PT.

SANDVIK SMC
Kelengkapan Dokumen Perkara PHK Juslan Nurdin
No Nama Bukti Surat Kegunaan / Untuk Pembuktian Keterangan
1 Akta Nomor 10 tanggal 8 September Bahwa Para Pemegang Saham Ada Copy
2008 tentang Pernyataan Keputusan menyetujui Perubahan nama Pemegang (Asli harus
Para Pemegang Saham Di Luar Rapat Saham dan Perubahan Anggaran Dasar diserahkan)
Perseroan.
2 Keputusan Menteri Hukum dan Hak Bahwa Menteri Hukum dan HAM Ada Copy
Asasi Manusia Republik Indonesia menyetuji atas Perubahan Anggaran (Asli harus
Nomor: AHU-95076.AH.01.02.Tahun Dasar PT Sandvik SMC sebagaimana diserahkan)
2008 tentang Persetujuan Akta termuat dalam Akta Nomor 10 tanggal
Perubahan Anggaran Dasar 8 Septembner 2008 tentang
Perseroan Pernyataan Keputusan Para Pemegang
Saham Di Luar Rapat, yang dibuat di
hadapan oleh Putut Mahendra, S.H.,
Notaris di Jakarta Pusat.
3 Akta Nomor 17 tanggal 22 Juni 2022 Bahwa Para Pemegang Saham PT. Ada Copy
tentang Pernyataan Keputusan Sandvik SMC sebagai Perseroan (Asli harus
Sirkuler Pemegang Saham PT Sandvik Terbatas telah melakukan diserahkan)
SMC Pengangkatan Direksi dan pengangkatan Direksi dan Dewan
Dewan Komisaris Baru Komsaris Baru terakhir pada 22 Juni
2022.
4 Surat Kementerian Hukum dan Hak Bahwa Kementerian Hukum dan Hak Belum ada
Asasi Manusia Republik Indonesia Asasi Manusia Republik Indonesia (Asli harus
Direktorat Administrasi Hukum Direktorat Administrasi Hukum Umum diserahkan)
Umum No..., tertanggal .... perihal: telah menerima Pemberitahuan
Penerimaan Pemberitahuan Pernyataan Keputusan Sirkuler
Pernyataan Keputusan Sirkuler Pemegang Saham PT Sandvik SMC
Pemegang Saham PT Sandvik SMC Pengangkatan Direksi dan Dewan
Pengangkatan Direksi dan Dewan Komisaris Baru sebagaimana termuat
Komisaris Baru dalam Akta Nomor 17 tanggal 22 Juni
2022 tentang Pernyataan Keputusan
Sirkuler Pemegang Saham PT Sandvik
SMC Pengangkatan Direksi dan Dewan
Komisaris Baru, yang dibuat oleh Putut
Mahendra, S.H., Notaris di Jakarta
Pusat.

5 KTP Direksi yang menandatangani Identitas Direksi yang mewakili Ada Copy
surat kuasa kepada Pengacara Perusahaan menandatangani surat (Dokumen
kuasa kepada Pengacara Harus dicopy
berwarna)
6 Perjanjian Kerja antara Perusahaan Hubungan kerja Perusahaan dengan Belum ada
dengan Pekerja Pekerja
(mohon segera
dilengkapi
karena

