PT. CIPTA SRIGATI LESTARI Document no.

CSL/FML/HRD/017/R00
Page 1 of 3

EXIT FORM Effective Date 01 Maret 2016

Classfication Internal

PT / DIVISI / DEPT :
NAMA :
JABATAN AWAL :
JABATAN AKHIR :
MASA KERJA :
TH MASUK :
TH KELUAR :

Berikan pendapat atau penilaian Anda terhadap keseluruhan aspek yang berkaitan dengan pekerjaan Anda selama
Anda menjadi bagian dari perusahaan ini. Beri tanda ( X ) pada kolom yang tersedia untuk menanggapi pernyataan:
1 : Sangat Tidak Setuju 3 : Ragu-ragu 5 : Sangat Setuju
2 : Tidak Setuju 4 : Setuju
atau tuliskan pendapat Anda pada beberapa pertanyaan essay !

SITUASI KERJA 1 2 3 4 5
1 Apakah anda merasa diterima oleh rekan-rekan anda?
2 Apakah anda merasa rekan kerja anda mendukung pekerjaan anda?
3 Apakah anda merasa sulit menyesuaikan diri dengan lingkungan kerja anda?
4 Apakah anda merasa beban pekerjaan anda terlalu banyak?
5 Siapa orang yang berpengaruh menyebabkan anda memutuskan untuk
mengundurkan diri?
Atasan Anda
Bawahan Anda
Teman sejawat
Keluarga/Suami/Istri
Lainnya:
6 Tuliskan alasan utama Anda mengundurkan diri !

KOMPENSASI
7 Anda merasa puas dengan gaji yang anda diterima sekarang
8 Anda puas dengan fasilitas-fasilitas lain yang diberikan perusahaan
9 Anda mendapatkan gaji yang sesuai dengan kemampuan kerja Anda
10 Anda selalu menerima tunjangan-tunjangan lainnya sesuai ketentuan yang
berlaku
11 Anda merasa sulit untuk klaim hak-hak anda sebagai karyawan seperti:
Asuransi Kesehatan
Tunjangan Kelahiran
Tunjangan Kematian
Tunjangan Pernikahan
Pinjaman Karyawan
Lain-lain: ………………………………

12 Apakah Anda menerima kenaikkan gaji secara berkala?

13 Apakah benefit lain yang menurut Anda layak diberikan perusahaan?
 PT. CIPTA SRIGATI LESTARI Document no. CSL/FML/HRD/017/R00
Page 2 of 3

EXIT FORM Effective Date 01 Maret 2016

Classfication Internal

ATASAN 1 2 3 4 5
14 Anda merasa senang dan menghargai atasan Anda
15 Anda mendapatkan tekanan kerja dari atasan Anda
16 Atasan memberikan banyak perhatian pada Anda
17 Perlakuan atasan sangat baik dan manusiawi terhadap Anda
18 Anda dapat mengikuti pola kerja yang diinginkan atasan
19 Atasan Anda sering memberikan teguran pada saat bekerja
20 Atasan selalu memberikan arahan pada setiap pekerjaan yang Anda lakukan
21 Anda mendapat banyak kesempatan belajar dari atasan
22 Atasan tidak membedakan perlakuan kepada bawahan
23 Atasan memberikan target kerja yang jelas pada Anda
24 Atasan memberikan kesempatan komunikasi yang baik pada Anda
25 Tuliskan pendapat Anda mengenai sosok Atasan yang ideal !

26 Apakah atasan Anda sudah memenuhi kriteria ideal tersebut? Jelaskan! Ya Tidak

Apakah Anda memiliki bawahan? Jika "Ya" lanjut ke pertanyaan no.27 Jika "Tidak" lanjut ke no.32 !

BAWAHAN 1 2 3 4 5
27 Anda merasa puas dengan kinerja bawahan Anda
28 Bawahan menjalankan setiap tugas yang Anda berikan dengan baik
29 Bawahan Anda terkadang melakukan beberapa pelanggaran aturan
30 Komunikasi Anda dengan bawahan cenderung sulit
31 Anda harus selalu melakukan kontrol terhadap tugas bawahan

PRESTASI KERJA 1 2 3 4 5
32 Sampai saat ini Anda telah menunjukkan kemampuan terbaik Anda kepada
perusahaan
33 Anda dapat mengerjakan seluruh perintah atau pekerjaan yang diberikan
kepada Anda
34 Anda pernah mendapatkan penghargaan atas hasil kerja
35 Anda pernah menciptakan suatu hal yang berguna bagi perusahaan
36 Sebutkan prestasi kerja yang telah Anda lakukan!

LINGKUNGAN KERJA 1 2 3 4 5
37 Anda merasa nyaman dengan lingkungan kerja Anda
38 Lingkungan kerja saat ini sangat mendukung kegiatan bekerja Anda
39 Lingkungan kerja mengganggu kegiatan bekerja Anda
40 Fasilitas pendukung pekerjaan sudah memadai bagi Anda
41 Lingkungan kerja perusahaan ini sudah cukup profesional
42 Rekan kerja bersikap sangat mendukung baik dalam tugas atau keseharian
43 Team working berlangsung baik di perusahaan ini
44 Anda masih mengharapkan perubahan yang lebih baik pada lingkungan kerja
45 Tuliskan fasilitas kerja yang menurut Anda perlu dilengkapi !
 PT. CIPTA SRIGATI LESTARI Document no. CSL/FML/HRD/017/R00
Page 3 of 3

EXIT FORM Effective Date 01 Maret 2016

Classfication Internal

MANAJEMEN & KEBIJAKAN 1 2 3 4 5

46 Anda sangat memahami setiap kebijakan yang berlaku di perusahaan
47 Anda merasa sistem manajemen perusahaan ini sudah berjalan dengan baik
48 Sistem yang berlangsung pada perusahaan membuat Anda mudah bekerja
49 Ada hal-hal dalam aturan kerja yang membuat Anda bingung
50 Anda merasakan keterbukaan dalam sistem manajemen perusahaan
51 Banyak hal baik yang dapat Anda pelajari selama bekerja di perusahaan ini
52 Tuliskan pendapat Anda tentang sistem manajemen & kebijakan yang sesuai harapan Anda?

53 Apakah sistem manajemen & kebijakan perusahaan ini sudah sesuai harapan? Ya Tidak