PT.

SANDVIK SMC
Kelengkapan Dokumen Perkara PHK Dickson E. Muabuay
No Nama Bukti Surat Kegunaan / Untuk Pembuktian Keterangan
1 Akta Nomor 10 tanggal 8 September Bahwa Para Pemegang Saham Ada Copy
2008 tentang Pernyataan Keputusan menyetujui Perubahan nama (Asli harus
Para Pemegang Saham Di Luar Rapat Pemegang Saham dan Perubahan diserahkan)
Anggaran Dasar Perseroan.
2 Keputusan Menteri Hukum dan Hak Bahwa Menteri Hukum dan HAM Ada Copy
Asasi Manusia Republik Indonesia menyetuji atas Perubahan Anggaran (Asli harus
Nomor: AHU-95076.AH.01.02.Tahun Dasar PT Sandvik SMC sebagaimana diserahkan)
2008 tentang Persetujuan Akta termuat dalam Akta Nomor 10 tanggal
Perubahan Anggaran Dasar 8 Septembner 2008 tentang
Perseroan Pernyataan Keputusan Para Pemegang
Saham Di Luar Rapat, yang dibuat di
hadapan oleh Putut Mahendra, S.H.,
Notaris di Jakarta Pusat.
3 Akta Nomor 17 tanggal 22 Juni 2022 Bahwa Para Pemegang Saham PT. Ada Copy
tentang Pernyataan Keputusan Sandvik SMC sebagai Perseroan (Asli harus
Sirkuler Pemegang Saham PT Sandvik Terbatas telah melakukan diserahkan)
SMC Pengangkatan Direksi dan pengangkatan Direksi dan Dewan
Dewan Komisaris Baru Komsaris Baru terakhir pada 22 Juni
2022.
4 Surat Kementerian Hukum dan Hak Bahwa Kementerian Hukum dan Hak Belum ada
Asasi Manusia Republik Indonesia Asasi Manusia Republik Indonesia (Asli harus
Direktorat Administrasi Hukum Direktorat Administrasi Hukum Umum diserahkan)
Umum No..., tertanggal .... perihal: telah menerima Pemberitahuan
Penerimaan Pemberitahuan Pernyataan Keputusan Sirkuler
Pernyataan Keputusan Sirkuler Pemegang Saham PT Sandvik SMC
Pemegang Saham PT Sandvik SMC Pengangkatan Direksi dan Dewan
Pengangkatan Direksi dan Dewan Komisaris Baru sebagaimana termuat
Komisaris Baru dalam Akta Nomor 17 tanggal 22 Juni
2022 tentang Pernyataan Keputusan
Sirkuler Pemegang Saham PT Sandvik
SMC Pengangkatan Direksi dan Dewan
Komisaris Baru, yang dibuat oleh Putut
Mahendra, S.H., Notaris di Jakarta
Pusat.

5 KTP/Pasport Direksi yang Identitas Direksi yang mewakili Ada Copy

menandatangani surat kuasa kepada Perusahaan menandatangani surat (Dokumen
Pengacara kuasa kepada Pengacara Harus dicopy
berwarna)

6 Perjanjian Kerja antara Perusahaan Hubungan kerja Perusahaan dengan Belum ada
dengan Pekerja Pekerja
(mohon segera
dilengkapi

1 dari 6
 karena
berkaitan
dengan
penyusunan
Jawaban dan
Bukti)

7 Employee General Information Detail informasi/data Pekerja di

Belum Ada
(Informasi Umum Pekerja) Perusahaan (Asli harus
diserahkan)
Identitas Pekerja yang mengalami Belum ada
8 KTP Pekerja (Dickson E Muabuay) proses PHK termasuk untuk (fotokopi
menentukan alamat/tempat tinggal diserahkan jika
Pekerja ada)