1 dari 6
 berkaitan
dengan
penyusunan
Jawaban dan
Bukti)
7 Employee General Information Detail informasi/data Pekerja di Belum ada
(Informasi Umum Pekerja) Perusahaan (Asli harus
diserahkan)
Identitas Pekerja yang mengalami Belum ada
8 KTP Pekerja (Juslan Nurdin) proses PHK termasuk untuk (fotokopi
menentukan alamat/tempat tinggal diserahkan jika
Pekerja ada)
9 Surat Elektronik tertanggal 03 Juni Permintaan dispensasi dari Pengurus Dokumen tsb
2022 tentang Pemberitahuan Ijin dan Serikat Pekerja Perusahaan kepada harus
Dispensasi Rakernik yang ditujukan Perusahaan untuk kegiatan Rapat Kerja ditandatangani
kepada PT. Sandvik SMC Pimpinan Unit Kerja (RAKERNIK) dan cap
Perusahaan
10 Lampiran email tertanggal 03 Juni PUK SPKEP SPSI PT. Sandvik SMC Ada Copy
2022 berupa Surat Pemberitahun Ijin mengajukan permohonan dispensasi (Asli harus
dan Dispensasi dari PUK SPKEP SPSI untuk mengikuti kegiatan Rakernik PUK diserahkan)
PT. Sandvik SMC, tertanggal 03 Juni SPKEP SPSI PT. Sandvik SMC pada
2022 yang ditujukan kepada PT. tanggal 10 Juni 2022
Sandvik SMC
11 Surat Elektronik tertanggal 08 Juni PUK SPKEP SPSI PT. Sandvik SMC Dokumen tsb
2022 tentang Pemberitahuan Ijin dan mengajukan permohonan dispensasi harus
Dispensasi Rakernik yang ditujukan bagi 18 karyawan, terdiri dari 11 orang ditandatangani
kepada PT. Sandvik SMC Pengurus dan 7 orang Komisaris untuk dan cap
mengikuti kegiatan Rakernik PUK SPKEP Perusahaan
SPSI PT. Sandvik SMC pada 10 Juni 2022
12 Surat Elektronik tertanggal 09 Juni Dari 18 orang karyawan yang terdiri Dokumen tsb
2022 dari perwakilan Manajemen PT. dari 11 orang Pengurus dan 7 orang harus
Sandvik SMC tentang Komisaris PUK SPKEP SPSI PT. Sandvik ditandatangani
Pemberitahuan Ijin dan Dispensasi SMC yang dimohonkan dispensasinya dan cap
yang ditujukan kepada PUK SPKEP untuk mengikuti kegiatan Rakernik pada Perusahaan
SPSI PT. Sandvik SMC 10 Juni 2022, Perusahaan hanya
menyetujui pemberian dispensasi
kepada 8 orang karyawan yang terdiri
dari 5 orang Pengurus dan 3 orang
Komisaris
13 Absensi/Daftar Hadir Juslan Nurdin Pekerja mangkir/tidak masuk selama 5 Dokumen tsb
dimulai 1 minggu sebelum mangkir hari kerja atau lebih berturut-turut harus
sampai dengan hari terakhir magkir ditandatangani
(sehari sebelum tanggal verifikasi jika dan cap
Pekerja hadir pada saat verifikasi) Perusahaan
14 Laporan Dugaan Pelanggaran Pekerja dilaporkan melakukan Asli
terhadap Sdr. Juslan Nurdin pelanggaran kerja mangkir/tidak masuk (Dokumen
kerja selama 5 hari atau lebih berturut- sudah Ada)
turut

2 dari 6
15 Surat Panggilan Pertama kepada Sdr. Perusahaan telah melakukan Ada Copy
Juslan Nurdin pemanggilan kembali kerja pertama (Asli harus
kepada Pekerja diserahkan)

Note:
Surat Panggilan
Pertama
kepada Sdr.
Dickson E
Muabuay
belum dicap
Perusahaan.
16 Tanda Terima Surat Panggilan Perusahaan telah mengirimkan surat Belum ada
Pertama kepada Sdr Juslan Nurdin panggilan pertama kepada Sdr Juslan
Nurdin Note:
Penting untuk
membuktikan
surat panggilan
kembali
bekerja telah
diterima oleh
Sdr. Juslan
Nurdin
17 Surat Panggilan Kedua kepada Perusahaan telah melakukan Ada Copy
Pekerja pemanggilan kembali kerja pertama (Asli harus
kepada Pekerja diserahkan)

Note:
Belum dicap
stempel
Perusahaan
18 Tanda Terima Surat Panggilan Kedua Perusahaan telah mengirimkan surat Belum ada
panggilan kedua kepada Sdr. Juslan (Asli harus
Nurdin diserahkan)

Note:
Penting untuk
membuktikan
surat panggilan
kembali
bekerja telah
diterima oleh
Sdr. Juslan
Nurdin
19 Laporan Verifikasi Penyelia dibantu IRO telah melakukan Asli
verifikasi terhadap Laporan Dugaan (Dokumen
Pelanggaran yang dilakukan Pekerja sudah Ada)
20 Daftar Hadir Verifikasi Verifikator dan Pekerja menghadiri Belum ada

