -keluarga klien mengatakan klien merasa
nyeri pada tungkai kaki sebelah kiri
2. -keluarga klien mengatakan nafsu makan
klien berkurang.
3. - keluarga klien mengatakan aktivitas
klien diRS dibantu oleh keluarga
4. -keluarga klien mengatakan klien tidak
dapat berinterkasi dengan baik dengan
orang-orang disekitarnya
-keluarga klien mengatakan bahwa klien
merasa gelisah karena luka yang di
tungkai kaki klien yang semakin parah
5. -keluarga klien mengatakan cemas
dengan kondisi klien yang semakin
menurun
- keluarga klien takut akan kematian yang
akan terjadi
6. - keluarga klien mengatakan sangat sedih
dengan kepergian suami/ayah/kakak/adik
dari klien
8
Jofli Kaparang
DATA OBYEKTIF
- terlihat ada luka di tungkai kaki sebelah kiri
klien
- terdapat edema dan warna kemerahan di
bagian kaki kiri
- terdapat jaringan nekrosis warna putih
- Klien tampak menyisahkan makanan
- membran mukosa kering
- klien nampak terbaring lemah
- porsi makan tidak dihabiskan
TTV : - TD :100/70 mmhg
Sb : 36 C
Nadi : 50 x/mnit
R : 14 x/mnit
BB : 40 kg
- aktifitas harian klien :
* bantuan orang, bantuan orang dengan alat
dan bantuan penuh
- ambulasi
- kaku sendi
-keluarga tampak takut dan gelisah
- keluarga klien takut dengan kondisi klien
- keluaarga klien mengatakan klien malu
dengan lingkungan sekitarnya
- keluarga klien tampak terlihat cemas
- keluarga klien tampak tidak terima dengan
kondisi klien sekarang
- keluarga klien sangat terlihat sedih dengan
meninggalnya klien
- keluarga klien tampak berduka
 PATOFLOW /PENYIMPANGAN KDM KASUS

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

NAMA/UMUR : Ny.MK
RUMAH SAKIT : Rs.Bethesda
RUANG/KAMAR : Elisabeth
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN NAMA JELAS
1. Nyeri berhubungan dengan nekrosis kerusakan jaringan
DS : keluarga klien mengatakan klien merasa nyeri pada
tungkai kaki sebelah kiri

DO :
- terlihat ada luka di tungkai kaki sebelah kiri klien
- terdapat edema dan warna kemerahan di bagian kaki kiri
- terdapat jaringan nekrosis warna putih

2. Gangguan pemenuhan nutrisi berhubungan dengan

penurunan metabolisme karbohidrat akibat defisiensi
insulin
DS : -keluarga klien mengatakan nafsu makan klien
berkurang.

DO :
- Klien tampak menyisahkan makanan
- membran mukosa kering
- klien nampak terbaring lemah
- porsi makan tidak dihabiskan
TTV : - TD :100/70 mmhg
Sb : 36 C
Nadi : 50 x/mnit
R : 14 x/mnit
BB : 40 kg

3. Hambatan Mobilitas Fisik berhubungan dengan

kelemahan akibat penurunan produksi energy
DS: keluarga klien mengatakan aktivitas klien diRS dibantu
oleh keluarga
DO:
aktifitas harian klien :
-bantuan orang, bantuan orang dengan alat dan bantuan
penuh
- ambulasi
- kaku sendi

4. Isolasi social b/d perubahan penampilan fisik

DS: -keluarga klien mengatakan klien tidak dapat
berinterkasi dengan baik dengan orang-orang disekitarnya
-keluarga klien mengatakan bahwa klien merasa gelisah
karena luka yang di tungkai kaki klien yang semakin parah
DO : -keluarga tampak takut dan gelisah

9
 - keluarga klien takut dengan kondisi klien
- keluarga klien mengatakan klien malu dengan lingkungan
sekitarnya

Ansietas b/d takut akan kematian

5.
DS : -keluarga klien mengatakan cemas dengan kondisi
klien yang semakin menurun
- keluarga klien takut akan kematian yang akan terjadi
DO : - keluarga klien tampak terlihat cemas
- keluarga klien tampak tidak terima dengan kondisi klien
sekarang