9 Surat Elektronik tertanggal 03 Juni
2022 tentang Pemberitahuan Ijin dan
Dispensasi Rakernik yang ditujukan
kepada PT. Sandvik SMC
10 Lampiran email tertanggal 03 Juni
2022 berupa Surat Pemberitahun Ijin
dan Dispensasi dari PUK SPKEP SPSI
PT. Sandvik SMC, tertanggal 03 Juni
2022 yang ditujukan kepada PT.
Sandvik SMC
11 Surat Elektronik tertanggal 08 Juni
2022 tentang Pemberitahuan Ijin dan
Dispensasi Rakernik yang ditujukan
kepada PT. Sandvik SMC
12 Surat Elektronik tertanggal 09 Juni
2022 dari perwakilan Manajemen PT.
Sandvik SMC tentang
Pemberitahuan Ijin dan Dispensasi
yang ditujukan kepada PUK SPKEP
SPSI PT. Sandvik SMC
13 Absensi/Daftar Hadir Dickson E
Muabuay dimulai 1 minggu sebelum
mangkir sampai dengan hari terakhir
magkir (sehari sebelum tanggal
verifikasi jika Pekerja hadir pada saat
Permintaan dispensasi dari Pengurus Dokumen tsb
Serikat Pekerja Perusahaan kepada harus
Perusahaan untuk kegiatan Rapat Kerja
ditandatangani
Pimpinan Unit Kerja (RAKERNIK) dan cap
Perusahaan
PUK SPKEP SPSI PT. Sandvik SMC Ada Copy
mengajukan permohonan dispensasi (Asli harus
untuk mengikuti kegiatan Rakernik diserahkan)
PUK SPKEP SPSI PT. Sandvik SMC pada
tanggal 10 Juni 2022
PUK SPKEP SPSI PT. Sandvik SMC Dokumen tsb
mengajukan permohonan dispensasi harus
bagi 18 karyawan, terdiri dari 11 orang ditandatangani
Pengurus dan 7 orang Komisaris untuk dan cap
mengikuti kegiatan Rakernik PUK Perusahaan
SPKEP SPSI PT. Sandvik SMC pada 10
Juni 2022
Dari 18 orang karyawan yang terdiri Dokumen tsb
dari 11 orang Pengurus dan 7 orang harus
Komisaris PUK SPKEP SPSI PT. Sandvik ditandatangani
SMC yang dimohonkan dispensasinya dan cap
untuk mengikuti kegiatan Rakernik Perusahaan
pada 10 Juni 2022, Perusahaan hanya
menyetujui pemberian dispensasi
kepada 8 orang karyawan yang terdiri
dari 5 orang Pengurus dan 3 orang
Komisaris
Pekerja mangkir/tidak masuk selama 5 Dokumen tsb
hari kerja atau lebih berturut-turut harus
ditandatangani
dan cap
Perusahaan

2 dari 6
 verifikasi)
14 Laporan Dugaan Pelanggaran Pekerja dilaporkan melakukan Ada copy
terhadap Sdr. Dickson E Muabuay pelanggaran kerja mangkir/tidak (Asli harus
masuk kerja selama 5 hari atau lebih diserahkan)
berturut-turut
15 Surat Panggilan Pertama kepada Sdr. Perusahaan telah melakukan Ada Copy
Dickson E. Muabuay pemanggilan kembali kerja pertama (Asli harus
kepada Pekerja diserahkan)

Note:
Surat Panggilan
Pertama
kepada Sdr.
Dickson E
Muabuay
belum dicap
Perusahaan.
16 Tanda Terima Surat Panggilan Perusahaan telah mengirimkan surat Belum ada
Pertama kepada Sdr. Dickson E. panggilan pertama kepada Sdr. (Asli harus
Muabuay Dickson E. Muabuay diserahkan)
Note:
Penting untuk
membuktikan
surat panggilan
kembali
bekerja telah
dikirim oleh
Perusahaan
kepada oleh
Sdr. Dickson E.
Muabuay
17 Surat Panggilan Kedua kepada Perusahaan telah melakukan Ada Copy
Pekerja pemanggilan kembali kerja pertama (Asli harus
kepada Pekerja diserahkan)

Note:
Belum dicap
stempel
Perusahaan
18 Tanda Terima Surat Panggilan Kedua Perusahaan telah mengirimkan surat Belum ada
panggilan kedua kepada Sdr. Dickson (Asli harus
E. Muabuay diserahkan)