3 dari 6
 verifikasi (Asli harus
diserahkan)

Note:
Dibutuhkan
untuk
membuktikan
Pekerja hadir
pada saat
proses
verifikasi oleh
Penyelia
21 Formulir Pengajuan Departemen tempat Pekerja bekerja Asli
Pembebastugasan Sementara mengajukan permohonan ke (Dokumen
Departemen HR/IR untuk dilakukan sudah Ada)
pembebastugasan sementara kepada
Pekerja
22 Surat Pembebastugasan Sementara Perusahaan melakukan Asli
kepada Pekerja pembebastugasan sementara kepada (Dokumen
Pekerja sudah Ada)
23 Daftar Hadir Penyampaian Pekerja hadir pada saat pemberitahuan Belum ada
Pembebastugasan Sementara surat pembebastugasan sementara (Asli harus
kepada Pekerja diserahkan)
24 Minutes Of Meeting Pembentukan Perusahaan melakukan pertemuan Belum ada
Tim Investigasi Gabungan untuk pembentukan Tim Investigasi (Asli harus
Gabungan yang bertugas melakukan diserahkan)
investigasi atas pelanggaran kerja yang
dilakukan Tergugat Note:
Diperlukan
untuk
menentukan
siapa saksi dari
unsur tim
investigasi
yang akan
diajukan
sebagai saksi di
persidangan
25 Daftar Hadir Pembentukan Tim Perwakilan dari lintas departemen hadir Belum ada
Investigasi Gabungan dalam pertemuan pembentukan Tim (Asli harus
Investigasi Gabungan diserahkan)
26 Surat Panggilan Wawancara yang Para saksi yang mengetahui peristiwa Belum ada
dikirim oleh Tim Investigasi pelanggaran kerja yang dilakukan (Asli harus
Gabungan kepada para saksi yang Pekerja dipanggil untuk memberikan diserahkan)
mengetahui peristiwa pelanggaran keterangan sebagai saksi kepada Tim
kerja yang dilakukan Pekerja Investigasi Gabungan
27 Berita Acara Wawancara para saksi Para saksi yang mengetahui peristiwa Belum ada
pelanggaran kerja yang dilakukan (dokumen asli

4 dari 6
 Pekerja telah memberikan keterangan mohon
sebagai saksi kepada Tim Investigasi diserahkan)
Gabungan
28 Daftar Hadir Wawancara para Saksi Para saksi mengahadiri proses Belum ada
investigasi dan memberikan keterangan (Asli harus
sebagai saksi kepada Tim Investigasi diserahkan)
Gabungan
29 Surat Panggilan Wawancara yang Pekerja dipanggil oleh Tim Investigasi Belum ada
dikirim oleh Tim Investigasi Gabungan untuk memberikan (Asli harus
Gabungan kepada keterangan sebagai Terlapor diserahkan)
Sdr. Juslan Nurdin (Terlapor)
30 Berita Acara Wawancara Pekerja Pekerja telah memberikan keterangan Asli
(Terlapor) sebagai Terlapor kepada Tim Investigasi (Dokumen
Gabungan sudah Ada)
31 Daftar Hadir Wawancara Pekerja Pekerja menghadiri proses investigasi Asli
(Terlapor) dan memberikan keterangan kepada (Dokumen
Tim Investigasi Gabungan sudah Ada)
32 Laporan Hasil Investigasi Tim Investigasi Gabungan telah Belum ada
melakukan proses investigasi dan (Asli harus
membuat kesimpulan/laporan serta diserahkan)
rekomendasi hasil investigasi
33 Surat undangan Pemberitahuan hasil Perusahaan telah mengundang Sdr. Asli
investigasi Juslan Nurdin untuk memberitahukan (Dokumen
hasil investigasi sudah Ada)
34 Pemberitahuan Tindakan Pekerja menghadiri pemberitahuan Asli
Disiplin/PHK tindakan disiplin/PHK (Dokumen
sudah Ada)
35 Surat Skorsing Perusahaan melakukan skorsing kepada Belum ada
Pekerja untuk proses PHK (Asli harus
diserahkan)