6. Berduka b/d kehilangan orang yang sangat dicintai

DS : - keluarga klien mengatakan sangat sedih dengan
kepergian suami/ayah/kakak/adik dari klien
DO : - keluarga klien sangat terlihat sedih dengan
meninggalnya klien
- keluarga klien tampak berduka

10
 ASUHAN KEPERAWATAN
DI UNIT RAWAT INAP RS: Bethesda Tomohon

NAMA PASIEN : Ny.MK RUANGAN:Elisabeth NO RM : 135182

Tgl/ DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI Tgl/ Implementasi Tgl/ Evaluasi

jam No KEPERAWATAN Jam jam

08/12 1. Nyeri berhubungan Setelah dilakukan -kaji skala nyeri klien 08/12 -Skala nyeri klien 6 08/12 S: keluarga klien mengatakan
/2021 /2021
/2021 14.10
dengan nekrosis asuhan keperawatan klien masih merasa nyeri
14.00 kerusakan jaringan selama 1-2 jam 15.00 O: klien tampak meringis
diharapkan nyeri dapat kesakitan
berkurang A: Masalah belum teratasi
Kriteria Hasil: -Memberikan lingkungan - Menciptakan lingkungan -Nyeri
14.20
-Klien menyatakan yang tenang dan nyaman yang nyaman untuk klien -Menciptakan lingkungan
nyeri berkurang yang nyaman untuk klien
-klien merasa nyaman -Memberikan obat
P: Intervensi keperawatan
-Berikan obat analgetik -Memberikan obat dilanjutkan
14.25
oxycontin per oral -Kaji skala nyeri klien
-Memberikan lingkungan
yang nyaman
-Berikan obat analgetik

11
08/12 2. 08/12 28/
Gangguan Setelah dilakukan -Pantau BB klien /2021 -Memantau BB klien S:Keluarga klien mengatakan
/2021 13.05 11/
pemenuhan nutrisi asuhan keperawatan 201 klien masih belum dapat
13.00 7
b/d penurunan selama 3 x 24 jam menghabiskan porsi
metabolisme diharapkan masalah 09.0 makannya
0
karbohidrat akibat nutrisi dapat diatasi O:Klien tampak masih lemah
10.50
defisiensi insulin Kriteria Hasil: -Kaji masukan cairan pada -Mengkaji masukan cairan dan pucat
-BB meningkat kearah klien pada klien setiap 8 jam A:Masalah belum teratasi
BB normal -BB klien belum kembali
-Peningkatan tingkat normal
11.0
energy -Rujuk ke ahli diet untuk 0 -Merujuk ke ahli diet untuk -Masukan cairan masih
Tanda malnutrisi tidak membantu memilih dan nutrisi yang akan diberikan sedikit
ada merencanakan makanan pada klien P:Intervensi keperawatan
untuk kebutuhan nutrisi dilanjutkan
- Pantau BB
- Kaji masukan cairan

28/
12
 11/
28/11 3 201 28/
Hambatan Setelah dilakukan -Barang-barang diletakkan di -Meletakkan barang” S: Keluarga klien mengatakan
/2017 7 11/
Mobilitas Fisik
asuhan keperawatan meja samping tempat tidur didekat tempat tidur 201 keluarga membantu dalam
berhubungan
10.00 10.0 7
dengan kelemahan selama 3 x 24 jam agar mudah mengambilnya. pasien aktvitas klien
0
akibat penurunan
diharapkan 14.0 O: Klien tampak lemah dan
produksi energi
0
Pasien dapat keluarga membantu klien
beraktivitas dengan 11.0 A: Masalah belum teratasi
0
adekuat -Bantu pasien memenuhi -Membantu keluarga -Klien belum dapat
Kriteria Hasil: kebutuhan sehari-harinya. dalam memenuhi melakukan aktivitas sendiri
-Pasien mengatakan kebutuhan klien P: Intervensi keperawatan
tidak cepat lelah dalam dilanjutkan
beraktivitas
-Pasien berpartisipasi
dalam aktivitas
perawatan