Note:
Penting untuk
membuktikan
surat panggilan
kembali

3 dari 6
 bekerja telah
diterima oleh
Sdr. Dickson E.
Muabuay
19 Laporan Verifikasi Penyelia dibantu IRO telah melakukan Asli
verifikasi terhadap Laporan Dugaan (dokumen
Pelanggaran yang dilakukan Pekerja sudah ada)
20 Daftar Hadir Verifikasi Verifikator dan Pekerja menghadiri Belum ada
verifikasi (Asli harus
diserahkan)

Note:
Dibutuhkan
untuk
membuktikan
Pekerja hadir
pada saat
proses
verifikasi oleh
Penyelia
21 Formulir Pengajuan Departemen tempat Pekerja bekerja Asli
Pembebastugasan Sementara mengajukan permohonan ke (dokumen
Departemen HR/IR untuk dilakukan sudah ada)
pembebastugasan sementara kepada
Pekerja
22 Surat Pembebastugasan Sementara Perusahaan melakukan Asli
kepada Pekerja pembebastugasan sementara kepada (dokumen
Pekerja sudah ada)
24 Minutes Of Meeting Pembentukan Perusahaan melakukan pertemuan Belum ada
Tim Investigasi Gabungan untuk pembentukan Tim Investigasi (Asli harus
Gabungan yang bertugas melakukan diserahkan)
investigasi atas pelanggaran kerja yang
dilakukan Tergugat Note:
Diperlukan
untuk
menentukan
siapa saksi dari
unsur tim
investigasi yang
akan diajukan
sebagai saksi di
persidangan
25 Daftar Hadir Pembentukan Tim Perwakilan dari lintas departemen Belum ada
Investigasi Gabungan hadir dalam pertemuan pembentukan (Asli harus
Tim Investigasi Gabungan diserahkan)
26 Surat Panggilan Wawancara yang Para saksi yang mengetahui peristiwa Belum ada
dikirim oleh Tim Investigasi pelanggaran kerja yang dilakukan (Asli harus
Gabungan kepada para saksi yang Pekerja dipanggil untuk memberikan diserahkan)

4 dari 6
 mengetahui peristiwa pelanggaran keterangan sebagai saksi kepada Tim
kerja yang dilakukan Pekerja Investigasi Gabungan
27 Berita Acara Wawancara para saksi Para saksi yang mengetahui peristiwa Belum ada
pelanggaran kerja yang dilakukan (Asli harus
Pekerja telah memberikan keterangan diserahkan)
sebagai saksi kepada Tim Investigasi
Gabungan
28 Daftar Hadir Wawancara para Saksi Para saksi mengahadiri proses Belum ada
investigasi dan memberikan (Asli harus
keterangan sebagai saksi kepada Tim diserahkan)
Investigasi Gabungan
29 Surat Panggilan Wawancara yang Pekerja dipanggil oleh Tim Investigasi Belum ada
dikirim oleh Tim Investigasi Gabungan untuk memberikan (Asli harus
Gabungan kepada keterangan sebagai Terlapor diserahkan)
Sdr. Dickson E. Muabuay (Terlapor)
30 Berita Acara Wawancara Pekerja Pekerja telah memberikan keterangan Ada Copy
(Terlapor) sebagai Terlapor kepada Tim (Asli harus
Investigasi Gabungan diserahkan)
31 Daftar Hadir Wawancara Pekerja Pekerja menghadiri proses investigasi Ada Copy
(Terlapor) dan memberikan keterangan kepada (Asli harus
Tim Investigasi Gabungan diserahkan)
32 Laporan Hasil Investigasi Tim Investigasi Gabungan telah Belum ada
melakukan proses investigasi dan (Asli harus
membuat kesimpulan/laporan serta diserahkan)
rekomendasi hasil investigasi
33 Surat undangan pemberitahuan hasil Perusahaan telah mengundang Sdr. Asli
investigasi Dickson E. Muabuay untuk (dokumen
memberitahukan hasil investigasi sudah ada)
35 Surat Skorsing Perusahaan melakukan skorsing Belum ada
kepada Pekerja untuk proses PHK (Asli harus
diserahkan)
36 Surat Undangan Perundingan Perusahaan telah melakukan upaya Asli
Bipartit I penyelesaian perselisihan PHK dengan (dokumen
Pekerja melalui Perundingan Bipartit sudah ada)
37 Risalah Perundingan Penyelesaian Perusahaan dan Pekerja telah Asli
Perselisihan Hubungan Industrial melakukan Perundingan Bipartit (dokumen
Secara Bipartit I sudah ada)
38 Daftar Hadir Perundingan Bipartit I Perwakilan Perusahaan dan Pekerja Asli
menghadiri perundingan Bipartit (dokumen
sudah ada)
39 Surat Undangan Bipartit II Perusahaan telah melakukan upaya Belum ada
penyelesaian perselisihan PHK dengan (Asli harus
Pekerja melalui Perundingan Bipartit II diserahkan)
40 Risalah Perundingan Penyelesaian Perusahaan dan Pekerja telah Asli
Perselisihan Hubungan Industrial melakukan Perundingan Bipartit (dokumen
Secara Bipartit II sudah ada)
41 Daftar Hadir Perundingan Bipartit II Perwakilan Perusahaan dan Pekerja Ada Copy
menghadiri perundingan Bipartit II (Asli harus