36 Surat Undangan Perundingan Bipartit Perusahaan telah melakukan upaya Asli

I penyelesaian perselisihan PHK dengan (Dokumen
Pekerja melalui Perundingan Bipartit sudah Ada)
37 Risalah Perundingan Penyelesaian Perusahaan dan Pekerja telah Asli
Perselisihan Hubungan Industrial melakukan Perundingan Bipartit (Dokumen
Secara Bipartit I sudah Ada)
38 Daftar Hadir Perundingan Bipartit I Perwakilan Perusahaan dan Pekerja Asli
menghadiri perundingan Bipartit (Dokumen
sudah Ada)
39 Surat Undangan Bipartit II Perusahaan telah melakukan upaya Belum ada
penyelesaian perselisihan PHK dengan (Asli harus
Pekerja melalui Perundingan Bipartit II diserahkan)
40 Risalah Perundingan Penyelesaian Perusahaan dan Pekerja telah Asli
Perselisihan Hubungan Industrial melakukan Perundingan Bipartit (dokumen
Secara Bipartit II sudah ada)

41 Daftar Hadir Perundingan Bipartit II Perwakilan Perusahaan dan Pekerja Belum ada

5 dari 6
 menghadiri perundingan Bipartit II (Asli harus
diserahkan)
42 Surat Pencatatan Perselisihan Perusahaan mencatatkan perselisihan Belum ada
Hubungan Industrial terhadap PHK dengan Pekerja ke Disnakertrans (Asli harus
Pekerja ke Disnakertrans Mimika Mimika unrtuk dilakukan perundingan diserahkan)
tripartit (mediasi)
43 Memori Penjelasan Alasan dan Dasar Alasan-alasan Perusahaan melakukan Belum ada
Permohonan Mediasi Kasus PHK terhadap Pekerja (Asli harus
Hubungan Industrial Pekerja sebagai diserahkan)
lampiran surat pencatatan
perselisihan PHK kepada
Disnakertrans Mimika
44 Surat Panggilan Mediasi Perusahaan dan Pekerja dipanggil oleh Belum ada
Mediator untuk mengikuti proses (Asli harus
mediasi diserahkan)
45 Daftar Hadir Mediasi Perusahaan dan Pekerja menghadiri Belum ada
proses mediasi yang dilakukan oleh (Asli harus
Mediator diserahkan)
46 Risalah Penyelesian Perselisihan Mediator Telah melakukan mediasi Asli
Hubungan Industrial (Risalah kepada Perusahaan dan Pekerja, namun (Dokumen
Mediasi) gagal karena tidak tercapai kata sepakat sudah Ada)
47 Surat Anjuran Mediator Mediator Telah melakukan mediasi Asli
kepada Perusahaan dan Pekerja, namun (Dokumen
gagal karena tidak tercapai kata sudah Ada)
sepakat, sehingga Mediator
mengeluarkan anjuran yang intinya
Pekerja dapat dilakukan PHK
48 Surat Jawaban Perusahaan atas Perusahaan menerima anjuran Asli
Anjuran Mediator Mediator untuk melakukan PHK (Dokumen
terhadap Pekerja sudah Ada)

49 Diciplinary History (catatan Pekerja sudah pernah melakukan Belum ada

pelanggaran) Pekerja pelanggaran lain sebelum pelanggaran (Asli harus
mangkir tanggal 4 Juni 2022 diserahkan)
50 Slip gaji 3 bulan terakhir Perusahaan masih membayar upah Belum ada
kepada Pekerja (Asli harus
diserahkan)
51 Perhitungan Pembayaran Akhir Pekerja akan menerima pembayaran Belum ada
(Pesangon) dari Perusahaan kepada akhir (pesangon) akibat PHK (Asli harus
Pekerja diserahkan)

Keterangan Warna:
Abu-Abu = Dokumen copy, mohon aslinya dilengkapi.
Merah = Dokumen belum ada, mohon aslinya dilengkapi.
Biru = Dokumen asli sudah ada.

6 dari 6