29/
13
 11/
29/11 4 201 29/
Isolasi social b/d Setelah dilakukan -Batasi /hindari penggunaan - Membatasi penggunaan S: Keluarga klien mengatakan
/2017 7 11/
perubahan
asuhan keperawatan masker, dan sarung 09.0 masker jika memungkinkan 201 klien masih merasa malu
penampilan fisik
08.00 0 7
selama 1 x 24 jam tangan,jika memungkinkan dengan lingkungan sekitar
masalah isolasi social 13.0 O: klien tampak gelisah dan
10.0 0
dapat di atasi kurang berbicara
0
Kriteria hasil: - Tentukan persepsi klien - Menentukan persepsi A: masalah belum teratasi
-Klien tidak malu lagi tentang situasi klien tentang situasi - klien masih belum bisa
berinteraksi dengan 10.1 berinteraksi dengan orang
0
lingkungan sekitar lain
- Berikan waktu untuk bicara Memberikan waktu untuk P: Intervensi keperawatan
dengan klien bicara dengan klien selama dilanjutkan
dan diantara aktivitas
perawatan, tetap member
dukungan dan perlakukan
dengan penuh
pengharapan dan
menghormati perasaan
klien
10.4
0
- Dorong adanya hubungan - Mendorong hubungan
yang aktif dengan orang yang aktif dengan orang
terdekat terdekat, dengan

14
 memberikan kesempatan
keluarga berbicara dan
memberi dukungan kepada
klien
01/
12/
01/12 5 201 01/
Setelah dilakukan - Anjurkan keluarga untuk - Menganjurkan keluarga S: keluarga klien mengatakan
/2017 Ansietas b/d takut 7 12/
akan kematian asuhan keperawatan menjawab pertanyaan pasien untuk menjawab 201 masih merasa cemas dan
10:00 10.0 7
selama 1 x 24 jam pertanyaan pasien dengan lebih khawatir dengan
0
diharapkan cemas jujur tentang proses 14:0 keadaan klien
0
dapat diatasi atau menjelang kematian O: keluarga klien terlihat
berkurang sangat khawatir terhadap
10.1
Kriteria Hasil: orang yang dicintai
5
-keluarga Pasien mau - Biarkan pasien dan orang - Berdiskusi dengan A : Masalah sebagian teratasi
mendiskusikan rasa terdekat mengungkapkan keluarga tentang perasaan P: Intervensi keperawatan
takut / cemasnya perasaan yang dirasakan dilanjutkan
-keluarga Pasien
tampak tenang
11.3
-keluarga Pasien
0
menyatakan cemas - jelaskan tentang berduka - Menjelaskan bahwa
berkurang kepada keluarga klien berduka adalah reaksi yang
umum dan bahwa
kematian sedang menanti
dapat menimbulkan

15
 perasaan
ketidakberdayaan,sedih
yang dalam terhadap
berduka
01/
12/
01/12 6 201 01/
-Hindari pemberian informasi -Memberikan waktu untuk S: keluarga mengatakan
/2018 Setelah dilakukan 8 12/
15:00 Berduka b/d asuhan keperawatan yang bertubi-tubi pada keluarga agar lebih sedikit 201 dapat menerima kematian
kehilangan orang selama 1x 1 jam 15:0 8
pasien selama fase awal tenang dengan tidak klien
diharapkan keluarga 0
yang sangat dicintai
proses berduka terlalu banyak bertanya 16:0 O: keluarga klien tampak
klien sudah menerima
0
takdir dengan kriteria sedih a kehilangan
15:3
hasil : 0 A: masalah teratasi
- keluarga klien bisa
-berikan dukungan kepada -menenangkan keluarga P: Intervensi keperawatan
menerima atas
kematian klien keluarga klien klien dan memberikan dihentikan
- dan keluarga lebih penguatan agar keluarga
ikhlas dalam kepergian dapat menerima kematian
klie
klien