5 dari 6
 diserahkan)
42 Surat Pencatatan Perselisihan Perusahaan mencatatkan perselisihan Belum ada
Hubungan Industrial terhadap PHK dengan Pekerja ke Disnakertrans (Asli harus
Pekerja ke Disnakertrans Mimika Mimika unrtuk dilakukan perundingan diserahkan)
tripartit (mediasi)
43 Memori Penjelasan Alasan dan Dasar Alasan-alasan Perusahaan melakukan Belum ada
Permohonan Mediasi Kasus PHK terhadap Pekerja (Asli harus
Hubungan Industrial Pekerja sebagai diserahkan)
lampiran surat pencatatan
perselisihan PHK kepada
Disnakertrans Mimika
44 Surat Panggilan Mediasi Perusahaan dan Pekerja dipanggil oleh Belum ada
Mediator untuk mengikuti proses (Asli harus
mediasi diserahkan)
45 Daftar Hadir Mediasi Perusahaan dan Pekerja menghadiri Belum ada
proses mediasi yang dilakukan oleh (Asli harus
Mediator diserahkan)
46 Risalah Penyelesian Perselisihan Mediator Telah melakukan mediasi Belum ada
Hubungan Industrial (Risalah kepada Perusahaan dan Pekerja, (Asli harus
Mediasi) namun gagal karena tidak tercapai diserahkan)
kata sepakat
47 Surat Anjuran Mediator Mediator Telah melakukan mediasi Asli
kepada Perusahaan dan Pekerja, (dokumen
namun gagal karena tidak tercapai susah ada)
kata sepakat, sehingga Mediator
mengeluarkan anjuran yang intinya
Pekerja dapat dilakukan PHK
48 Surat Jawaban Perusahaan atas Perusahaan menerima anjuran Asli
Anjuran Mediator Mediator untuk melakukan PHK (dokumen
terhadap Pekerja susah ada)
49 Diciplinary History (catatan Pekerja sudah pernah melakukan Belum ada
pelanggaran) Pekerja pelanggaran lain sebelum pelanggaran (Asli harus
mangkir tanggal 4 Juni 2022 diserahkan)
50 Slip gaji 3 bulan terakhir Perusahaan masih membayar upah Belum ada
kepada Pekerja (Asli harus
diserahkan)
51 Perhitungan Pembayaran Akhir Pekerja akan menerima pembayaran Belum ada
(Pesangon) dari Perusahaan kepada akhir (pesangon) akibat PHK (Asli harus
Pekerja diserahkan)
Keterangan:
Abu-Abu = Dokumen dalam bentuk copy, sehingga aslinya harus diserahkan.
Merah = Dokumen sama sekali belum ada, sehingga harus dilengkapi.
Biru = Dokumen asli sudah ada.

6 dari 6