16
17
 CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA/UMUR :
RUANG/KAMAR :
Tgl/Jam No EVALUASI/SOAP Tgl/Jam IMPLEMENTASI NAMA
ND JELAS
x
27/11/2017 1 S: keluarga klien mengatakan 27/11/2017 -Skala nyeri klien 6
11.00 klien masih merasa nyeri 09.00

O: klien tampak meringis

kesakitan - Menciptakan lingkungan
09.30
A: Masalah belum teratasi yang nyaman untuk klien
-Nyeri
-Menciptakan lingkungan
yang nyaman untuk klien 10.30 -Memberikan obat
-Memberikan obat oxycontin per oral
P: Intervensi keperawatan
dilanjutkan
-Kaji skala nyeri klien
-Memberikan lingkungan yang
nyaman
-Berikan obat analgetik

28/11/2017 2 27/11/2017 -Memantau BB klien

S:Keluarga klien mengatakan 10.20
09.00
klien masih belum dapat
menghabiskan porsi 10.50 -Mengkaji masukan cairan
makannya
pada klien setiap 8 jam
O:Klien tampak masih lemah
dan pucat
-Merujuk ke ahli diet untuk
A:Masalah belum teratasi 11.00 nutrisi yang akan diberikan
-BB klien belum kembali
pada klien
normal
-Masukan cairan masih sedikit
P:Intervensi keperawatan
dilanjutkan
- Pantau BB
28/11/2017 3 28/11/2017
- Kaji masukan cairan
14.00 -Meletakkan barang”
18
 10.00 didekat tempat tidur pasien
S: Keluarga klien mengatakan
keluarga membantu dalam
aktvitas klien
-Membantu keluarga dalam
O: Klien tampak lemah dan 11.00
memenuhi kebutuhan klien
keluarga membantu klien
A: Masalah belum teratasi
-Klien belum dapat melakukan
aktivitas sendiri
P: Intervensi keperawatan
dilanjutkan
29/11/2017 4
29/11/2017 - Membatasi penggunaan
13.00 09.00
masker jika memungkinkan
S: Keluarga klien mengatakan
klien masih merasa malu 10.00
- Menentukan persepsi klien
dengan lingkungan sekitar
tentang situasi
O: klien tampak gelisah dan
10.10
kurang berbicara
- Memberikan waktu untuk
A: masalah belum teratasi
bicara dengan klien selama
- klien masih belum bisa
dan diantara aktivitas
berinteraksi dengan orang
perawatan, tetap member
lain
dukungan dan perlakukan
P: Intervensi keperawatan
dengan penuh pengharapan
dilanjutkan
dan menghormati perasaan
klien

- Mendorong hubungan
10.40
yang aktif dengan orang
terdekat, dengan
memberikan kesempatan
keluarga berbicara dan
memberi dukungan kepada
01/12/2017 5
16.00 klien
01/12/2017

10.00 - Menganjurkan keluarga

untuk menjawab
19
 S: keluarga klien mengatakan
masih merasa cemas dan
lebih khawatir dengan
keadaan klien
O: keluarga klien terlihat
sangat khawatir terhadap
orang yang dicintai
A : Masalah sebagian teratasi
P: Intervensi keperawatan
dilanjutkan
01/12/2018 6
16:00
S: keluarga mengatakan dapat
menerima kematian klien
O: keluarga klien tampak
sedih a kehilangan
A: masalah teratasi
P: Intervensi keperawatan
dihentikan
pertanyaan pasien dengan
jujur tentang proses
menjelang kematian
10.15
- Berdiskusi dengan keluarga
tentang perasaan yang
dirasakan
11.30
- Menjelaskan bahwa
berduka adalah reaksi yang
umum dan bahwa kematian
sedang menanti dapat
menimbulkan perasaan
ketidakberdayaan,sedih
yang dalam terhadap
01/12/2018 berduka
15:00
-Memberikan waktu untuk
keluarga agar lebih sedikit
tenang dengan tidak terlalu
15:30 banyak bertanya
-menenangkan keluarga
klien dan memberikan
penguatan agar keluarga
dapat menerima kematian
klien
20